סיכום מושגים רפואת עיניים מתוך שיעור דר רוטקוף

על ידי | אפר 3, 2019 | פתולוגיה דר. רוטקוף

אופטומטריה מעשית: ד"ר רוטקוף– סיכום החומר:

 

 

  • C.T– Ocular Coherence Tomography: מכשיר שבעזרתו ניתן לבדוק את הרשתית (את עובי שכבת סיבי העצב, שזה חשוב בגלאוקומה, ואת עובי הקשתית). המכשיר פועל כמו מכשיר אולטרסאונד (על הדים שחוזרים), רק ע"י לייזר אינפרא-אדום.

 

  • לייזר PDT: לייזר המשמש לטיפול ב- AMD רטוב. במחלה זו, צומחים כלי דם חדשים שפוגעים במקולה. לכן, מזריקים לווריד חומר בשם Vertoporphyrin, שבמגע עם הלייזר משחרר רדיקאלים חופשיים שחוסמים את כלי הדם החדשים.

 

  • לייזר ארגון (Argon): הלייזר המשמש לטיפול קלאסי ב- AMD רטוב. הלייזר הזה, כמו הקודמים, נספג במלנין, וכתוצאה מכל משחרר חום גבוה שהורס את כלי הדם החדשים, אבל גם את הרשתית. לכן, אם יש כלי דם חדשים שצמחו בפוביאה, משתמשים ב- PDT. הלייזר הנ"ל יכול גם לשמש כטיפול בגלאוקומה פשוטה, שבה יש צורך לעשות חור בזווית כיד להגביר את הניקוז.

 

  • Peripheral Iridectomy (P.I): זהו טיפול לגלאוקומה זווית סגורה, אותו מבצעים באמצעות לייזר ארגון. במהלך הטיפול, מחוררים את היקף הקשתית. הלייזר נספג בפיגמנט אפיתל ובמלנין של הקשתית, משחרר חום גבוה ועושה חור בקשתית.

 

  • לייזר YAG: לייזר שעובד על אינפרא-אדום. בגלל עוצמתו הרבה, הוא הורס את הרקמה שבה הוא פוגע. כיום זהו הלייזר המועדף לטיפול ב- I וב- P.C.O (קטרקט משני), כיוון שהו הורס היטב את הקופסית האחורית שיכולה להישאר לאחר ניתוח קטרקט.

 

  • לייזר EXCIMER: גם כאן מדובר בלייזר בעל עוצמה רבה (UVC בערך 190nm). הוא הורס את תאי הרקמה שבה הוא פוגע, והוא משמש היום לכל ניתוחי הרפרקציה.

 

  • תאי גזע (STEM CELLS): אלה הם התאים המקוריים בגופנו, לפני שנקבע ייעודם בגוף. לכל תא גזע יש סיכוי להיהפך לתא כבד, לב, שריר, עין וכו', במקום רקמות כאלה שנפגעו (כיום נערכים ניסויים).

תאי הגזע של העין מצויים בלימבוס. לכן, כל זמן שתאי הגזע קיימים, אם יקרה משהו לאפיתל של הקרנית, הוא יצמח מחדש.

 

  • NEVUS: נקודת חן. אם זה בלחמית, למשל, זה לא מסוכן, אך יש לשים לב שזה לא גדל ושלא נכנסים בתוכו כלי דם. פיגמנט בנקודות חן מופיע רק בגיל 13-14, ולכן לתינוקות אין נקודות חן.

 

  • קורטיזון: תרופה המטפלת באלרגיות, ובמחלות אוטואימיונולוגיות.

 

  • ENTROPION: גלגול של העפעף התחתון (כולל הריסים) פנימה. זה בדרך-כלל סימן לזקנה, בעקבות רפיון העפעף. זה יכול גם להופיע כתופעה משנית לדלקת.

הטיפול הוא ניתוח. כאשר זה מופיע בעפעף העליון, זה תמיד כתוצאה ממחלה או דלקת (המחלה הנפוצה ביותר שגורמת לכך היא טרכומה).

