נהלי בדיקות הרצאה 1 חדות ראייה

חדות ראייה:

במישור הקליני, אנחנו נוהגים להשתדל לסדר חדר של 6 מטרים לחדות ראייה כאשר ה-6 מטר נמדדים מהעין של הנבדק ועד הלוח. רוב הזמן בגלל אילוצים טכניים או פיננסים אנחנו לא משיגים חדר של 6 מטרים, למשל חדר השינה הטיפוסי הוא 4×3 ולא מעט נראה חדר בדיקה של 4.5 או 4 מטר. 6 מטר זה בזבוז שטח אופטי ריק מתוכן, לא צריך את זה אבל צריך את האורך האופטי ולכן שמים מראות. 2 מראות, מראה אחת תיקח את הקרניים שיוצאות מהמקרן ותחזיר אותן לקיר שהמקרן קרוב אליו כך שיש לנו לוח שעומד מאחורי הראש של הנבדק. זה טוב כי אנו כבודקים רואים את הלוח קרוב יותר, זה טוב לבודקים שלא רואים 6/6. הלוח הוא הפוך על אותו קיר, בשביל הנבדק הלוח לא יהיה הפוך שהרי המראה השנייה היא המראה שהנבדק מתבונן לתוכה והיא מכוונת ללוח. מערכת 1 – מערכת ההקרנה, המערכת מקרינה על מראה אחת, הקרניים חוזרות לקיר. הנבדק יושב ליד המקרן והוא מסתכל על מראה שנייה – המראה של הנבדק. הדמות ההפוכה של האותיות הופכת לעצם חדש שמגיעה למראה השנייה, הופכת את העצם ומגיע לעיניי הפציינט. לעיתים הפציינט מסתכל על המראה הראשונה שבה הכל מטושטש, צריך לכוון אותו למראה הנכונה. בדר"כ המראות הן אחת ליד השנייה ולכן אפשר להתבלבל. אם המראה מלוכלכת הנבדק טועה יותר כי הלכלוך קולט את האור ואפשר לראות את האותיות על המראה במקום שתחזיר אותם.

מרחק הבדיקה תמיד מהעין של הנבדק עד לאותיות שהוא רואה, בלי קשר למקרן. אמור להיות 6 מטר, אם זה לא 6 מטר המקרן אוטומטי מפקס את זה, או שאנו מזיזים את הגלגל של הפוקוס כדי שיהיה בפוקוס ואטומטית מכויל למרחק החדש. 6/60 האות תהיה בגודל 87 מ"מ. אם המרחק הוא 5.45 מ' הגודל של אות 6/60 אוטומטית מכוילת לגודל של היחס הבא: x/87=5.45/6 ובערך יהיה 80 מ"מ.

אם האות מכוילת כך שזה יחסית כמו שצריך, אין שום בעיה. אם החדר הוא 7 מ' (3.80+3.20) האות אוטומטית תהיה גדולה יותר ביחס הבא: x/87=7/6. יש גבול טכני לאורך החדר אבל אין גבול אופטי. אחרי 6 מ' אין גבול לאינסוף.

כאשר עובדים בחדרים קטנים מאוד, מתחת ל4 מ'. אם מסיבה כלשהי לא משתמשים במראות ורק מקרינים על הקיר, ללא מראות אורך החדר 4 מ' או פחות זה כבר בעייתי. אם מדובר בעין מיופית, כאשר הם מתקרבים למשהו הם יראו את זה ללא תיקון. 4 מ' שווה לרבע דיופטר ולכן מיופ של רבע דיופטר יראה מצוין אם יעמוד 4 מ' ממה שמתסכל עליו. הקרניים נופלות בול על הרשתית והוא עומד בנקודה הרחוקה של העין וללא תיקון יראה מצוין. כאשר נבדוק אותו כך נתן לו פלנו אפס כי יראה שהכל בסדר. היפרופים במקרה זה יקבלו רבע דיופטר ממה שצריכים, אמטרופ לא יראה טוב ב4 מ' אלא אם יבצע קצת אקומודציה.

מ5 מ' אפשר לוותר על מראות אבל מתחת צריך.

בעיה נוספת – לפי הציור המקרן חושב שאורך הבדיקה הוא מהמקרן למראה ומהמראה לקיר שווה לאורך מהקיר מאחורי המקרן, למראה 2 ולעיני הפציינט.

