נוהלי בדיקות 11.11.14הרצאה 3 חלק 3

על ידי Palm - optometrist | פבר 16, 2020 | נהלי בדיקות דר. שריידר

עד עכשיו דיברנו מה אנחנו ראינו כשהעיניים זזות, דיברנו על חוקי ההקרנה. דמות שמוקרנת על רשתית טמפורלית נמצאת במרחב הנזלי וכו'. מה הנבדק רואה? מה הבנאדם הזה רואה בלי כיסויים על העין? הרי עין שמאל מכוונת למטרה השחורה ועין ימין לא מכוונת למטרה השחורה. זה המצב האובייקטיבי והמטופל מסתכל על המטרה השחורה ואני שואל אותו מה אתה רואה? בעין שמאל הוא יגיד, אני רואה נקודה שחורה באמצע. הנקודה השחורה הזאת מיוחסת לעין שמאל כשהיא ישרה. השאלה מה העין הימנית רואה? הדמות נופלת על רשתית טמפורלית ולכם הנקודה השחורה נמצאת במרחב הנזלי של עין ימין. כרגע לא חשוב אם היא ברורה או לא (היא לא ברורה) אבל הוא יראה שתי נקודות שחורות, אחת מהן של עין ימין בצד הנזלי של המרחב בשביל עין ימין משום שהנקודה השחורה נפלה על רשתית טמפורלית של עין ימין. אותו נבדק יראה כפול – Diplopia. Dip – שניים, opia- עין.

אם הוא היה esotrop אז ה eso רואה שתי דמויות. בעין שמאל יהיה את הנקודה השחורה בלי בעיה. בעין ימין הדמות נופלת בצד הרשתית הנזלית של עין ימין אז זה אומר שהיא הגיעה מהצד הטמפורלי של המרחב. אחת נופלת על הפוביה ואחת נופלת על רשתית נזלית, לכן הדמות חייבת להיות במקום אחר לכל עין ונראה אותה במקומות שונים ולכן נראה פעמיים.

בeso העין הימנית רואה את הדמות הימנית – נקרא לזה uncrossed diplopia – דיפלופיה לא מוצלבת. ב -eso המצב הוא uncrossed – עין ימין רואה את הדמות הימנית והעין השמאלית רואה את התמונה השמאלית. ב exo יש לנו הצלבה, עין ימין רואה את הדמות השמאלית ועין שמאל רואה את הדמות בצד ימין – נקרא לזה crossed diplopia. צלב נראה ככה X – exo.

Eso => Uncrossed Diplopia                                       Exo => Crossed Diplopia

איך זה מתקשר ל physiological diplopia?

כרגע העיניים מכוונות לנקודה השחורה – שתיהן, אין טרופיה או פוריה, העיניים ישרות. נכניס עוד עצם במרחב ונניח שהוא יותר קרוב – נקודה אדומה. כשמסתכלים על הנקודה השחורה איך מתקבלת במרחב הנקודה האדומה? זה נופל על רשתית טמפורלית בעין שמאל ולכן יראה נקודה שחורה באמצע אבל הנקודה האדומה נמצאת על רשתית טמפורלית – מוקרנת נזלית, דמות חלשה יותר. בעין ימין היא נופלת גם על רשתית טמפורלית – מוקרנת בצד שמאל. התכונה של הדמויות האדומות שהן מוצלבות. עין ימין רואה את התמונה השמאלית ועין שמאל רואה את התמונה הימנית. אותנו מעניין איך הנקודה האדומה מתקבלת במרחב? יחסית לנקודה האדומה, איפה העיניים נמצאות? שתיהן נמצאות כלפי חוץ. אם העיניים כלפי חוץ זה דומה לexo כי זה חוץ ולכן הדיפלופיה המתקבלת זה crossed diplopia.

אם נשים אצבע מול האף ונסתכל על שריידר. נסגור עין אחת – הדמות שתיעלם היא בצד השני. אם הדמות השמאלית נעלמת כשסוגרים עין ימין זה אומר שעין ימין רואה את הדמות השמאלית. זה כמו exotropia אבל אין טרופיה.

אם זה eso במקום להסתכל על הנקודה השחורה נסתכל על האדומה. זה יהיה הפוך. השחורה נופלת בנזלי ומתקבלת בצד שמאל לעין שמאל ובצד ימין לעין ימין. זה יהיה Uncrossed והפעם אם נסתכל על האצבע במקום על שריידר אפשר יהיה לראות את שריידר כפול ולראות שזה באמת כך כשנסגור כל עין.

