רטינוסקופיה

הרצאה 9-

ההחזרים השונים שמתקבלים ברטינוסקופיה

מצב 1 – היפרופ

הרטינוסקופ משליך אור על הרשתית, כל מקום בו הרשתית מוארת הופך להיות עצם חדש, שחוזר לכיוון הרטינוסקופ דרך המערכת האופטית של העין. אם יש לנו עצם על הרשתית, הדמות חייבת להיווצר בנקודה הרחוקה.
באותה מידה, אם אנחנו מסתכלים על ההערכות של הקרניים היוצאות מהעין לכיוון הרטינוסקופ, נראה שהקרניים מתפזרות.
בהיפרופ- הקרניים שיוצאות מהעין ממשיכות להתבדר, הן אף פעם לא יגיעו למיקוד, הפוקוס שלהן יהיה מאחורי העין, מדומה. אם ניקח את הרטינוסקופ ונטה אותו מטה, לא נקבל אף קרן דרך הרטינוסקופ, נראה חושך, אם נתחיל להטות אותו כלפי מעלה, או להרים אותו נתחיל לקבל קרניים.
כשהרטינוסקופ מתחיל לעלות, אנחנו מקבלים קרניים מהקטע התחתון של האישון. שאנחנו מעלים עוד יותר את הרטינוסקופ, נקבל קרניים יותר ויותר עליונות. בשלב מסוים אנחנו מאבדים את הקרניים שהיו לנו קודם- אם הרטינוסקופ עולה הרבה, אנחנו נאבד את הקרניים התחתונות ונקבל את העליונות. ככל שנעלה את הרטינוסקופ נקבל קרניים יותר ויותר עליונות. אם נרצה לתאר זאת, נוכל לומר שהחלק של האישון שאנחנו רואים קרניים בתוכו מתאים למיקום של הרטינוסקופ, כך שאם מעלים את הרטינוסקופ רואים חלקים יותר עליונים של האישון מלאים אור. הקרנית מתמלאת אור, באותו כיוון שאנחנו מעלים את הרטינוסקופ.
קשה מאוד לראות שהאישון מתמלא אור באותו כיוון של הרטינוסקופ, שהרטינוסקופ עולה יותר מדי והאור עולה, האור משאיר אחריו חושך.
אם יש לנו מצב כזה:
חושך
אור
חושך
נעלה את הרטינוסקופ ונראה:
אור
חושך
חושך

חושך חושך חושך אור אור חושך
חושך חושך אור אור חושך חושך
חושך אור אור חושך חושך חושך

חושך שבא אחרי האור. האישון מתמלא אור באותו כיוון אליו מניעים את הרטינוסקופ, ומתרוקן מאור באותו הכיוון אליו מניעים הרטינוסקופ.
יותר קל לראות את ההתרוקנות של האור.
יש כאן שני מקומות בהם יש החלפה של האור והחושך.

מצב 2 – המטרופ

האור יוצא מהרשתית של הנבדק כאלומה מקבילה, הקרניים הולכות לאינסוף. הנבדק הוא המטרופ, הנקודה הרחוקה שלו באינסוף. אם הרטינוסקופ למטה, נראה חושך, אם נתחיל לעלות אותו הקרניים הראשונות שמתקבלות דרך הרטינוסקופ מתקבלות דרך הקטע התחתון של האישון. ככל שנעלה, נקבל קרניים יותר ויותר עליונות. האישון מתמלא ומתרוקן מאור באותו הכיוון בו הרטינוסקופ זז.
האם התנועה הזו של האור שונה מהתנועה שראינו אצל ההיפרופ? לא, היא אינה שונה. אין לנו דרך לדעת אם הנבדק היפרופ או המטרופ.
מצב 3 – מיופ

הקרניים יוצאות מהרשתית של הנבדק והן לא מקבילות או מתבדרות, אלא מתכנסות. הקרניים מגיעות למוקד כלשהו במרחק, וזו הנקודה הרחוקה של העין. המסקנה היא שהמצב הרפרקטיבי של הנבדק הוא מיופיה. במיופ- הנקודה הרחוקה שלו הוא בין העין לאינסוף.
בהתחלה לא רואים בכלל קרניים ברטינוסקופ, אם נרים מעט את הרטינוסקופ, נקבל קרניים מהחלק התחתון של האישון. הכיוון של התנועה כאן הוא באותו כיוון של הרטינוסקופ, מה שמכונה "תנועת עם".
בשלושת המקרים הנ"ל, כיוון התנועה הוא זהה. אין שינוי בכיוון התנועה לכן כרגע אין דרך לדעת לפי כיוון התנועה אם מדובר במיופ היפרופ והמטרופ.

