סטיות פיזיולוגיות בפיקסציה

סטיות פיזיולוגיות בפיקסציה:

גודל וזמןתיאום בין עינייםהשפעה על הראיהכיצד רואים?
Termor

רעידה

2-5 שניות מעלה, מרחק בין 2 קונס. למשך מס' שניות של זווית.אין תיאוםלא משפיעבאופטלמוסקופ
Micro-saccades5 דק' של זווית. מתרחש פעם בשניה.יש תיאוםנועד למנוע תופעת טרוקסלרבמבט על ההחזר הפוביאלי ניתן לראות.
Drift

סחף

תנועה איטית- 4 דק' של זווית לשניה.אין תיאוםבעין טובה- ישפיע ויתוקן ע"י מיקרו-סאקדות.

בעין לא טובה- ייתכן שלא ישפיע

 

שיחזור אורתופטיקה – דר' שריידר / שנה ד', סמס' א'

בס"ד

 

שיחזור אורתופטיקה 1 – דר' שריידר / שנה ד', סמס' א' 2010

1. אדם בן 55 שלא יכול לרכוב על אופניים – איזה מושג שייך? Sensitive period

2. מה אגוצנטרי?

א. רכיבה באופניים

ב. ירי בחץ וקשת

ג. עדשות מגע מונוויזן

ד. מבט בלנסומטר

3. ילד בן 15 לא יכול לראות "אבטר" – איזה מושג שייך?

א. הורופטר

ב. anomalic correspondence

4. correspondence– מה הכי משפיע? תנאי סביבה

5. בבדיקת זוית סובייקטיבית – מעבר מ-0 ל-20 פריזמות,איך נוכל לבדוק זאת בקלות?

א. פוריות ויתרות מיזוג

ב. after image

6. באיזו בדיקה אדם עם אמבליופיה סטרביזמית יתקשה?

א. Fix.disp

ב. JCC

ג. פליפרס

ד. FCC

7. מה אחוז אמבליופיה באוכלוסיה? בערך 1%

8. איזה תנאים פחות טבעיים לבדיקת ARC ? בישלווסקי עם חדר מואר

9. ממה יכול לנבוע eccentric fixation? 10 ESO.T

10. מה לא גורם אמבליוגני לאמבליופיה? Intermittent exo.t

11. בבדיקת באגוליני רואה קוים שמצטלבים לא במרכז?

א. ARC

ב. EF

ג. מיזוג מוטורי

12. אדם עם exo.t ואין דיכוי – מה יראה בבאגוליני? קוים מצטלבים לא במרכז

13. VOR ? רפלקס בסיסי מלידה

14. חדר חשוך לגמרי, רואה נקודת אור שכמעט ולא זזה (תזוזה זניחה)  – מה לא קיים?

א. drift

ב. מיקרוסאקדות

ג. פיקסציה פוביאלית

ד. tremer

15. unsteady eccentric fixation ? איזור ולא נקודה

16.אקו' באמבליופיה? יש lag גדול מהנורמה

17. steady eccentric fixation ? נקבע לפי זה את האקו' לעין זו

18. ילד בן 15 אורטו בואן גריף  – נוכל להסיק עד להודעה חדשה שיש לו?

א. סטראופסיס

ב. מיזוג תחושתי

ג. מיזוג מוטורי

19. בניקולר באלאנס עם פריזמות – מה יש?simu.perce

20. מיזוג דרגה 2?

א. דמויות צריכות להיות קצת שונות

ב. דמויות צריכות להיות זהות לגמרי

21. binocular compitation? קובע עין דומיננטית

22. confusion ? אם פוביאה לא מדוכאת

23. דיכוי פוביאה ואין דיכוי p.z אך לא רואה כפול? Blind spot …

24. אדם עם זוית סובייקטיבית 0 ולא עבר שום ניתוח? HARC

25. רואים אובייקטיבי exo והאדם מדווח eso ? היה לו יותר exo לפני הניתוח

26. זוית אנומלית? הפרש בין סטיות מוטוריות לסטיות תחושתיות

27. אדם עם HARC מכסה עין אחת – מה בהכרח?

א. ראיה חד עינית לכל דבר

ב. עין סוטה מתיישרת

ג. EF

28. דיכוי פוביאלי בעין אחת בלבד – מה יראה בבאגוליני? חסר קטע קטן בקו אחד בלבד

29. covariance correspondence ? intermittent tropia

30. אדם איבד עין טובה ונשאר עם עין אמבליופית – בנהיגה מסתדר לא רע, אך במבט במראה אחורית מתבלבל?

א. אמבליופיה מסטרביזמוס

ב. אמבליופיה רפרקטיבית

ג. EF

ד. biccucline adapndent

31. ואן גריף במה משתמשים?

א. מיזוג תחושתי

ב. מיזוג מוטורי

ג. simu.perce

32. מה מבטא בילבול? מיזוג תחושתי

33. מה לא תקין? Overshoot 20%  בגיל 3 חודשים

34. uHARC ?

א. חסר תועלת תפקודית

ב. שלב ראשון באדפטציה לסטרביזמוס

35. גיל 39 – ניתן לשפר יכולות דו עיניות – למה? כי תקופה רגישה של תפקוד דו עיני ארוכה מאוד

36. ילד בן 9 שנק' האפס נופלת על רשתית טמפורלית בעין ימין,התחיל לפני כשבועיים? RXT

37. התשובה היתה pz בצד טמפורלי

38. בקטרקט מולד עין לא תתפתח בגלל? Inadaquat stimulus

39. מה גורם לתנועות עיניים ב- cover test ? retinomotor value

40. אדם ללא סטיה – מה נניח?