דמות מתקבלת במרחב במפגש של שני צירי הראייה. אם אני מסתכל על כיסא לדוגמא, איך אני יודע איפה זה נמצא? הדמות תמיד תורגש בנקודה במרחב ששני צירי הראייה נפגשים. אם נסתכל על הכסא שתי העיניים מכוונות לכיסא ולכן הוא נמצא במפגש של שני צירי הראייה. כדי לדעת איפה המפגש של שני צירים הראייה אני צריך לצייר צירי ראייה ואז למתוח קו שחוצה את המפגש של שני הצירים האלה. לדוגמא אם אני מסתכל על הנקודה השחורה אז שם שני צירי הראייה נפגשים. איפה נמצאות על המישור הנקודות האדומות שעליהן אנחנו שאלנו איפה הן נמצאות? ניראה שזה עם המישור של הנקודה השחורה. אם נסתכל על הנקודה האדומה, המפגש של צירי הראייה של שתי העיניים יהיה בנקודה האדומה – נמתח קו שחוצה אותה ואפשר לראות איפה נמצאת הנקודה השחורה במפגש הצירים לכל עין ואפשר לראות בבירור שזה uncrossed diplopia. אפשר לעשות את התרגיל הזה לכל כיוון מבט, ortho, eso,exo וכו'. מה שצריך לעשות זה למתוח קו שחוצה את שתי צירים הראייה ולראות איפה הדמויות נופלות. אפשר לעשות אותו הדבר גם לhypo וhyper.

אם אני מסתכל על הנקודה האדומה, הרי אינטואיטיבית אתם יודעים שהנקודה השחורה היא רחוקה וכפי שציירנו הנקודה השחורה שהיא עכשיו מוכפלת היא לא נמצאת רחוק, היא נמצאת באותו מישור שאני מסתכל. הנקודה השחורה איבדה את התכונה של ריחוק. ברגע שאתם רואים כפול במקרה הזה – הנקודה השחורה היא כפולה, אם אתם שמים את זה בלי רמזים נוספים למשל על רקע של קיר, אפשר להתרשם שההכפלה של הדמות השנייה היא ללא יכולת יכולת לתאר באיזה מרחק זה נמצא במרחב – זה איבד את זה. כל שלושת הדמויות – הדמות המרכזית הממוזגת ושתי הדמויות הנוספות נמצאות באותו מישור. מה שקיים זה התפיסה המרחבית שמכתיבה את זה שאני רואה 2 עטים למרות שיש רק אחד – אחד בצד ימין ואחד בצד שמאל, ולכן תחושת העומק או הריחוק הלכה לאיבוד. אם היינו עושים את התרגיל בלי הידיים שנותנות לנו תחושה פיזית חזקה איפה העט נמצא, מבחינה אופטית ותפיסתית זה נכון.