מצב 4 – מיופ שהנקודה הרחוקה שלו יותר קרובה לעין לעומת המיופ בדוגמה הקודמת.

אם הרטינוסקופ למטה לא נקבל אף קרן. אם נתחיל להרים את הרטינוסקופ נקבל קרניים מהחלק העליון של האישון. הקרניים האלה כבר הצטלבו לכן הם בצד השני, הכוונה ככל שנעלה את הרטינוסקופ, נקבל קרניים שממלאות את האישון מהכיוון הנגדי, מהחלק התחתון של האישון. אם נעלה את הרטינוסקופ הרבה, נמשיך לקבל קרניים אבל מהקטע התחתון. האישון מתמלא ומתרוקן מאור, בכיוון הנגדי לתזוזה של הרטינוסקופ.
מה שנקרא "תנועת נגד". התנועה כאן היא שונה בכיוונה מהמצבים הקודמים, כאן זה נגד ושם היה עם.

מצב 5 – מצב ניטרלי

זהו מצב מיוחד בו הנקודה הרחוקה של העין נמצאת בדיוק בפתח של הרטינוסקופ. במקרה זה כל הקרניים נפגשות בפתח הרטינוסקופ ונכנסות אליו יחד. אם הרטינוסקופ למטה, לא נקבל אף קרן, אם נעלה אותו למקום בו נמצא ה- far point, נקבל את כל הקרניים יחד, ואם נעלה את הרטינוסקופ עוד קצת, לא נקבל אף קרן. האישון. במצב זה האישון לא מתמלא אור בכיוון מסוים, אלא מתנהג כמו נורה רגילה שיש לה מצב on/off. המילוי של האישון באור הוא instantaneous מצב של בן רגע, של הכל או כלום. מצב זה נקרא neutralization- נטרלי.
מצב של רפלקס מנוטרל שהוא לא אם או נגד, אלא מצב של הכל או כלום.

עיקרי הרטינוסקופיה
המטרה היא למצוא את הרפרקציה של הנבדק.
אם אנחנו יודעים איפה נמצאת הנקודה הרחוקה של העין, אנחנו יודעים גם איפה הרפרקציה. כך שבעצם בדיקת רטינוסקופיה אחראית על מציאת הנקודה הרחוקה. אם אנחנו רוצים לדעת מהי הרפרקציה של מישהו, עלינו לחפש את הנקודה הרחוקה שלו, זה חישוב מתמטי פשוט. מכיוון שיש לנו 5 אפשרויות למיקומה של הנקודה הרחוקה, זה לא יהיה פרקטי ואפילו לא אפשרי לשים את הבודק בנקודה הרחוקה של כל אחד מהנבדקים, כך שנעשה דבר אחר.
תיאורטית, רק אם הנבדק הוא לא היפרופ, אנחנו יכולים למצוא את הנקודה הרחוקה ע"י תנועה של הרטינוסקופ. אם הנבדק לא היפרופ, נכוון את הרטינוסקופ לעין שאנחנו עומדים יחסית קרוב לפציינט ולאט לאט נתרחק, עד שנקבל נטרול. באופן זה נמצא את הנקודה הרחוקה. לפעמים נתחיל את הבדיקה שאנחנו עומדים קרוב לפציינט ואז נתחיל לזוז אחורה, ולפעמים ניתן גם להתחיל מרחוק ולנוע קדימה.
לא נשתמש בשיטה זו אצל בהיפרופ, מכיוון שהנקודה הרחוקה שלו מאחורי הראש כך שלא ניתן להגיע אליה.
השיטה הזו של תנועה קדימה או אחורה, לא כל כך פרקטית, אך נשתמש בה בתינוקות. משום שזה לא פרקטי אנחנו משתמשים בשיטה יותר מתוחכמת: במקום שאנחנו נלך לנקודה הרחוקה, אנחנו נביא את הנקודה הרחוקה לאן שנוח לנו, נביא את הנקודה הרחוקה לתוך הרטינוסקופ.
אצל היפרופ- אנחנו יודעים שאם נשים עדשות מול העין של הנבדק, שהאור חוזר מהעין, אם נשים עדשת פלוס הקרניים יתכנסו. עלינו לשים מספיק כוח פלוס כך שהן יתמקדו בפתח הרטינוסקופ.