א. סטרביזמוס

ב. כפילות

ג. בילבול

ד. מיזוג מוטורי

אורטופטיקה- דרגות מיזוג

מיזוג מדרגה ראשונה- יש מיזוג מוטורי אבל אין תפיסתי, מכיוון שהדמויות לא ניתנות למיזוג.
מיזוג מדרגה שניה (נקרא גם flat fusion)- יש מיזוג אמיתי. יש זהות בין שתי הדמויות, לכן מצפים למיזוג. יש מיזוג תפיסתי/ תחושתי.
כאשר עובדים עם מיזוג בדרגה 2 איך יודעים שממזגים בוודאות? הרי התגובה תהיה זהה גם אם סוגרים עין אחת… לכן לצורך בקרה מוסיפים מרכיבים של מיזוג מדרגה ראשונה- שני אלמנטים שלא משותפים לשתי הדמויות: אם הנבדק רואה את שני המרכיבים הנוספים, הוא אכן משתמש בשתי העיניים וממזג, אם הוא לא רואה את המרכיבים הללו, נדע שהוא סוגר עין או מדכא עין.
כאשר אומרים שהעין מדוכאת, זה לאו דווקא אומר שהיא לא עובדת, יש מס' מרכיבים ושכבות לדיכוי.
מיזוג מדרגה שלישית- זו הדרגה הגבוהה ביותר של מיזוג, נקרא בד"כ סטריואופסיס= תלת מימד. תלת מימד אינו מונח לגמרי מדויק, משום שהפרוש של תלת מימד יכול להיות שונה לפי הרצון, ואילו סטריואופסיס לא נותן אפשרות לפרוש מטעה.
ישנם 3 מונחים שמתארים תלת מימדיות:
1) ראיית עומק- יודעים שיש גם עומק חד עייני. רמזים חד עיניים, כמו: precpective parallax, גודל, אומדן מרחק, הסתרה, עומק וכו' מאפשרים לנו לאמוד מרחקים גם אם יש רק עין אחת.
2) ראיה תלת מימדית 3D- זה לאו דווקא סטריואופסיס. אם מדברים על ציור שיש בו פרספקטיבה= כביכול עומק, לדוגמה: ציור של מסילת רכבת

במבט רגיל במרחב ככל שמשהו מתרחק הוא נעשה צר יותר, שמציירים זאת ככה הפרוש התפיסתי הוא של ריחוק, עומק, אבל זה לא ראיה תלת מימדית. ראיה תלת מימדית הוא מונח שאינו חד משמעי.
3) סטריואופסיס- תחושת עומק שמתקבלת אך ורק עם שתי עיניים שעובדות בתאום, וכשיש דמויות שנופלות על ההורופטר.
סטריואופסיס תופס מקום חשוב ביותר באימוני ראיה, מכיוון שכשמתרגלים את יכולות הראיה הדו עינית, קל מאוד למטופל לאבד את הדו עיניות מסיבות שונות, שהראשית בינהן היא ראיה דו עינית מעורערת של המטופל. כך נוצר דיכוי, ייתכן שלסירוגין, מה שבהכרח פוסל או מונע את התקדמות התרגיל עצמו.
אם עובדים למשל עם דמויות מדרגה מס' 2 והנבדק אומר כל כמה שניות שהצלב נעלם לו, נוצרת בעיה בהתקדמות. כדי לדרבן אותו לא לדכא צריכים להשתמש בטכניקות שאינן פשוטות:
אם המטופל מדכא פתאום, כדי להוציא אותו משם מכסים את העין הטובה כדי לעורר את השניה- דבר כזה יפגע במהלך האימון.
או שניתן לקחת מקל ולדפוק על המטרה – מה שמעורר אותו.
העיסוק בהוצאה מדיכוי פוגע באיכות התרגיל.

אנחנו משתמשים סטריואופסיס כדרך תפיסתית בטוחה, שבאמצעותה יהיה לנבדק קל יותר שלא לדכא למנוע מהנבדק לדכא. כשהנבדק משיג סטריואופסיס במהלך התרגול, תחושת העומק וההכרה שיש דברים קרובים ויש דברים רחוקים, חזקה כל כך, כך שכבייכול קשה יותר לדכא, אצל הנבדק נוצרת מעיין נעילה תפיסתית למה שהוא עושה כרגע (כמו הספרים בהם רואים תמונה אקראית וברגע שמכנסים במקום אחר רואים תמונה- ברגע שמשיגים זאת תחושת העומק כל כך חזקה שקל להשאיר את זה, יש עוצמה לחוויות הסטריואופסיס).

1) אם יכולים לגרום לסטריואופסיס כל תרגיל שנעשה ילך מהר וטוב יותר
2) אם עובדים עם אדם שאין לו יכולת סטריואופטית, ואי אפשר להשיג זאת, התרגילים הרבה יותר קשים להצלחה. תמיד נלחם בשאלה האם הוא באמת ממזג או מדכא חלקית, ולצורך זה תמיד חייבים לחזור לבקרה- שלא נועדה לעיסוק תמידי, אלא רק לבדוק תקינות מדי פעם ולא כל הזמן.

