התפתחות תאום correspondence points שבונות את המיזוג במרחב, הינו תהליך שמלווה את המיזוג המוטורי ואת המיזוג התפיסתי, וכנראה מסיים את ההתפתחות בגיל 4.
יש כאלו החולקים הזה- ייתכנו שינויים נוספים לחיוב או לשלילה בתאום (שיפור התאום, או שינוים שיפריעו לתאום הזה). אלו שחושבים שזה עדיין ממשיך להתפתח אומרים שזה קורה עד גיל 7 ואפילו 8.

נחלק את תפקודי ומערכות הראיה לתקופות התפתחות:
רזולוציה של תדירויות מרחביות
משמע חדות ראיה, אבחנה רזולוציונית. הנ"ל מתפתח בגיל צעיר מאוד, מפותח עד גיל חצי שנה (בגיל חצי שנה כשעושים VER או VEP התינוק רואה 6/6, אבל לא יוכל לקרוא אותיות של 6/6) ולכל היותר עד גיל שנתיים. אחרי גיל שנתיים הרזולוציה מתפתחת בליווי של הבנה מרחבית.
בגיל 3 או 4 גם אם הילד מכיר מספרים או אותיות, לא נצפה לתגובה סובייקטיבית של זיהוי עד גיל 5 שאז נרצה שיגיע ל6/6 בבדיקה השגרתית שלנו.
למה הזיהוי מתרחש עד גיל 5 אם יודעים שכבר בגיל חצי שנה היכולת הזו קיימת?
זה מלווה בתהליך תפיסתי מרחבי שעדיין מתפתח, המערכת הנוירולוגית התפיסתית קיימת, אבל הביטוי המעשי והתפיסתי שאנחנו דורשים בבדיקות שלנו לא בא לידי ביטוי עד גיל 5

ראיה דו עינית
מתפתחת עד גיל 4 -6
שמדברים על ראיה דו עינית, מתייחסים ל:
• תנועות עיניים
• binocular summation= סיכום דו עיני. כששתי העיניים פועלות יחד מקבלים יתרון בהרבה תפקודים, לעומת עין אחת בלבד (לסיכום דו עיני יש נוירונים מיוחדים שעובדים רק ששתי העיניים מופעלות).
• עין דומיננטית שממשיכה להתפתח עד גיל בין 4-5
• correspondence תאום

תפקוד דו עיני
לא מדובר על ראיה דו עינית, אלא על תפקוד דו עיני, ומתייחסים ל:
• AC/A יחס בין אקומודציה להתכנסות, והיחס שלהם בהקשר ליכולת התכנסות והתבדרות באופן כללי.
אין גבול להתפתחות הזו, תמיד ניתן לשפר זאת, לכן לא נרתעים מלשלוח אדם בן 35 עם convergence insufficiency ל VT. לדעתו של ד"ר שריידר ה AC/A משתנה לאורך כל החיים.
• סטריואופסיס- ניתן לומר שהגבול שבו אי אפשר לשנות סטריואופסיס אינו ברור. יש לא מעט מצבים בהם ניתן לשפר את הסטריואופסיס בגיל מבוגר יותר מ6 (לא ברור אם זה מסתיים בגיל 10 או 25 וכו', אבל לא מדובר בגיל צעיר).
• שליטה מלאה על תנועות העיניים- ויכולת לשפר את תנועות העיניים, או האיכות של תנועות העיניים גם בגיל מבוגר (נושא תנועות העיניים חשוב ביותר שמשחקי ספורט כמו הוקי קרח ובייסבול- שם תנועות העיניים, בעיקר סקדות אמורות להיות מאוד מדויקות).