אחרי שקיבלנו נטרול, הנקודה הרחוקה נמצאת בתוך הרטינוסקופ. אצל כל נבדק ללא יוצא מן הכלל ללא קשר למצבו ההתחלתי (אם היה מיופ המטרופ או היפרופ), הנקודה הרחוקה צריכה להיות ברטינוסקופ. אם הגענו לנטרול והרטינוסקופ במרחק X ס"מ מהעין, כולם ללא יוצא מן הכלל, הופכים להיות מיופים. אם אנחנו שמים את הרטינוסקופ לפני העין, והנקודה הרחוקה היא בתוך הרטינוסקופ, כיוון שהרטינוסקופ לפני העין כולם מיופים.
זה אומר שאחרי רטינוסקופיה, כל אחד הפך להיות מיופ, ללא קשר למצב ההתחלתי שלו.
בסוף כולנו מיופים
מיופ שמתוקן עם המשקפיים שלו נראה ברטינוסקופ תנועת עם, הוא לא מיופ שהוא עם משקפיים, הוא המטרופ.
תנועת נגד תראה במצב אחד בלבד, כשהקרניים נפגשות לפני שהן מגיעות לרטינוסקופ.
הוא מיופ בסדר גודל של אחד חלקי המרחק במטרים מהעין.
הוא שמים את הרטינוסקופ במרחק של 50 ס"מ מהעין הוא 100/50=-2 מיופ בסדר גודל כזה.

הנבדק הוא מיופ. נרים את הרטינוסקופ ונתחיל לראות קרניים הבאות מהחלק העליון של הקשתית. נקבל מעט מאוד קרניים משום שהם פזורות על פני שטח גדול, והרטינוסקופ יכול לקבל רק חלק מהן, לכן ההחזר שנקבל הוא לא חזק, אלא החזר עמום.
אם נטרול נראה כאור חזק, אז כאן לעומת זאת רואים אור חלש יותר, יש כאן החזר עמום. אם נשים אם הרטינוסקופ בנקודה בה כל הקרניים נפגשות, ההחזר יהיה מאוד חזק ובהיר. לכן שאנחנו נמצאים בנטרול אנחנו צריכים לשים לב לכך שלא רק שהתנועה בבת אחת, אלא שהאישון מתמלא באור חזק מאוד. ככל אנחנו יותר רחוקים מנטרול ההחזר יותר עמום.
לפעמים נראה תנועה מלאה, אבל יכול להיות שאנחנו רחוקים מאוד ממצב הנטרול, כך שאנחנו מקבלים מעט קרניים וקשה לראות את ההחזר, כך שלא רואים את כיוון התנועה, ועלולים לחשוב שאנחנו בנטרול, למרות שאנחנו רחוקים מאוד מנטרול.
מסיבה זו, לא נשתמש רק בכיוון התנועה כדי לראות אם אנחנו במצב של "עם", "נגד" או נטרול, אלא גם בעוצמת ההחזר.
אם הרטינוסקופ לא יהיה בדיוק בנטרול אלא קרוב לזה, מכניסת הקרן הראשונה ועד עזיבת הקרן האחרונה נראה תנועה מאוד מהירה, בתנועה קלה- הכל עבר. אם אנחנו קרובים לנטרול ונעשה תנועה קלה, האישון יתמלא אור מהר מאוד ויתרוקן מאור מהר מאוד, מכיוון הקרניים צפופות מאוד- זה אומר שאנחנו קרובים לנטרול.
אם אנחנו נמצאים רחוק הקרניים פרושות על פני שטח רחב, כדי לעבור מהקרן הראשונה לאחרונה צריך לעבור דרך גדולה, התנועה היא יותר איטית.
אלו 3 תכונות של הרפלקס הרטינוסקופי:
• כיוון התנועה
• עוצמה
• מהירות
לפי שלושת התכונות האלה נדע אם אנחנו במצב של נטרול או לא, שכיוון התנועה הוא העיקרי מבין ה3.
אם אנחנו קרובים לנטרול, הכיוון יהיה עם או נגד, ההחזר יהיה חזק והתנועה תהיה מהירה
אם רחוקים מנטרול: עוצמה חלשה ומהירות איטית מאוד.
לשים לב: אם יש עוצמה חלשה במיוחד ותנועה איטית במיוחד, זה מאוד מקשה על היכולת שלנו לזהות את הכיוון, מה שיכול להפיל בפח כי נחשוב שזה מצב של נטרול למרות שזה לא.