אזורי פאנום רחבים יותר בהיקף, לכן התחושה של סטריואופסיס חזקה יותר בהיקף שדה הראיה הדו עינית, ועדינה יותר לקראת הפוביה.
היתרון: יכולת ההבחנה בסטיות קלות בעומק, הרבה יותר טובה בפוביאה.
החיסרון: קל יותר לגרום לדיפלופיה בסמוך לפוביאה- אם יוצאים מאזורי פאנום הקטנים נגרום לכפילות.
נוצר פרדוקס- מצד אחד ניתן לגרום לראיית עומק תוך כדי דיפלופיה, ומצד שני אם נזיז את אותן הדמויות לפוביאה, כך שהן לא יהיו על ההורופטר (לא בתוך אזורי פאנום), הנבדק יראה כפול.
אם עושים disparity ליד הפוביאה או בפוביאה עצמה, ניתן לגרום לכפילות בקלות. אבל ניתן ליהנות מסטריואופסיס עם אותה כמות disparity בהיקף, כשעדיין נמצאים באזור פאנום.
לכן ייתכן מצב שבמרכז נראה כפול, אבל בהיקף יש תחושה של סטריואופסיס (זה קשור לאופן בו הצגנו את המטרה).

התפתחות הראיה אצל הילוד
קצב התפתחות יכולות הראיה
בגיל 27 שבועות אצל העובר העפעפיים נפרדים לעליון ותחתון.
ח"ר אצל הילוד או התינוק ניתנת למדידה ע"י שתי בדיקות:
1) התנהגותית
הבדיקה נקראת preferential looking אוforced preferential looking , שבה מציגים בפני התינוק שתי דמויות, אחת עם אינפורמציה והשנייה ריקה. ההנחה שהתינוק יעדיף להסתכל יותר לצד שבו יש אינפורמציה.
האינפורמציה המוצגת היא בד"כ פסים בתדירויות שונות, המייצגות ח"ר ראיה שונות. אם הפסים צמודים צריך ח"ר טובה יותר כדי לראות זאת, אם הפסים הצמודים מעבר ליכולת הרזולוציה של העין, אז הצד עם הפסים יראה כמו הצד הריק, ואז לא תהיה העדפה.
אפשר לבדוק זאת מגיל אפס עד 6 חודשים (זה הכי יעיל עד 6 חודשים, אבל ניתן לעשות זאת גם מעבר לזה).
זו בדיקה טובה, אבל זו בדיקה התנהגותית, לא ניתן לדעת בוודאות אם התינוק רואה, אנחנו פשוט מניחים לגבי הח"ר על סמך ההתנהגות שלו.
כדי שנוכל להגיד שהתינוק אכן רואה את הפסים, עליו להסתכל על הצד עם הפסים 3/4 מהזמן הקצוב (75%). בבדיקה הזו הח"ר בלידה או קרוב ללידה היא בסביבות 6/180 או ליתר דיוק מחזור אחד למעלה.
בגיל 3 חודשים רואה 3 מחזורים למעלה= כ 6/60
בגיל חצי שנה רואה 6 מחזרים למעלה= 6/30
בגיל שנה רואה 12 מחזורים=6/15
בגילאי 3עד 5 נגיע ל30 מחזורים במעלה= 6/6
ילדים אינם עיוורים מלידה, אלא רואים ולא מבינים מה הם רואים.
כנראה שהחדות הדו עינית והחד עינית מתקדמות פחות או יותר באותו קצב, ורואים יתרון קל של החדות הדו עינית אחרי גיל חצי שנה.

2) אלקטרופיזיולוגית
VER או VEP
ב VEP מראים רק דמות אחת- מקרינים ללוח שחמט והצבעים (השחור לבן) מתחלפים בינהם. מודדHO את התגובה העצבית מהקורטקס
בVER מראים גירויים שונים ולא אותו גירוי כל פעם- זה לא מראה מה בדיוק האדם רואה, אבל זה אומדן טוב.
משתמשים בבדיקות אלו שאין אומדן אמיתי לדעת אם העין באמת רואה או לא, במצבים בהם לא ניתן לתקשר עם הנבדק.

בVEPהח"ר הצפויה היא:
6/45 בגיל חודשים
ו 6/6 בגיל חצי שנה
המסלול הנוירולוגי מהפוביאה עד לקורטקס הושלם בגיל חצי שנה לכן המערכת מגיבה בהתאם.
בVER הח"ר הצפויה היא:
כ6/9 בגיל שנה

הVEP מראה ח"ר טובה יותר בגילאים יותר צעירים, הסיבה כנראה שהpreferential looking בודק את הח"ר בדרגה הרבה יותר טובה, מאשר רק קורטקס הראיה.

שליטה על תנועות עיניים
כשיש בעיה חמורה ביכולת הראיה או בח"ר, בד"כ אין התפתחות ראויה של תנועות עיניים תקינות. לכן הפרעה בתנועות העיניים, תהיה לעיתים קרובות סימן ראשון לכך שישנה בעיה חמורה.
אצל תינוק בן חודשיים קשה להבין אם הוא רואה או לא, והאם הוא רואה טוב או לא,
אבל אם רואים שתנועות העיניים שלו אינן סדירות או שמתפתחים ליקויים כמו ניסטגמוס- קיים חשש שמדובר תקלה חמורה.
ניסטגמוס בגילאים צעירים ביותר (של מס' חודשים), הם ניסטגמוסים איטיים, לא רואים ריצוד מהיר, אלא תנועה מחזורית איטית של העיניים- נקרא לפעמיים pendular nystagmus (ניסטגמוס של מטוטלת).