נוהלי בדיקות 11.11.14הרצאה 3 חלק 2

על ידי Palm - optometrist | פבר 16, 2020 | נהלי בדיקות דר. שריידר

ד"ר קרימסקי – Dr. Krimsky – הוא רופא עיניים מפורסם. יש דבר שנקרא בדיקת קרימסקי. מה רצה קרימסקי? הוא לא היה מרוצה מהטכניקה של הירשברג => נקרין פנס נראה את ההחזרים, נמדוד במ"מ, נכפיל את המ"מ האלה באיזשהו פקטור (אנחנו ב 21) ונקבע מה הסטייה בפריזמות דיופטר לפי החישוב הזה => קרימסקי אמר שזה לא מדיוק. קרימסקי אמר שניקח את הסרגל פריזמה ובמשך מבחן הכיסוי אנחנו נשים כמות פריזמה שגורמת לכך שההחזר יהיה במרכז, הרי אם העין סוטה נגיד פנימה וההחזר בחוץ, אז אם אני שם את כמות הפריזמה ששווה לסטייה זו, שמנטרלת את הסטייה – העין תהיה מכוונת למטרה במרחב ואם העין מכוונת למטרה במרחב – ההחזר מרוכז – הוא באמצע. ואז יש לנו מדידה מדויקת עם הפריזמה. העין סוטה ולכן משום שהעין סוטה ההחזר מהפנס הוא טמפורלי – בחוץ אבל כשנכניס פריזמה ונגרום לזה שהעין תהיה מכוונת למטרה כי הזזנו את המטרה => אם העין מכוונת למטרה ההחזר יהיה במרכז. הרי אם קודם הסתכלתי שמאלה ההחזר הלך ימינה על העין – טמפורלי. אבל אם היינו לוקחים את הפנס ומזיזים שמאלה ההחזר היה במרכז. למה טמפורלי? כי הזזנו את העין ולא את הפנס. אם נזיז את הפנס לאיפה שהעין מכוונת ההחזר יהיה במרכז. קרימסקי אמר שנשכלל את הבדיקה של הירשברג ע"י הכנסת פריזמות מול העין, נמרכז את ההחזר ואז המדידה תהיה ישירה. נשכלל את זה עוד יותר => הפריזמות האלה מגושמות, לא קל לראות דרכן. האם אפשרי לשים את הפריזמות על העין השנייה ושזה יעבוד? קרימסקי החליט שלמרות שיש לי right esotropia, כשאני רוצה למדוד את זה לפי ההחזר שהירשברג הציע – דמות פורקינייה מספר 1 – אני שם את הפריזמות לא על העין הסוטה, אלא על העין הלא סוטה. יש לנו right esotropia – עין ימין שמכוונת פנימה, נרצה למדוד את הסטייה הזו. נכניס פריזמות מול העין ונמרכז את ההחזר במרכז ואז יש מדידה ישירה. הפריזמות בסרגל הן מגושמות ולא קל לראות דרכן ולכן יהיה קשה למדוד. האם ניתן לשים את הפריזמה על העין השניה וזה יעבוד? הוא החליט שלמרות שיש right esotropia כשנרצה למדוד את זה אנחנו נשים דווקא על העין השמאלית שלא סוטה.

Eso – מקבל BO, Exo – מקבל BI יש לנו שתי דמויות, אם נרצה לחבר אותן זה לא משנה את מי נזיז. נגיד וראינו שההחזר לא במרכז בעין ימין, נשים את הפריזמה על עין שמאל BO. ברגע ששמנו את הפריזמה על עין שמאל, ההחזר כבר לא ישר, אלא לכיוון הקודקוד. העין השמאלית תזוז פנימה  – הרינג אומר הזזת את עין שמאל ימינה אז העין הימנית גם תזוז ימינה, היחס בין העיניים נשמר. עין שמאל זזה לשם, מה תעשה עין ימין? עין ימין מסתכלת על הפנס האמיתי. הן זזות באותו כיוון באותה מידה. ועכשיו אין שום דבר מול העין הימנית, העין הימנית מכוונת לפנס וההחזר במרכז. וככה אני יכול לראות את ההחזר מתרכז בעין ימין בלי שיש לי את הגוף המגושם של הפריזמות שמפריע לי לראות את ההחזר של הפנס.

1. הפריזמות גורמות לעין הלא סוטה לזוז.
2. כשהעין הלא סוטה זזה – חוק הרינג מחייב שהעין הכן סוטה תזוז. כשמגיעים לכמות הפריזמה המדויקת, העין הסוטה ישרה מול הפנס. העין השמאלית לא ישרה, אלא בפנים – אבל היא בפנים משום שהיא חייבת להיות בפנים.

מתחילים כך שעין שמאל מכוונת ועין ימין סוטה ולא מסתכלת על הפנס. נשים פרזימה על העין השמאלית. בשביל עין שמאל הדמות זזה לאן שהפנס נראה לה ואז העין הימנית מתיישרת ואז זה נראה שיש esotropia אבל כל עין מסתכלת על הדמות שלה – עין ימין מסתכלת על הפנס ולכן ההחזר במרכז, עין שמאל מסתכלת לאן שחייבנו אותה להסתכל. ככה נטרלתי / מדדתי את כמות הסטייה.

קרימסקי אמר שמודדים עם סרגל פריזמות ונשכלל את הבדיקה ונשים על העין שלא סוטה.

כדי לנטרל סטייה – כל סטייה שהיא, חייב לשים את הדמות איפה שהעין מסתכלת. אם הדמות איפה שהעין מסתכלת, העין לא צריכה לזוז ונטרלתי את הסטייה. זה משיג לי 2 מטרות:

• מדדתי את הסטייה

2. תיקנתי את הסטייה.