אם מצמידים את המקרן לקיר האורכים לא יהיו שווים והמקרן יחשוב שהמרחק האופטי הוא נגיד 7 מ' ויתן אות גדולה יחסית למרחק שצריך. הנבדק לא יושב ב-7 מ' אלא ב6.5 מרחק אופטי ויש לו צ'ופר, קיבל אות גדולה כי הוא קרוב יותר ממה שהמקרן חושב ולכן זה לא טוב. כשהוא רואה שורה של 6/6 יתכן ורואה בגלל שהוא קרוב יותר והחדות שלו בעצם 6/7. עלינו לעשות אחד משני הדברים הבאים:

1. לסדר שהמקרן והנבדק יהיו באותו המרחק. בדר"כ המערכות מגיעות עם מקום למקרן.
2. לעשות בראש כיול מחדש ולדעת שכאשר הנבדק רואה שורה של 6/5 זה באמת 6/6. מסורבל, לא מדויק ולא לגמרי מדויק.

אם יש לנו שתי שורות 6/30 ו6/60. אם רואה 6/30 יש לו חדות קצת יותר נמוכה, 6/40 אבל אין כזו שורה!

גודל האותיות: tan5'=y/x (גודל האות חלקי המרחק).

מרחק הבדיקה ידוע לנו, נניח 6 מ'. מרחק שהאות פותחת זווית של 5 דקות.

Y=0.00145×6=0.0087m=8.7mm.

אם נשב ב6 מ' והאות של 8.7מ"מ פותחת זווית של 5' במרחק 6 מ' ורואים את זה, חדות הראייה שלנו היא 6/6. חדות ראייה היא מרחק הבדיקה חלקי המרחק שהאות פותחת זווית 5'.

חדות 6/60 – יכול לזהות אות שפותחת זווית של 5' במרחק 60 מ'. Tan5'=y/60

Y=87mm אם רואים אות שגודלה 87 מ"מ, החדות שלי היא 6/60.

המקרן נותן גדלים ייצוגים. במקרן רגיל הגדלים של האותיות מתאימים לחדויות הבאות: 6/4=1.5, 6/5=1.2, 6/6=1, 6/6.6=0.9 ,6/7.5=0.8 ,6/8.5=0.7, 6/10=0.6, 6/12=0.5, 6/15=0.4, 6/20=0.3, 6/30=0.2, 6/60=0.1, 6/120=0.05

יש מקרנים שגם נותנים 6/3 אבל בדר"כ לא בודקים את זה כי מעט אנשים יכולים להגיע לחדות הזאת. השברים הללו מתאימים לנקודות עשרוניות. אם נעשה את החישוב ל6/4 נקבל 1.5 וכו'. 6.3=2.0

אין 6/9 כי עשרונית זה לא יוצא יפה.

אסור לדבר באחוזים בחדות ראייה. מה זה עיוורון? יש הבדל עצום בין מישהו שלא רואה כלום בכלל למישהו שרואה מתחת ל6/120. יש אנשים שלא רואים אור, יש כאלה שרואים אור, יש כאלה שרואים אור ומאיזה כיוון הגיע, רואה אצבעות, תנועה וכו'. יש הרבה דרגות ראייה שאינן מופיעות כי אין להם ערך עשרוני שימושי. להגיד שמישהו שרואה 6/120 הוא בעל 5% ראייה זו טעות! זה כאילו 95% עיוור.

 

מבחן הכיסוי – the cover test:

האם העיניים מכוונות לאותה מטרה במרחב? אם נשים אות מוגדרת, או עצם מוגדר אנחנו מצפים שבשתי עיניים פקוחות שני העיניים מכוונות לעצם הזה. בדיקה זו תגיד לנו האם זה באמת קורה. אינטואטיבית אפשר לחשוב שאם נפקח שני עיניים ונבדקש להסתכל על מטרה מוגרת ועין אחת מכוונת לעצם ושנייה למקום אחר – האם העין רואה בכלל? עין עצלה, לא יודעת. למצב זה קוראים פזילה, עין פוזלת זו עין שמכוונת למקום שלא אמורה להיות מכוונת. פזילה זו מילה עממית ולא מקצועית ולכן לא נשתמש בה. המילה האופרטיבית למצב זה כששתי העיניים פקוחות ועין אחת מכוונת ועין שנייה לא מכוונת היא: strabismus או tropia.

מצב שבו שתי העיניים לא מכוונות או שהאדם לא משתף פעולה עם הבדיקה, או כאשר יש מחלה או טראומה שלא מאפשרת לעיניים להיות מכוונות בכלל. השרירים מנותקים כתוצאה מטראומה, מדובר במצב בעייתי מאוד ומיוחד וכרגע לא נדון בו. שיתוק דו צדדי של שריר מסוים, או עצב מסוים.