פיקסציה
לתינוקות יש פיקסציה מלידה על פנים, אבל לא כל כך שמדובר בפנס, או מטרה אחרת.
היכולת לבצע פיקסציה על פנס מתחילה בסביבות גיל 3 חודשים, בגיל הזה התינוק יכול גם לבצע תנועות סקדיות סבירות בערך, למטרות היקפיות.
דוג': אם אדם נכנס לחדר או שאמא שלו נמצאת בצד, הוא יעשה את התנועה הזו.
המסקנה- אם רוצים לדעת אם הילד רואה/ מסתכל/ מכוון, נעדיף להשתמש בפנים מוכרות, עדיף של אמא שלו ולא פנס, מכיוון שהוא פשוט לא יסתכל על הפנס.

תנועות סקדיות
תנועות סקדיות קיימות מלידה, הדינמיקה של התנועות ידועה- יש השהייה ואז יש פולס של תנועה מהירה, וזו תנועה בליסטית- ברגע שהיא מתחילה לא ניתן לשנות אותה.
אצל הילודים ההשהייה ארוכה, בערך פי 2 עד פי 3 מההשהייה הרגילה אצל אדם מבוגר, בנוסף התנועה היא רק כחצי הדרך עד למטרה, מה שמחייב תנועות רבות עד שבאמת מגיעים למטרה.
התנועות הסקדיות תקינות פחות או יותר בגיל 7 חודשים, מגיל 7 חודשים יש המשך של שיפור, אבל מועט.
כל ההתפתחות של התנועה הסקדית מלווה ב under shut, לא מגיעים למטרה, אלא לחצי הדרך או 3/4 מהדרך, בגיל מבוגר זה מגיע ל90% מהדרך ואז יש תיקון.
Over shoot נחשב לדבר לא תקין בכל גיל, אלא רק under shoot- שקיים באופן קטן גם בגיל מבוגר.

תנועות מעקב
אצל ילודים תנועות אלו ניתנות לביצוע בשני תנאים:
1) המטרה גדולה מאוד- 12 מעלות ומעלה
2) המהירות נמוכה- גם אז היכולת לבצע תנועת מעקב מתארכת פחות מחצי שניה. הם עושים את תנועת המעקב לכמה מאות מילי שניות, ואז מפסיקים לפני שמתחילים עוד פעם.

תנועות המעקב מגיעות לרמה סבירה בגיל 4 חודשים, ניתן להגיד שתנועות מעקב ותנועות סקדיות מתפתחות פחות או יותר באותו קצב.
אנחנו מצפים לתנועות סבירות של כל עין, בסביבות גיל 4 חודשים, אבל לא לפני כן. אם אמא מתלוננת שהתינוק שלה פוזל בגיל חודשיים, מוקדם מדי לדבר על זה מכיוון שהפיקסציה, התנועות והשיתוף בין שתי העיניים עוד לא אמורים להיות מתואמים לגמרי.

היחס בין תנועות עיניים לתנועות ראש
אחד מעמודי הטווח של מערכת תנועות העיניים והראיה הדו עינית, הוא היחס בין תנועות העיניים לתנועות הראש.
המנגנון vestibulo ocular reflex VOR- מאפשר לנו שמירה על פיקסציה תוך כדי תנועות ראש: אם הראש זז העיניים חייבות לזוז לכיוון הנגדי כדי לשמור על פיקסציה.
זה רפלקס מאוד פרימיטיבי והוא קיים מלידה, הדיוק שלו מושלם בגיל 3 חודשים, אם זה לא היה כך בכל פעם שהתינוק היה מזיז את הראש, הוא היה מקבל דמות מטושטשת על הרשתית. מכיוון שמזיזים את הראש כל הזמן ראוי שהמנגנון הזה יושלם בגיל יחסית צעיר, מה שאכן קורה.

אם לילד יש סטרביסמוס קבוע שלא על בסיס שיתוק כזה או אחר, מתייחסים רק לשיתוף הפעולה בין שתי העיניים, אם רוצים לקבוע שיש לילד constant strabismus בעין אחת- לא ניתן לעשות זאת לפני גיל 4 חודשים.
סטרביסמוס לא יכול להתפתח לפני גיל 4 חודשים, וקרוב לוודאי שגם לא לפני גיל 5-6 או חודשים.

תנועות דו עיניות
Convergence- התכנסות
תנועת ההתכנסות קיימת כבר מלידה, אבל רק אם המטרה רחוקה מ40 ס"מ, ואם המטרה מעניינת.
בגיל 4 חודשים ההתכנסות סבירה ומדויקת פחות או יותר אצל 90% מהילודים.
כבר בגיל חצי שנה אם שמים בערך 20 פריזמות B.O מול עין אחת, זה יגרום לרפלקס המיזוג (התינוק יעשה תנועת התמזגות במטרה למזג).
ייתכן שכבר בגיל 4 חודשים לגיל חצי שנה המערכת פחות או יותר משלימה את היכולות הבסיסיות שלה.

דיוורגנציה- אותו כנ"ל
וכך גם לכלל תנועות הורגנציות (ימינה שמאלה, ומעלה מטה)
המנגנון העצבי של תנועות הוריזונטלית והמנגנון לתנועות ורטיקליות, הם מנגנונים נפרדים שנובעים ממקורות ומגרעינים מוחיים שונים. המקור לתנועה ורטיקלית שונה מהמקור לתנועה הוריזונטלית.