לפי השרטוט האחרון: אם נראה לנו שאנחנו בנטרול אבל אנחנו לא בטוחים, נזיז את הרטינוסקופ טיפה אחורה, כך שנשנה את הנטרול ונראה תנועת נגד, באותה מידה אם נתקרב טיפה נראה תנועת עם. זו דרך טובה ולגיטימית לבדוק אם אנחנו רואים או לא מצב של נטרול.

Size of the hall

במצב הראשון אנחנו רואים נטרול. הבעיה היא שהפתח של הרטינוסקופ גדול מדי.
הפתח מאפשר לנו לראות נטרול גם שזה קרוב לנטרול או שזה אפילו לא מדויק. אם נהיה קרובים למצב של נטרול, נראה את כל הקרניים בבת אחת, מהירות גבוהה ובעוצמה מספיק חדה, כך שבגלל פתח רחב מדי, אנחנו עלולים להתבלבל.
גודל הפתח של הרטינוסקופ ממלא חשיבות בנטרול. יש רטינוסקופים שיש להם מס' פתחים לפחות 2 כך שנוכל להתאים זאת.
אם יש לנו פתח קטן מדי, העין צריכה להיות ממש מול הפתח, למרות שזה עדיין קטן מדי לעבוד איתו. יש כאן מידה של עדינות לעבודה, אם זה עדיין מדי, זה לא מאפשר תפעול נוח.
ישנם רטינוסקופים עם מספר פתחים, לפחות 2
לדוגמה: רטינוסקופים עם שני פתחים, הפתח הגדול הוא כדי להתקרב לנטרול, יותר קל לראות את הקרניים, שמתקרבים לנטרול עוברים לפתח הקטן כך שהנטרול יהיה יותר טוב.
רוצ' אלן (המכשיר שיש לנו) הוא בעל פתח בעל גודל אמצעי, לא קטן ולא גדול מדי. ברמה התיאורטית זה לא מאפשר דיוק של 100%, אבל הוא טוב מאוד, לא נטעה בגלל גודל הפתח.
אם אנחנו לא בטוחים שאנחנו אכן רואים מצב של נטרול, נוכל גם להתרחק או להתקרב ולבדוק אם אנחנו רואים שינוי. אם נזוז קצת ושום דבר לא ישתנה עלינו לזוז קצת יותר, כדי שנראה אם כיוון התנועה משתנה.