תפיסת הראיה ושילובה עם המערכת הדו עינית
• הערכה/ שיפוט של גודל ומרחק- אומדן מרחקים, גדלים. זה סעיף חשוב מאוד בתפיסת הראיה, עד כמה משהו רחוק או קרוב אלינו. זה חשוב מאוד בזמן נהיגה, מה מהירות הרכב שבא מולנו, האם ניתן לבצע פניה לפני שהוא יגיע?
אדם ללא התפתחות טובה מספיק של הערכת מרחק וגודל, יכול לטעות בצורה שתהיה אפילו מסוכנת. זה מתפתח במשך הרבה זמן, ובוודאות לא מסתיים עד גיל 6.
• הבנה של ימין ושמאל- יחסים במרחב. זה דבר שניתן לפתח
• מודעות פריפריאלית- זו מעיין שלוחה תפיסתית של שדה הראיה. זו לא בדיקת שדה ראיה או היקף שדה הראיה, אלא מודעות למה שקורה בשדה הראיה. דוג': מסתכלים על נקודה מסוימת ותוך כדי מודעים גם למה שקורה בהיקף (חשוב בזמן נהיגה). המודעות הזו ניתנת לפיתוח לאורך כל החיים (גם בגיל מבוגר). עובדים על זה בהיקף רחב כשעובדים עם מבוגרים או ילדים שמכונסים מדי- קשור למיופים עם eso phoria &accommodative access – הם עסוקים במרחב הצר לידם. ישנו מצב הפוך של התבדרות- כל דבר שקורה בהיקף הראיה מעניין את האדם- ילדים עם בעיית קשב וריכוז.
• תאום עין יד- משתפר וניתן גם לאמן. כל דבר שאנחנו עושים דורש תאום עין יד מינימלי (שעוסקים בספורט זה מהווה חלק בלתי נפרד וחשוב מאוד, חשוב גם בנהיגה).
• אינטגרציה של שילוב בין תחושתי- לא רק עין יד, אלא גם ראיה ושמיעה, ראיה ומישוש וכל יתר החושים שיש לנו. ברגע שמצפים למשהו מסוים כל מערכת החושים נערכת לתחושה הבאה ואם זה לא מה שאנחנו מצפים תהיה התנגשות לא נעימה (כמו לשתות מיץ ענבים ולגלות שזה בעצם תפוזים).
• יכולת קריאה רציפה והבנת הנקרא- הילד רואה ואפילו יכול לקרוא, אבל הוא לא מבין מה שהוא קורא. הבנת הנקרא היא השיא של הקשר בין מערכת הראיה למערכת התפיסה- לוקחים משהו ויזואלי ומתרגמים את זה למשהו שכלי אינטלקטואלי. אם הילד לא רואה מה שהוא קורא, הוא לא יכול להתחיל את התהליך, לכן נתערב באמצעות: שיפור אקומודציה והמערכת ההתכנסותית או תיקון צילינדרי וכו'… הרי לא ניתן להבין מה כתוב אם רואים כפול או לא רואים בכלל וכו' .

כיום ניתן לשפר ראיה של אנשים שעברו אירועים מוחיים- לרוב מדובר באנשים בני 50 ומעלה, שפתאום איבדו ש"ר או ח"ר או את שניהם יחד, וצריכים לשקם את יכולת התפקוד שלהם (מה שמראה שניתן לשפר את היכולות הללו גם בגיל מבוגר).
לפעמים זה כרוך בללמד אותם איך ללכת- הם צריכים להבין מבחינה תפיסתית ולא רק מבחינה מוטורית איפה לשים את הרגל.

סטרביסמוס
חייבים להגדיר את סוג הסטרביסמוס
סיווג סטרביסמוס נעשה לפי:
• הזמן- האם זה constant או intermittent. constant מתייחס ל 100% מהזמן לפחות בזמן שהעיניים פקוחות, intermittent הוא כל מצב בו מדובר על פחות מ100% מהזמן.
• לפי העין- האם עין אחת סוטה באופן קבוע, או שגם העין השניה סוטה. אם מדובר בalternating החלוקה בין העיניים לא חייבת להיות שווה, ורוב הזמן היא אכן לא שווה, ישנה העדפה לעין מסוימת (יכולים להיות מקרים של alternating בהם מצמוץ ישנה את המצב חזרה, מה שמראה על העדפה לעין מסוימת- כל הפרעה גורמת לחזור חזרה לעין מסוימת).
• כיוון- exo eso/ hyper hypo או שילוב של שניהם.
• Commitant or non commitant- האם הסטרביסמוס קיים באותה מידה בכל כיווני המבט, או לא. אנו מתייחס לסטרביסמוס קומיטנט בלבד- שהסטייה לא משתנה בכיווני המבט השונים, אם הסטיהי לא משתנה ביותר מ5 פריזמות בכיווני מבט שונים, אז היא נחשבת לקומיטנטית. הקביעה הזו של קומיטנטיות אינה מופעלת על הבדלים בין סטייה לרחוק וסטייה לקרוב, זה לא נחשב לאי-קומיטנטיות אלא פשוט מסווג אחרת כי מדובר במשחקי אקומודציה וכו', לדוגמה: אם יש לאדם אורתו לרחוק ו25 פריזמות eso tropia לקרוב זה לא סטרביסמוס לא-קומיטנטי, אלא נקרא accommodative eso tropia בגלל A/AC גבוה.
הגורמים לסטרביסמוס
1) ליקוי אנטומי- התינוק נפגע כשהוא נולד, בזמן הלידה השתמשו במלקחיים או ואקום ושריר אחד נפגע. מצב זה יהיה incommitant.
2) גורם נוירולוגי- dwain syndrome= נולד בלי עצב מס' 6
3) גורם שיתוקי paralytic strabismus – נגרם מבעיה בעצב מסוים, שיתוק של עצב 3,4 ,6 או שבץ.
4) גורם וסקולרי- מיוחס יותר לשבץ, אבל יכול להגרם גם מסיבות אחרות בהן זרימת הדם לא מגיעה בזרימה נכונה לשריר או עצב מסוים, ולכן נוצר סטרביסמוס
5) גידולים בגיל צעיר במיוחד גורמים לשיתוק של שריר ולעיתים קרובות לדיפלופיה. אם לילד יש פתאום דיפלופיה ואין סיבה תפקודית מובהקת, נשלח אותו ישר לנוירולוג.
כל אלו קשורים לתחום הפתולוגיה ופחות לתחום התפקודי.