אקומודציה
מגיעה ליכולת של מבוגר בסביבות גיל 5 חודשים.
לתינוק בין חודשיים יש אק' קבועה, בערך למרחק של 30 ס"מ, שהוא פחות או יותר המרחק בין העיניים של האם לשד.
האקומודציה המדויקת ביותר אחרי גיל חודשיים הייתה אצל אמטרופים ופחות טובה אצל מיופים והיפרופים (כמעט כל התינוקות בהתחלה הם היפרופים)

Sensory fusion- מיזוג תחושתי
לא קיים בלידה
בלידה כל עין בנפרד, בגיל חודשיים מתחילב הכרה ראשונית, בגיל 3 חודשים יותר טוב, בגיל 4 חודשים טוב- זזים בתאום.
בלידה אין מיזוג תפיסתי, הוא מתפתח במשך 6 החודשים הראשונים. כנראה שההתפתחות של מיזוג תחושתי, מלווה גם כן בו זמנית, פחות או יותר, עם התפתחות סטריואופסיס.
בגיל חצי שנה תינוקות יכולים להגיב לגירוי סטריואופטי של כ60 שניות של זווית (שזה טוב מאוד).
סטריואופסיס מסוג random dot (לא שתי דמויות זהות כמו הזבוב) מתפתח יותר לאט. בגיל חצי שנה מגיעים רק ל 5 דקות (בסטריואופסיס הרגיל של סטריואו פליי זה היה 60 שניות= דקה אחת) ובגיל 5 שנים מגיעים לסביבות 30 שניות- שזו כמעט היכולת המרבית.
Contrast sensitivity- רגישות לניגודיות, מופיעה ומשתפרת במהירות בין גיל חודש ל3 חודשים.
ככל שהתדירות יותר גבוהה, קשה יותר לפענח את הניגודיות- זה הרי טבעי, אבל ישנה "נפילה" גם בתדירויות הנמוכות- בתדירויות נמוכות מאוד הרגישות לניגודיות נופלת. הנפילה הזו בעקומה מופיעה כבר בגיל 3 חודשים.
ההשלמה של רגישות לניגודיות (היכולת המרבית של רגישות לניגודיות) ממשיכה להתפתח לתקופה ארוכה, ויכול להיות שאפילו בגיל 7 שנים זה לא מושלם.
יש לתת תשומת לב לכך שישנן יכולות שממשיכות להתפתח אפילו בגילאים מבוגרים יחסית.

אורטופטיקה- דרגות של ראיה דו עינית

הבסיס הוא ראיה חד עינית- ייתכן במצבים בהם יש רק עין אחת, או במצב בו יש דיכוי מלא של עין אחת.
השלב הראשון של שימוש בשתי העיניים (ולא ראיה דו עינית) הוא simultaneous perception תפיסה בו זמנית- אין משהו משותף לשתי העיניים, הן לא עובדות יחד, אלא רק עובדות באותו זמן. מדובר בהפעלה של כל עין, לא בהכרח מיזוג, או משהו שדומה למיזוג.
ישנן מספר וראציות של תפיסה סימולטנית, הפשוטה בינהן היא דיפלופיה. בדיפלופיה שתי העיניים מופעלות אבל אין מיזוג, זו לא ראיה דו עינית, אלא שימוש בשתי העיניים בו זמנית. אנחנו גורמים למצב כזה שאנחנו מבצעים בדיקת פוריה, המערכת משתמשת בשתי העיניים, אבל לא מעבר לכך.
אפשרות שניה- כל עין רואה משהו שונה. זה יכול להיות מצב לא טבעי, למשל במכשיר, אבל יש מודעות לשתי העיניים.
זה יכול להיות גם במצב טבעי, למשל שמים יד מול עין אחת: עין אחת רואה רחוק, ועין שניה רואה את היד, אין כאן מיזוג, ויש שימוש בשתי העיניים במידה ואין דיכוי.
כל הנ"ל נקראים ראיה סימולטנית.

אנו משתמשים רבות בראיה סימולטנית בתרגילים ואימונים שונים, משום שכך קל מאוד לדעת אם הנבדק משתמש בשתי העיניים או אם הוא מדכא.
דוג' פשוטה ביותר למצב זה: ניתן לעין אחת לראות עיגול ולעין השניה לראות X. אם הנבדק רואה את שניהם אנחנו יודעים שיש לו ראיה סימולטנית, אם הוא רואה רק אחד מהם הוא מדכא.
התועלת בשימוש במטרות כאלה היא שפחות קל לדכא, משום שאין סיבה לדכא… מותר שיהיה במרחב X וגם עיגול.
אנחנו נשתמש בזה יותר אצל מישהו שנוטה לדכא, במטרה לעורר עין מדוכאת, נותנים להם משהו שאין סיבה לדכא.
ההנחה היא שתפיסה סימולטנית היא המצב הכי קל, שבו ניתן להשיג שימוש בשתי העיניים.