מרחק הבדיקה
איפה אנחנו אמורים לשבת?
נבחר גובה שנוח לנו, ונתאים את הפציינט שישב בגובה שזהה לגובה שבחרנו. אם נעשה את הבדיקה בעמידה: נצטרך להתכופף שזה לא נוח, נעשה את זה בזויות בעייתית ובאופן כללי זו לא דרך טובה לבצע את הבדיקה.
ברמה התיאורטית, היינו רוצים לבצע את הבדיקה הזו במרחק הכי רחוק, באינסוף, משום שאם אנחנו עומדים באינסוף ואנחנו נזיז את הרטינוסקופ, זה לא ישנה את כיוון התנועה.
אם אנחנו עובדים קרוב במרחק של 25 ס"מ מהעין, זה שווה ל4 דיופטר, אם בטעות הרטינוסקופ זז 5 ס"מ אחורה ועכשיו הוא ב30 ס"מ זה כבר שווה ל3.33 דיופטר. בגלל שבדקנו במרחק קצר, כבר טעינו בכמה דיופטרים מבלי לדעת את זה. לשינויים קטנים ביותר בתנועה שלנו יש השפעה בכוח הדיופטרי שמצאנו, לכן נרצה לעשות זאת כמה שיותר רחוק, באופן שעדיין יאפשר בדיקה פרקטית, אם נעשה זאת באינסוף לא תהיה לנו גישה לנבדק.
יש לעבוד במרחק הכי רחוק שמאפשר גישה נוחה של הזרוע שלנו לגלגלים של הפרופטר.
המרחק המסורתי הוא 67 ס"מ שזה שווה לדיופטר וחצי.
התנוחה צריכה להיות זרועה ישרה עם כיפוף קל, מה שמאפשר עבודה עם הפרופטר ללא מאמץ.
מי שלא יכול לעבוד ב67 ס"מ, יכול לעבוד גם במרחק קצר יותר. המרחק המקובל לעבודה קצרה יותר הוא 50 ס"מ, כי אז החישובים פשוטים, אך ניתן לעבוד גם במרחק ביניים כמו 60 ס"מ.
ברמה הטכנית ניתן להשתמש גם בחוט כדי למדוד את המרחק בינינו לפציינט, נמתח את החוט לפרופטר כדי לשמור על המרחק הנכון. ניתן לעשות זאת בהתחלה כדי לדעת מהי התנוחה שלנו עם הזרוע על הפרופטר, כך שבמשך הזמן נעשה זאת בלי החוט.
המטרה שהנבדק אמור להסתכל עליה תהיה מטרה גדולה- האות הגדולה ביותר בלוח, כמה שיותר גדול יותר טוב. נרצה למנוע ממנו את הצורך לבצע אקומודציה, משום שאם הוא עושה אקומודציה, הוא משנה את הנקודה הרחוקה שלו, מזיז אותה במרחק, וזה מטעה אותנו בלי שנדע.
אם מדובר בהיפרופ, והיינו נותנים לו להסתכל על אותיות קטנות מיד, הוא היה עושה אקומודציה כדי לראות את האותיות והיינו עלולים לחשוב שהוא המטרופ. מסיבה זו לא ניתן אותיות קטנות, אלא רק גדולות שלא מעודדות הפעלת אקומודציה.
אנחנו גם כן חייבים לעודד אותו כל הזמן להסתכל לרחוק ולא להסתכל לתוך הרטינוסקופ או לכל מקום אחר. אחד הדברים שמעודדים מישהו להסתכל לרחוק זה אם הדבר המוקרן בפניו מעניין. ללא שום קשר לאקומודציה, אנחנו הופכים את התמונה ליותר מעניינת אם יש בה צבעים, לכן אנחנו נוטים לשים רקע אדום ירוק, זה לא קשור לאקומודציה, אלא רק כדי שיהיה לו קל יותר להתמקד במה שמוקרן בפניו על הקיר. למי שמטפל בעיקר בילדים, במקום לשים אות בודדת (מה שלא כל כך מעניין) שמים סרט מצויר קצר שחוזר על עצמו שוב ושוב וזה תמיד תופס את תשומת הלב של הילדים (הסרט יהיה על מסך קטן, כדי שהעיניים לא ישוטטו).