העיניים עדיין סוטות אבל ללא השלכות שליליות => במקום ליישר את העין, אומרים לה שהיא יכולה לעשות מה שהיא רוצה ואנחנו נבוא לקראתה. הבעיה עדיין קיימת אבל נטרלתי את המצב.

דוגמא – right exotropia :

עין ימין בחוץ, אנחנו חייבים להביא את הדמות לאן שמסתכלים. את הנקודה האדומה ולהעביר לסגול. נעשה זאת בעזרת פריזמת BI. הקרניים סוטות לכיוון הבסיס והדמות נמצאת בכיוון הקודקוד. הקרניים מוסטות לכיוון הבסיס והדמות תהיה בנקודה הסגולה.

אם מדדנו את הסטייה גרמנו לעיניים להפסיק לזוז כי זה גם התיקון.

אם נשים פריזמות על עין שמאל חייב לשים גם פריזמת BI.

הפריזמה על עין שמאל תקח את הדמות – הקרניים מוסטות לכיוון הבסיס והדמות נמצאת לכיוון הקודקדו של הפריזמה. העין השמאלית פקוחה ועד היום הייתה בסדר, לקחנו את הנקודה והזזנו לשם. כתגובה עין ימין צריכה לצאת החוצה כי שם הדמות נמצאת כרגע. כל עין מסתכלת על דמות שונה – הן מייצגות אותו דבר במרחב והעיניים ישרות. אם נכסה את עין שמאל, עין ימין לא תזוז וגם שמאל לא תזוז כי הן מכוונות – הדמות שלהן בחוץ והעין בחוץ.

Exo => מקבל תמיד BI            Eso => מקבל תמיד BO.

את הבדיקה לא תמיד עושים עם התיקון ולפעמים רוצים לדעת איך זה עם/בלי. אבל בעקרון עושים עם התיקון. אם התיקון הוא לקרוב עושים את מבחן הכיסוי לקרוב עם התיקון, לרחוק עושים לו בלי.

Right exotropia אפשר לתקן ב 3 דרכים:

1. פריזמת BI על עין ימין.
2. פריזמה BI על עין שמאל.
3. פריזמות BI בשתי העיניים. חלק בימין וחלק בשמאל.

מה שישתנה זה המספרים אבל הכיוון תמיד יהיה BI.

עין ימין סוטה כלפי חוץ ולא מסתכלת על הנקודה השחורה. נעביר אליה את הנקודה השחורה ואז היא כן תסתכל עליה והיא תהיה ישרה. איזו פריזמה נשים על עין ימין? BI.

נוהלי בדיקות 11.11.14הרצאה 3 חלק 1

על ידי Palm - optometrist | פבר 16, 2020 | נהלי בדיקות דר. שריידר

אי אפשר להגיד שלמישהו יש אקסופוריה בעין ימין למשל. בהיפר ובהיפו (פוריה) אנחנו חייבים לציין באיזו עין. באיזו ואקסו – מכיוון שהמילים הם מילים של פנים וחוץ ולא של ימין ושמאל, כלומר אני לא אומר עין ימין ימינה או עין שמאל שמאלה – אני אומר אקסו – שזה אומר כל עין שהיא מכוסה היא בחוץ – היא יוצאת. היחס בין העיניים נשמר. ללמעלה ולמטה אין מילים מיוחדות – למעלה ולמטה – hyper ו hypo. גם שם כמו באיזו ובאקסו – היחס תמיד נשמר. עין ימין מכוסה אז עין שמאל ישרה. אני מעביר את הכיסוי לעין שמאל – עין ימין תרד כי היא הייתה בהיפר.

מה המצב הזה? עין שמאל פקוחה ישרה, עין ימין מתחת לכיסוי היא למעלה. נקרא לזה right hyperphoria. אם אני מעביר את הכיסוי, עין ימין יורדת לעשות את הפיקסציה, עין שמאל גם יורדת כי היא בפוריה שלה – ולזה נקרא left hypophoria. Right hyperphoria ו left hypophoria – הם מייצגים מצבים שונים? לא! אותו מצב. זה רק עניין של איזו עין אני מכסה כרגע. ב hyper ו ב hypo אני חייב לציין איזו עין. Right hyperphoria שווה ל left hypophoria בכל דבר. הם זהים. המשך…