אם רוצים להוציא מדיכוי ניתן להם משהו לראות בעין אחת שלא בדיכוי, כמו: X, עיגול או צורה כלשהי, ומול העין המדוכאת נשים פנס. אם הוא אומר שלא רואה את האור זה דיכוי עמוק ביותר, אם גורמים לו לראות את האור הוצאנו אותו מדיכוי.
השלב הבא יהיה לשים את האור בהיקף קצת בצד, ולאחר מכן להחליש את העוצמה של האור.
אלו שנוטים לדכא חזק הם constant exo tropia, יש להם אקסוטרופיה גבוהה, העין בחוץ ומדוכאת וקשה להוציא אותם מזה.
ניתן גם לשים נורה מהבהבת ליד העין- קשה להתעלם מזה, וזו יכולה להיות דרך טובה לעורר עין מדוכאת.
אם לא נוכל לגרום לתפיסה סימולטנית, לא יהיה ניתן להמשיך הלאה, זו הרמה הנמוכה ביותר של שימוש בשתי העיניים. משתמשים בזה מצד אחד כי קשה לדכא, ומצד שני אם לא נשיג את זה, לא נוכל להשיג שימוש בשתי העיניים.

ההצלחה של הטיפול תלויה במידה גדולה בגיל, אבל לא בכל מצב ספציפי, הכוונה: אם למישהו יש constant left exo tropia בגודל של 70 פריזמות, לא משנה אם הנבדק בין 6 או 50.
תפיסה סימולטנית מחייבת מטרות שונות לשתי העיניים.

אם אנחנו יודעים שהנבדק משתמש רק בעין אחת נסתפק ברפרקציה חד עינית, אין לו ראיה דו עינית לכן לא נבצע בדיקות דו עיניות, חוץ ממקרים של alternating.

דרגות של ראיה דו עיינית/מיזוגית
נקראות 1, 2 ו 3
דרגה ראשונה של מיזוג- נקראת גם מיזוג מוטורי
קיימת שהעיניים מכוונות לאותו מקום, אבל הדמויות שונות לחלוטין, אין שום דבר משותף בין שתי הדמויות, לדוג': אם ניתן לעין ימין לראות עיגול כחול, ולעין שמאל נאפשר לראות X אדום, אין שום אלמנט משותף לשתי הדמויות הללו.
אבל אם שתי העיניים ישרות ומכוונות לאותו מקום, התוצאה ששתי העיניים פקוחות תהיה X בתוך העיגול. במצב זה יש מיזוג- והוא נקרא מיזוג מדרגה ראשונה/ מיזוג מוטורי. העיניים מכוונות לאותו מקום, אבל אין מיזוג תפיסתי כי המצב לא מאפשר זאת, כדי למזג צריך משהו משותף, וכאן אין זאת.
זו דרגה נמוכה ביותר של מיזוג/ראיה דו עינית, זה לא מיזוג אמיתי=תפיסתי, אבל בכל זאת זה מראה על שימוש בשתי העיניים ואלמנט של שיתוף פעולה.
היתרון בשימוש במטרות של first degree fusion הוא שלא מעמיסים יותר מדי על יש כאן דרישה מינימלית המערכת, לא חובה למזג, אבל גם אין צורך לדכא.
יש מכשירים בהם ניתן להכניס פריזמות ומבקשים מהפציינט לשים את הX בתוך העיגול.
ברגע שאלמנט אחד נעלם, אנחנו יודעים שהאדם מדכא וצריך להוציא אותו מדיכוי. באימון ראיה דיכוי הוא האויב!  ברגע שיש דיכוי, כל אימון נעשה לשווא, לכן נעשה מאמצים כדי שלא יהיה דיכוי.
שיטה זו היא דרך טובה מאוד כדי שלא יהיה דיכוי.
ניתן להכניס מספיק פריזמות עד שה-X נכנס לעיגול ואז ניתן להגיד שיש לו first degree fusion. ישנם מצבים בהם יש לפציינט תפיסה סימולטנית שזה תנאי להתחלת הבדיקה הזו, כמוסיפים לו פריזמות הX מתקרב, אבל ברגע שהוא נכנס לעיגול הוא נעלם. אנחנו יודעים שיש כאן דיכוי פוביאלי שלא מאפשר מיזוג תפיסתי ואפילו מונע ממיזוג מוטורי באותו רגע. ניתן לדבר על מיזוג מוטורי רק עם יש לו תפיסה סימולטנית.
יש מצב נדיר שה X יתקרב ומדלג על העיגול ופשוט מופיע בצד השני- זו דוגמה לכך שמסרב לקבל שתי דמויות, למרות שהן שונות, באותו מקום. זה מצב קיצוני אבל ייתכן.