יש שתי פנים לסטרביזמוס:

1. המצב האובייקטיבי של כיוון העיניים וזה מה שהcover test יגלה לנו. מסתכלות ישר, לא מסתכלות ישר.
2. המצב הסובייקטיבי, מה שהנבדק רואה. לא מספיק שנראה לאן העיניים מכוונות, אלא מה הוא גם רואה. האם מודע לכך? רואה עולם אחד או שתי עולמות? פן שלא מגלה במבחן הכיסוי, מתגלה רק אם נשאל אותו. לא תמיד אפשרי לשאול, תינוק בן חצי שנה לא יגיד מה הוא רואה.

הציור הוא אב טיפוס המתאר את שתי העיניים הפקוחות שמכוונות למטרה במרחב. הפוביה של העין מכוונת למטרה. הפוביה האנטומית היא המקום הרגיש ביותר לראייה והיא נקודת הציון של כל המערכת לכיוון העיניים. אם אני מסתכל על משהו ההגדרה של זה היא שאנחנו כיוונו את הפוביה שלנו למטרה המוגדרת, קו ישר מהפוביה למטרה במרחב. הקו הנ"ל נקרא ציר הראייה – the visual axis. הוא לא מתייחס לקרנית, עדשה, מרכז האופטי של העין, מרכז האופטי של הקרנית, לנודל פוינט, לנקודה עיקרית וכו'.

קודם פוביה ואז עושים משהו אחר. להשלים…..

אחרי שהפוביה נהרסה במחלה הזו היא לא לומדת וקשה ללמד אותה בגיל מבוגר, תמיד תלך לאיפה שהיה ורק אחרי זה תלך…

למצב שבו שתי העיניים מכוונות למטרה מוגדרת ואין בעיה קוראים orthotropia. אורטו- ישר. איך נדע שהעיניים באמת ישרות? בדיקת cover test.

שלב ראשון של הבדיקה:

Unilateral cover test – כיסוי של צד אחד, cover/uncover test. לוקחים כיסוי ובודקים כל עין לחוד. נתחיל בעין ימין – לוקחים כיסוי ומכסים את עין שמאל, מכיוון הבקשה הייתה שעין ימין תהיה מכוונת למטרה, עין ימין לא תזוז וכך נדע שהיא ישרה. במידה ועין ימין זזה, הסיבה היחידה שמותר לה לזוז תהיה אם היא לא הייתה מכוונת במטרה המוגדרת. במקרה ועין ימין זזה, מי הייתה מכוונת לפני שכיסינו? עין שמאל. התזוזה מוכיחה שלפני הכיסוי עין ימין לא הייתה מכוונת.

מצב של טרופיה קיים לפני שמתחילים את הבדיקה. הטכניקה של הבדיקה, כיסוי עין שמאל לא קובע את המצב, אלא מעיד על מה שהיה לפני הבדיקה. עובדה שנכסה עין שמאל ואז עין ימין זזה, זה אומר לנו מה היה לפני הבדיקה – עין ימין לא הייתה ישרה.

 

פיקסציה – הכוונה של העין לנקודה מוגדרת.

יש למצב זה שם שכולל לפחות 2 תכונות – איזו עין סוטה ולאיזה כיוון.

Eso פנים, exo חוץ, hyper מעלה, hypo מטה.

 

המצב המתואר בתמונה הוא Right Esotropia

כאשר נוריד את הכיסוי, העין תחזור לסטות פנימה.

 

האם המצב של right esotropia קיים כל הזמן אצל אותו בן אדם? האם תמיד כשנעשה את הבדיקה נקבל אותה תוצאה?

אם קורה כל הזמן נקרא לכך constant right esotropia.

ההגדרה של עין ישרה – ציר הראייה מוגדר על המטרה. גם במצב הבא שתי העיניים ישרות:

 

אם כל פעם שמבצעים את הבדיקה, העין מתיישרת וכשמורידים את הכיסוי העין חוזרת למה שהייתה זה נקרא costant right esotropia. אם זה לא כל הזמן קוראים לכךintermittent right esotropia   אין לכך שום משמעות, בין אם זה קורה 5% מהזמן לעומת 85% מהזמן. איך אפשר להגיד שהם אותו הדבר? ההבדל ביניהם הוא הבדל מזערי מבחינתנו. מספיקה פעם אחת שהעין הזו סוטה פנימה ויש טרופיה אבל אם זה לא כל הזמן זה intermittent ואז אפשר להגיד שיש בסיס לשיתוף פעולה בין שתי העיניים שאפשר לעבוד עליו.

כמה פעמים צריך לבצע את הבדיקה כדי לדעת? עד שנהיה משוכנעים, 10 פעמים, 20, 50, 100. זה קריטי כדי שנוכל להגיד האם יש סטרביזמוס בכלל.

החלק השני של הבדיקה היא לכסות את עין ימין ולראות אם עין שמאל זזה. עין שמאל אמורה לא לזוז. מה קורה אם כשמכסים עין שמאל, עין ימין יוצאת.