ישנם שני גורמים נוספים:
1) אקומודציה/התכנסות- יכולים לגרום לסטיות מסוג eso או exo (AC/A נמוך ביותר= exo). Divergence excess שהוא אקסו מיוחס ל AC/A רק בכיוון ההפוך.
2) גורם אידיופטי- הילד קם בבוקר בגיל חצי שנה או בגיל שנתיים ופתאום עין אחת סוטה כלפי חוץ או פנים. זה יכול להיות כתוצאה מוירוס, חום גבוה, או גורמים שאיננו מודעים להם. ד"ר שריידר משער שהתפתחות המערכת הדו עינית הייתה רופפת ומשהו התרחש (כמו וירוס או חום) ושיבש את המשך שיתוף הפעולה ברמה הפיקודית (לא ברמת השרירים או העצבים) ואז נוצר נתק בין שתי העיניים.

תכונות של סטרביסמוס קומיטנטי
Constant right eso tropia

פוביאה
פוביאה
עין ימין עין שמאל
Point zero
העין הימנית מקבלת את העצם המוגדר למרות שלא מסתכלת עליו, זה נקרא point zero- זו הנקודה ברשתית שעליה מתקבלת הדמות בעין הסוטה.
כשיש point zero כהגדרה- יש דיפלופיה. אם לא רוצים לראות כפול, חייבים לדכא את ה point zero, אבל לא חייבים לדכא משהו נוסף (אם לא נדכא אם point zero נראה כפול, ואם נדכא נראה אחד).
העין השמאלית היא העין הטובה- הכוכב בעין שמאל נופל על רשתית נזאלית והיא מוקרנת לצד השמאלי של המרחב- זה מה שאמור להיות, הכוכב נמצא בשדה השמאלי של האדם, והיא אכן קיימת שם במציאות.
אבל הכוכב נופל על הפוביאה של העין הימנית…
הפוביאות בשתי העיניים הן נקודות תואמות לכן מקרינות לאותו מקום במרחב, כשיש עצם במרחב תתקבל דמות אחת בכל עין בפוביאות, ואז העצם הזה נראה במיזוג.

מה הנבדק הזה רואה אם הוא לא מדכא? העין השמאלית רואה עיגול ומשמאל לו כוכב, והעין הימנית רואה כוכב ומשמאל לו עיגול
כך שבעצם הוא רואה:
זה נקרא confusion- מצב שני עצמים שונים מוקרנים לאותו מקום במרחב, כמו במקרה הנ"ל (העיגול והכוכב מוקרנים בנפרד, כל אחת לפוביאה של עין אחרת), זה נגזר מהחוק של נקודות תואמות.
הפוביאות תואמות- מקרינות לאותו מקום במרחב, לכן הנבדק מלביש דמות אחת על השניה.
הפוביאה בעין שמאל לא תואמת את פוינט זירו של עין ימין.

הכוכב נראה כפול כי הוא נופל על הפוביאה הימנית ועל הרשתית הנזאלית בעין שמאל, לכן הוא נראה כפול.
יש שני עצמים שונים שנופלים על שתי פוביאות, לכן הם קיימים באותו מקום במרחב
יש לנו דיפלופיה וconfusion בו זמנית
כדי לא לראות כפול הוא צריך לדכא את point zero- זה מוריד את הכפילות,הוא לא יראה שתי מטרות, אבל עדיין יראה כוכב ונקודה באותו מקום מרחב:

לכן הוא חייב לדכא את הפוביאה של העין הסוטה, כך שיראה:

שתי הדמויות הללו נתפסות רק ע"י העין השמאלית

מה יותר חשוב: לדכא את הפוביאה או point zero?
confusion מפריע מבחינה תפיסתית יותר מאשר כפילות, מילא לראות שני דברים – זה לא טוב. אבל לראות שני דברים באותו מקום= double exposure- זה מצב רע עוד יותר, מכיוון שלא יודעים על מה מסתכלים.
שהסטרביסמוס הזה מופיע, המערכת מתחילה ללמוד שעליה לדכא את הפוביאה אחרת לא יהיה ניתן לתפקד, לאחר מכן במשך הזמן ילמדו שצריך לדכא גם את הpoint zero כדי שלא לראות כפול, אבל זה תהליך איטי יותר ודורש חווית חיים (איך ניתן לדעת שאין באמת שנים מכל דבר?)
דיכוי של point zero הוא לא דבר מובטח אבל אמור לקרות.

כשיש סטרביסמוס (לדוגמה במצב הנ"ל) כמה זמן לוקח ואיך המערכת יודעת איזו עין סוטה? נתייחס לשאלה הזו בהמשך…