מיזוג מדרגה שניה- נקרא גם מיזוג תחושתי (וגם flat fusion מיזוג דו מימדי)
מדובר במטרות זהות או מאוד דומות לשתי העיניים, אם הנבדק ממזג זאת למטרה אחת, יש לו מיזוג תחושתי.
כשיש דמות מסוימת כל עין רואה זאת פעם אחת, והקורטקס ממזג את שתי הדמויות (אחת של כל עין) לדמות אחת.
כיצד ניתן לדעת אם יש מיזוג תפיסתי או דיכוי? התפיסה בשני המצבים הללו היא אותה תפיסה של דמות אחת, לכן בכל מצב של second degree fusion, צריך לוודא שהנבדק לא מדכא, זו נקודה קריטית בתרגילים- לדעת אם המיזוג באמת קיים.
לכן במשך אימון הראיה, כשאנחנו הגענו לשלב של second degree fusion, אסור לנו להציג לעיניים תמונה כזו לבד, אלא אנחנו חייבים ללא יוצא מן הכלל להוסיף מטרה של first degree, שתראה בו זמנית יחד עם הדמות הממוזגת ותראה אם הנבדק מדכא או לא.
לדוג': בסטריואופסיס יש את הסטריופליי, אבל למטה בצד אחד יש R ובצד השני L, זה אמור להראות בו זמנית… ואם אחד מהם לא שם, אנחנו יודעים שהוא מדכא אחת מהעיניים.
בבדיקה השניה לסטריואופסיס: random dot יש צורה של: + מקוטב, האנכי נראה ע"י עין ימין והאופקי ע"י עין שמאל. אם הוא רואה רק קו אחד הוא לא ממזג- או שלא משתמש בשתי העיניים בו זמנית.
זו בקרה על דיכוי בכל בדיקה בה יש second degree fusion
בחלק מהבדיקות הדו עיניות אנו מבצעים אין את הבקרה הזו, למשל: ב NRA ו PRA יוצאים מתוך הנחה שמדובר בבדיקה ממוזגת (flat fusion), אבל יש כאלו ששמים מטרת בקרה גם בבדיקה הזו (אין בזה צורך של ממש מכיוון שבשלב זה של הבדיקה אנחנו רוצים להניח שהנבדק הוכיח ראיה דו עינית, כך שאין סיבה שיתחיל לדכא פתאום)
ביתרות מיזוג אם הוא מדכא עין אחת, הוא יראה שהמטרה מתחילה לזוז הצידה. בבדיקות אלו יש גם SILO ו SOLI שמהווה בקרה.

תרגיל ב flat fusion
מטרת התרגיל: עידוד שימוש בשתי העיניים/מניעת דיכוי.
רוצים לעודד את השימוש המלא בשתי העיניים ונותנים לראות אותו דבר בשתיהן, אבל זה לא מספיק טוב כי אין לנו דרך לדעת אם מדובר במיזוג אמיתי או לא.
כדי לוודא זאת ניתן לבצע פעולות שונות:
אחד המפורסמים להראות שני עיגולים ולצייר חצי פרצוף על כל אחד מהם, זה מדרבן אותו לחבר את שני העיגולים האלה ולא לדכא, כי רק אז הוא יראה פרצוף מלא. אם הוא רואה רק חצי ולא פנים מלאות, נדע שיש דיכוי.
לאחר שנקבל את התוצאה הזו, ניתן להתחיל לערער את התפיסה הזו, בעצם להקשות במטרה לפתח את היכולת. ניתן לבקש מהנבדק לראות את הפנים המלאות דרך פריזמות, פליפרס עדשות מינוס או פלוס- כל דבר שמחייב לשמור על המיזוג המלא, ובנוסף לשחרר או להפעיל אק' וכו'.
זו דוגמה אחת מיני רבות של אימון הראיה תוך כדי שמירה על כך שהנבדק לא מדכא. אם הוא מדכא נעורר אותו, כך שלא יעשה זאת.

נראה שתוך כדי צפייה למי שיש ראיה דו עינית חלשה, יש דיכוי רגעי, וכשמעירים את תשומת ליבו לזה הוא מפסיק- זו אינידיקציה לרמה של היכולת הדו עינית.
כל מצב של מיזוג תפיסתי הוא מצב שרק הנבדק יכול לדווח עליו- יש לשאול את הנבדק.

מיזוג מוטורי ניתן לבדוק באמצעות cover test
כמעט תמיד יצאנו מנקודת הנחה שמיזוג מוטורי ומיזוג תפיסתי הולכים בתאום מלא, וזה הבסיס למבחן הכיסוי. עושים מבחן כיסוי ורואים איך העיניים זזות, אם העין לא זזה מעריכים שיש לו מיזוג תפיסתי, למרות שניתן לדעת בוודאות שיש לו רק מיזוג מוטורי. אבל לרוב מיזוג מוטורי משולב עם תפיסתי לכן ההנחה הזו תקינה לרוב.

יש הרבה תרגילים עם ביקורת לכך שהנבדק לא מדכא: aperture ruler הוא אחד מהם- יש תוספת של תרגול מדרגה ראשונה בחלק התחתון.
המשקל שנותנים לדרגה ראשונה או שניה משתנה בהתאם לרמה של הנבדק (ניתן לשים צורה קטנה של של – & ו שיוצרות +, או חצאי פרצוף שיוצרים פרצוף שלם).

מקרה מיוחד
יש בו זמנית דמות שניתנת למיזוג בקלות, אבל יש אלמנט שונה (אבל שלא שונה בגודל) וזה שובר מיזוג. הדוגמה הזו קיימת ב worth 4 dot הצורה זהה אבל הצבע שונה.
האם צבע משנה את מהות הדמות או לא? זה מקרה מיוחד למרות שהדמויות שונות- צבע שונה, אנחנו בכל זאת מצפים מהמערכת למזג זאת (הכוונה לעיגול הלבן שעין אחת רואה אדום והשניה ירוק).
מיזוג תלוי ב: נקודות תואמות, אזורי פאנום, ומיקום במרחב. אם שני העצמים באותו גודל ניתן למזג זאת.
מה לגבי אלמנטים נוספים כמו צבע? בהירות וכו'? מבחינת חוקי המיזוג של ההורופטר ופאנום וכו', זה לא משנה.
ברמה התפיסתית יש אלמנט לא זהה שהוא הצבע השונה. לכן מצד אחד צריך לתהות למה הנבדק לא ממזג? הדמות נופלת על נקודות תואמות וכו', זה בר מיזוג. אבל מצד שני, הדמויות בצבעים שונים.
לכן צבע תופס מקום מיוחד במיזוג מדרגה 2, וניתן להתווכח עליו
שבנו את המכשיר חשבו שזה ניתן למיזוג ואין הצדקה לא למזג, לכן הוא מפרש אי מיזוג של הנק' הלבנה התחתונה כמיזוג מעורער. המכשיר מחייב לאחד את הנק' לתפיסה אחת- כך שרואים את הנק' הלבנה כבעלת הילה אדומה או ירוקה מה שמשתנה כל רגע.
ניתן לבדוק דומיננטיות בדבר הזה- פתאום העיגול יראה אדום או ירוק יותר.
אם רואים 3 נק' ירוקות ואחת אדומה- מדובר בעין דומיננטית חזקה.
בworth 4 dot רואים שילוב בנק' הלבנה- מה שנקרא LUSTER/LUSTRE- שילוב של שני צבעים לצבע אחד.