העין של הבודק חייבת להיות בקו ישר עם העין של הפציינט שהוא בודק,: עין ימין של הבודק מול עין ימין של הפציינט, ועין שמאל של הבודק מול עין שמאל של פציינט. באופן זה לא נסתיר לפציינט והוא יוכל לראות עם העין שלא נבדקת את המטרה.
אם אנחנו יושבים באופן הזה, המצבים היחידים שבהם נסתיר את המטרה זה אם יש לנו שער פרוע, לכן ברטינוסקופיה נשים לב שהשער לא יפריע. מצב נוסף בו אנחנו עלולים להפריע הוא אם נשב בזויות בעייתית, לכן עלינו לשבת ישר. שהנבדק מסתכל על המטרה הוא לא חייב לראות את כל התמונה, הוא יכול לראות רק חלק ממנה ולהתמקד בזה. הצורך כאן הוא שהפציינט יתמקד במטרה רחוקה, אם זה צבעוני עוזר לו להתמקד, גם אם רואה רק חלק הוא מתמקד בצבע.

מהלך הבדיקה
עלינו להביא את הנקודה הרחוקה של הנבדק לתוך הרטינוסקופ, זה אומר שאחרי שאנחנו שמים עדשות מול העין של הנבדק ורואים רפלקס מנוטרל, הנבדק הוא מיופי. מידת המיופיה שלו היא 1 חלקי המרחק בו הרטינוסקופ עומד מעין הנבדק (המרחק במטרים).
כדי להביא את הנקודה הרחוקה לרטינוסקופ, אנחנו צריכים לזכור מספר דברים עיקרים:
תנועת עם
אם אנחנו רואים תנועת עם, זה אומר שהנקודה הרחוקה של הפציינט יכולה להיות בטווח אפשרי של מאחורי הרטינוסקופ, עד אינסוף וחזרה עד שזה מאחורי הראש. במקרה כזה יש להוסיף עדשות פלוס, זו תנועה למטה בפרופטר.
תנועת נגד
במידה ואנחנו רואים תנועת נגד, הנקודה הרחוקה היא בין העין של הנבדק לרטינוסקופ. אנחנו חייבים לגרום לקרניים להתבדר כדי שתכנסנה לרטינוסקופ, לכן נשתמש בעדשות מינוס זו תנועה כלפי מעלה בפרופטר.

מה לא נעשה?
שאנחנו בודקים את הפציינט אסור לנו לחשוב על המשקפיים שהוא מרכיב, זה לא רלוונטי. שאנחנו מסובבים את הגלגל בפרופטר לא נסתכל על הכח הדיופטרי שהגענו אליו מכיוון שזה עלול להראות לנו לא הגיוני וזה יכול להשפיע על הבדיקה.
מה חשוב לנו?
אם אנחנו רואים תנועת "עם" נוסיף פלוס
אם אנחנו רואים "נגד" נוסיף מינוס

דוגמה: יש לנו חמישה נבדקים, כל אחד מהם עם ליקוי רפרקטיבי שונה ומרחק הבדיקה הוא 67 ס"מ.
כל נבדק זקוק לאחת מהעדות הבאות, אך אנחנו בודקים אותו ללא התיקון לו הוא זקוק:
• +4.00מה אנחנו יודעים עליו?
הנבדק היפרופ, שנבדוק אותו נראה תנועת עם, לכן נוסיף לו עדשות פלוס.
העדשה שנצטרך להוסיף לו כדי לראות מצב של נטרול תהיה +5.50 כך שבעצם בסוף הבדיקה יהיה מיופ בסדר גודל של +1.50.
הסבר: כדי לתקן את הליקוי הנבדק צריך להשתמש בעדשת +4.00, ברגע שהוא מרכיב +4.00 הוא בעצם הופך להיות המטרופ. אבל שאנחנו בודקים אותו במצב זה עם הרטינוסקופ האור בעצם יוצא לאינסוף ולא נכנס לרטינוסקופ, כך שעדיין נראה תנועת עם. נרצה להביא את קרני האור למצב בו יתכנסו ב67 ס"מ, לכן נוסיף כח נוסף של +1.50, לכן נוסיף ל +4.00 גם +1.50 שנובע ממרחק הבדיקה.
• 1.50+ מה אנחנו יודעים עליו?
שנבדוק אותו נראה תנועת עם, עדשה שתנטרל אותו תהיה +3.00.
• PL מה אנחנו יודעים עליו?
נראה תנועת עם, עדשה שתנטרל תהיה +1.50
כדי להפוך המטרופ שלא מתוקן למיופ של דיופטר וחצי חייבים להוסיף לו עדשת 1.50+.
• 1.25- מה אנחנו יודעים עליו?
נראה תנועת עם, העדשה שתנטרל את התנועה תהיה 0.25+
• 1.75- מה אנחנו יודעים עליו?
נראה תנועת נגד, העדשה שתנטרל אותו תהיה -0.25