 

  • הגורם מס' 1 בעולם לעיוורון שניתן לרפא הוא קטרקט.

 

הגורם מס' 1 בעולם לעיוורון שניתן למנוע הוא TRACHOMA.

  • מדובר במחלה מאוד מאוד מדבקת, שמתבטאת באינפקציה בעפעף העליון (נראה כשנהפוך את העפעף), שכשהיא חולפת, היא משאירה צלקת, וגורמת בעפעף העליון לטריכיאזיס ואנטרופיון, שהורסים את הקרנית. לא ניתן להתעוור מהמחלה בזמן ההידבקות, אלא שנים אחר-כך.

הטיפול: אנטיביוטיקה ממשפחת הטטרציקלין, בשם AZITHROMYCIN, דרך הפה.

 

  • PANNUS: מדובר בקבוצת כלי דם שצומחים מהלחמית אל תוך הקרנית, באזור הלימבוס העליון, בדרך-כלל, בשל הרכבה ממושכת של עדשות מגע (שינה עם עדשות וכדומה) שגורמת לחוסר חמצן מוחלט (אנוקסיה). לכן, יש להפסיק להרכיב עדשות מגע. עם הזמן, הדם מתרוקן ונשארים GHOST VESSELSE.

 

  • GPC: מחלה זו, כמו גם טרכומה היא מחלה שפוגעת בעפעף העליון. מדובר בתגובה אלרגית או אוטואימיונולוגית, ולכן אפשר לראות במיקרוסקופ שלושה תאים שאופייניים למחלה כזאת: איאוזונפילים, באזופילים ותאי מאסט.

 

ל-GPC של עדשות מגע יש שני מרכיבים:

  1. מכאני- שפשוף העדשה בעפעף העליון.
  2. אלרגי– אלרגיה לחומר משמר של תמיסות ההשריה (במיוחדTHIMEROSAL)

 

ל-GPC מעדשות מגע יש ארבע דרגות חומרה:

  1. גירוד כשמורידים את העדשה + הפרשה רירית כשמתעוררים בבוקר.
  2. בסוף היום "מרגישים" את העדשה: גירוד, הפרשה וכו'.
  3. כל היום מרגשים גירויים והפרשות.
  4. לא ניתן להרכיב את העדשה, היא לא יושבת במקומה. יש אי נוחות ואף כאב.

 

  • BLEPHARITIS: מדובר בדלקת של העפעף, בה רואים הפרשות על העפעף והריסים. לפי מיקום ההפרשה, ניתן לאבחן איזו בלוטה פגועה:

* צייס: בלוטת שומן בשורש הריסים- מאופיין בהפרשה בשורש הריסים.

* מול: בלוטת זיעה בשורש הריסים- מאופיין בהפרשה בשורש הריסים.

* מייבומיאן: בלוטות בטרסוס של העפעף- מאופיין בהפרשה בקצה העפעף.

 

  • לפעמים יש הפרשה לבנה (קשקשית), ואז מדובר בהפרשת יתר, בעיקר אצל ילדים, והטיפול לה הוא LID CARE, או שמפו לתינוקות. אפשר גם להוסיף קורטיזון להפחתת ההפרשה.

 

  • STAPHILOCOCAL BLEPHARITIS: כאשר לקשקשים מלווים גם פצעים קטנים בשפת העפעף, מדובר באינפקציה של חיידק הסטפילוקוקוס, ואז יש להוסיף טיפול אנטיביוטי + LID CARE.

למחלה זו יש מאפיין נוסף שנקרא MARGINAL ULCER: זהו כיב לבן בהיקף הקרנית, הנמצא ברווח של 1 מ"מ מהלימבוס, ונגרם כתגובה אלרגית לטוקסין שמפריש הסטפילוק'. הטיפול יהיה מתן קורטיזון.                                             (זהו המקרה היחיד מסוגו, בו נטפל בקרנית עם קורטיזון).