לעיתים לא רחוקות כשיש למישהו קטרקט בעין אחת, קשה למזג או שהמיזוג מופרע, מכיוון שהדמויות בצבעים או בהירויות שונות. יש ערעור של המיזוג התפיסתי שקשה לתיאור, למרות שזה לא גורם לראיה כפולה, זה כן גורם לנבדק לפעמים לסגור עין אחת, כי השילוב של שתי הדמויות הוא באיכות ירודה בהשוואה לדמות חד עינית בהירה.
הטבע של ההפרעה הזו עדיין לא נחקר מספיק, אבל זו עוד דוגמה לכך ששינוי צבע שבו למרות שיש בדיוק אותה הדמות, בכל זאת הנבדק מנסה לדכא, ואם הוא לא מצליח הוא עוצם עין אחת (בגילאים מבוגרים מאוד קשה לדכא).
במצב רע הקטרקט בעין הדומיננטית ואז זה באמת מפריע.
במצב טוב הקטרקט בעין הלא דומיננטית ואז הדיכוי קל יותר, והוא מתלונן פחות.

שעור אורטופטיקה, ראיה דו עינית Binocular vision דר. שריידר

1) Egocentric localization- לא העין קובעת אלא מרכז הגוף קובע.
עקרונות המיזוג תלויים בהורופטר (יש שני סוגים של הורופטר: הגאומטרי והאמפירי. הגאומטרי הוא העיגול על שם ויב ומיולר, והאמפירי של פאנום. ההורופטר משנה את צורתו בהתאם למרחק המבט, קרוב- קעור יותר ביחס לעין, רחוק- מקבל קמירות) על ההורופטר קיימות הנק' התואמות (אם שמים דמות על ההורופטר אז נקבל מיזוג).
לפעמים מדברים על נק' תואמות ברשתית אך זה לא מדויק, אלא מדברים על נק' תואמות במרחב (אבל בד"כ קל יותר להתייחס לנק' ברשתית).
נק' תואמות מקרינות לאותו מקום במרחב
Corresponding points כגורם למיזוג הן בעלות גמישות מסוימת: כדי לקבל מיזוג לא חובה שהדמות תיפול על נק' תואמות, אלא מספיק שיפלו בקרוב מקום, הגמישות הזו נקראת אזור פאנום- אזור קטן יותר ליד הפוביאה וגדול יותר בהיקף.

חשוב להבחין בין המושגים מיזוג מוטורי ומיזוג תפיסתי:
מיזוג מוטורי- כששתי העיניים מכוונות פיזית למטרה מוגדת. דוג' קלאסית להעדר מיזוג מוטורי היא סטרביסמוס, העיניים לא מכוונות פיזית לאותו מקום במרחב. מגלים זאת כך: מכסים עין והעין הסוטה נכנסת עד שהיא מכוונת. הסטייה והתיקון הם מוטורים. הקביעה שמדובר בסטרביסמוס נעשית על בסיס מוטורי בלבד (אין לנו מושג מה הנבדק רואה)
במקביל לזה יש מיזוג תפיסתי.
מיזוג תפיסתי- הצופה תופס דמות אחת במרחב שהיא שילוב של דמות שהגיעה לשתי העיניים- שתי דמויות, אחת לכל עין, מתחברות לתפיסה אחת.
זו התפיסה שרק הצופה יכול לחוש ויכול רק לדווח עליה. הכוונה לתפיסה שבה שתי העיניים, או במדויק יותר שני צידי הקורטקס, לוקחים דמות מכל עין ומשתלבים אותו לתפיסה אחת בלבד.
תפיסה תחושתית היא מה שנקרא מיזוג

האם זה לא צריך להיות אותו דבר? שמיזוג מוטורי קיים גם מיזוג תפיסתי אמור להיות קיים ולהפך?
זה אמור להיות בדיוק אותו דבר, התפיסות הללו אמורות להתקיים אחת לצד השניה
אם אין מיזוג מוטורי אמורים לראות כפול, ואם רואים כפול העיניים הרי מכוונות לשני מקומות שונים.

בNPC אנחנו רואים שהמיזוג המוטורי מתפרק ויחד איתו התחושתי מתפרק.
אבל ניתן להפעיל מיזוג מוטורי ללא מיזוג תפיסתי. ולהפך ייתכן גם מיזוג תפיסתי ללא מיזוג מוטורי.

דילוג לתוכן