הממצא הרטינוסקופי אומר לנו איפה הנקודה הרחוקה של העין ואילו עדשות נדרשות כדי להפוך אותו להמטרופ.
חשוב מאוד לבצע את הבדיקה כשעין ימין שלנו עם עין של ימין של הנבדק, ועין שמאל שלנו מול עין שמאל של הנבדק. במקרה בו יש לבודק עין בעייתית, עצלה, חולה, ננהג באופן שונה.

אסטיגמטיזם
אסטיגמציה לא מהווה בעיה, מדובר בעין שיש לה שתי נקודות רחוקות, ואנחנו נצטרך למצוא את שתיהן, אחת אחרי השניה. כדי למצוא את שתי הנקודות הרחוקות נצטרך לסרוק את העין במרידיאנים שונים, ולמצוא את הכח המקסימלי ואת הכח המינימלי. במונחים של תנועה נרצה למצוא את התנועה הכי "עם" והתנועה הכי "פחות עם"
או לחלופין, יותר נגד ופחות נגד
לא נהיה מעוניינים במרידיאנים אחרים משום שהם מסתדרים מעצמם, ברגע שאנחנו "מתקנים" או מוצאים את שני הנקודות הרחוקות כל מרידיאן אחר מקבל את התיקון הדרוש באופן אוטומטי.
דוגמה: משקפי פלאנו pl -1 X 180
במרידיאן אחד הוא צריך פלאנו ובמרידיאן השני הוא צריך מינוס אחד, לכן באלכסון הוא צריך חצי, זה בעצם וקטור, ויש לנו וקטור נגדי.
ברגע שקובעים את המינימום והמקסימום כל מה שבין לבין מסתדר מעצמו.
אם אנחנו יודעים שיש לו -1/2 בזוית של 45, אי אפשר לדעת איזה כוח יש לו במרידיאן של 0 וב- 180,
מה שיש לנו במרידיאן שאינו ראשי, לא אומר לנו דבר לגבי הכוח שיש לנו במרידיאנים הראשיים. מצד שני, ברגע שאנחנו אומרים מה יש במרידיאן ראשי ובמרידיאן הראשי השני, אנחנו יודעים מה יש לנו במרידיאנים משניים.
לכן אסור לנו להתייחס למרידיאניי הביניים באופן שישליך על המרידיאנים הראשיים, לא נוכל להתייחס אליהם בכלל.
איך נמצא את המרידיאנים הראשיים? נצטרך למצוא את שני המרידיאנים שהכי רחוקים אחד מהשני. אם ניקח את הפס של הרטינוסקופ ונזיז אותו מימין לשמאל אנחנו סורקים את המרידיאן האופקי

אם מעלים או מורידים במקרה הזה, אנחנו סורקים את המרידיאן האנכי.

המרידיאנים הללו לא חייבים להיות המרדיאנים הראשיים, זה לא מחייב.
ההחזר שאנחנו מקבלים מהרשתית של הנבדק דרך האישון שלו, יהיה לפי המרידיאן הראשי. הרשתית של הנבדק שולחת קרניים חזרה, כך שהן מתמקדות בנקודות הרחוקות שלו. המרידיאן הראשי שולח את הקרניים להתמקד בנקודה אחת, והמרידיאן הראשי השני שולח אותך להתמקד בנקודה שניה.
ההחזר הוא לפי הכיוון של המרידיאנים הראשיים, אם מרידיאן 180 הוא מרידיאן ראשי, כשאנחנו נזיז את הפס שהוא מאונך מימין לשמאל, האישון יתמלא ויתרוקן מאור בצורה סימטרית באותו ציר של פס האור עצמו. האישון מתמלא אור עם או נגד כיוון התנועה של הפנס.
אם אנחנו סורקים את המרידיאן של 180 והוא לא המרידיאן הראשי, אלא המרידיאן הראשי הוא אלכסוני, ההחזר בתוך האישון לא יראה לנו כפס ישר, אלא כפס אלכסוני.
באישון נראה דבר כזה:

כדי לבדוק את המרידיאן הראשי כאן, נצטרך לסובב את פס האור, כך שהאור שלנו לא יסרוק את המרידיאן הקודם כי הוא חסר משמעות, נצטרך להזיז את פס האור כך שכיוונו יהיה זהה לרפרקציה שאנחנו רואים מהאישון.
אם הפס באישון יזוז את תנועת הכיוון של הרטינוסקופ זו תנועת עם, ואם נראה שהפס מנוגד לכיוון התנועה של הרטינוסקופ זו תנועת נגד.
זיהוי של המרידיאנים הראשיים מחייב אותנו להבחין בין התנועה שאנחנו מקבלים באישון, בין מרידיאן אחד למרידיאן אחר.

דוגמה: אם למישהו יש ליקוי רפרקטיבי של-
-8.00 -0.50 X90
ברגע שנבדוק אותו נראה בכל המרידיאנים תנועת נגד, כדי לנטרל אותו נוסיף עדשות מינוס, ואז מרידיאן אחד יהיה קרוב לנטרול והשני לא.
איזה מרדיאן לנטרל קודם?
אנחנו עובדים עם מינוס צילינדר בלבד! לכן אם אנחנו רוצים להוסיף מינוס צילינדר, אנחנו חייבים להוסיף זאת במצב שבו רואים תנועת נגד (אם זו תנועת עם מוסיפים פלוס, וזה לא המצב הרצוי לנו).
ננטרל קודם את המרידיאן הכי פלוס, או הפחות מינוס.
הנטרול הראשון: במקרה הזה מכיוון ששניהם מינוס, ננטרל את המרידיאן הפחות מינוס קודם, שזה המרידיאן האנכי.
שאנחנו ננטרל את המרידיאן האופקי, הפס של הרטינוסקופ יהיה אנכי והוא יזוז נגד, נוסיף מינוס צילינדר.
בהוספת כח למרידיאן האופקי, הפס אור צריך להיות באקסיס 90.
לא נשנה את הספר (המרידיאן שנטרלנו ראשון) הספר הוא קבוע, נוסיף כוח למרידיאן האופקי, שזה אקסיס 90 נשנה את זה בפרופטר.
השימוש בצילינדר מקל עלינו, במקום לבדוק כל מרידיאן נוסף ואז לנטרל אותם.
המרידיאן במכשיר צריך להיות בכיוון של הפס.
נבדוק אח"כ שהכל באמת נשאר ניטרלי
במידה ונטרלנו את המרידיאן הלא נכון ראשון, ניתן לתקן זאת.
אם נטרלנו קודם את המינוס 8.50, וזה לא מה שהיינו אמורים לשנות קודם, נשנה את הכח במכשיר למינוס 8.00 ונעשה את הנטרול שם.

ממצאי הנטרול: שהם בלי משקפיים נראה:
-7.00 -1.00 X 180
נגד

נגד

-1.25 -0.75 X 90 נגד

נגד

+1.25 -1.00 X 90
עם

עם

+2.00 -4.00 X 180
נגד

עם
איזה מרשמים על אחד צריך לקבל (בהתאמה)?
-8.50 -1.00 X 180

-2.75 -0.75 X 90

-0.25 -1.00 X 90

-0.50 -4.00 X 180
שאנחנו מסיימים נטרול כל אחד הוא מיופ של דיופטר וחצי לכן נוריד ממנו 1.50-
הצילינדר לא משתנה, הוא רק הפרש בין המרידיאנים.
אם הנקודה הרחוקה היא מאחורי הרטינוסקופ, למרות שהוא מיופ נראה תנועת עם.
אם הפציינט הוא מיופ של דיופטר וחצי במקור, ישר נראה נטרול.