 

  • CORNEAL DYSTROPHIES: מדובר במצב של ניוון של הקרנית (דיסטרופיה היא תמיד תורשתית), והעין תהיה לבנה לגמרי. אלו שינויים בשכבת הסטרומה שיביאו לבסוף להשתלת קרנית. ישנם שלושה סוגים של דיסטרופיות:

LATICE, MACULAR, ו- GRANULAR.

 

  • HORDEOLUM: שעורה (פנימית או חיצונית). מדובר בדלקת חריפה בגלל אינפקציה. אם היא חיצונית, נראה פצע קטן בשורש הריסים ונאבחן שזה בא מצייס ומול (שעורה חיצונית עוברת בדרך-כלל מעצמה).

אם היא פנימית, היא מתרחשת במייבומיאן והתגובה תהיה חריפה, כואבת ונפוחה

יותר (שעורה פנימית לא עוברת מעצמה).

עם הזמן בלוטות המייבומיאן נחסמות ונגרם CHALAZION שמטופל בהרטבות חמות

ובמתן אנטיביוטיקה לתוך העין (בלבד) ממשפחת הטטרציקלין.

ה-CHALAZION הוא כרוני, וניתן להסירו בניתוח אם לא עובר לבד. בנוסף, הוא יכול

לגרום אסטיגמציה.

 

  • ACANTHOMEBA: מדובר במחלה שנפוצה במרכיבי עדות מגע שהעדשות שלהם באו במגע עם מי ברז. כשזה פוגע בקרנית נגרמים כאבים עצומים. בתחילה, ניתן לראות בסטרומה תסנינים (INFILTRATES) וגם את סיבי העצב שנכנסים לסטרומה ומתנפחים בעקבות המחלה.

אין למחלה טיפול טוב, והרוב מגיעים להשתלת קרנית. אסור להשתמש בסטרואידים !!!

טיפול שיכול לסייע זה PROPAMIDINE או BIGUANIDES.

 

  • HERPES SIMPLEX: להרפס סימפלקס יש שני סוגים: אחד שפוגע בפלג הגוף העליון (בעיקר בעין), ואחד שפוגע בפלג הגוף התחתון (בעיקר באיברי המין). נדבקים בפעם הראשונה בגיל 3-5, ואז מופיע על הפנים פצע- שלפוחיות לבנות על רקע אדום (נראה כמו הרפס זוסטר), על חצי פנים. זה עובר ללא טיפול, כמו כל מחלה ויראלית (לפני הזובירקס).

אחרי שהופיע פעם אחת, ההרפס נשאר רדום בעצב מספר 5: אם בסעיפים מס' 2 או מס' 3, ההרפס יופיע באף או בשפתיים. אם הוא רדום בסעיף מס' 1, הוא יופיע בקרנית, ויקבל צורת דנדריטים.

מה שמאוד אופייני בהרפס סימפלקס הוא עין לבנה. הוירוס מאלחש את הקרנית, ולכן לא חשים בכאב למרות החוסר באפיתל.

הסיבוכים של הרפס סימפלקס:

  1. GEOGRAPHIC ULCER– זהו כיב שהוא בעל צורה גיאוגרפית.
  2. DISCIFORM KERATITIS– עכירות עגולה בסטרומה.
  3. LIMBAL FLUSH– כלי דם אדומים מסביב לקרנית.

הטיפול בהרפס: ACYCLOVIR (= ZOVIRAX) שנכנס לוירוס והורס את ה- DNA שלו, ובכך לא מאפשר לו להתרבות.

 

הערה: בהרפס סימפלקס אסור השימוש בסטרואידים !!!!! בהרפס זוסטר מותר, וזה הבדל ביניהם.

 

  • תסמונות שנגרמות כתוצאה מאדנו-וירוסים:

PHARNYGO-CONJUNCTIVAL FEVER .1: דלקת לחמית, חום, כאבי

גרון. אין לזה טיפול (כמו לכל וירוס).

  1. EPIDEMIC KERATOCOJUNCTIVITIS (E.K.C): אחרי שדלקת הלחמית עוברת, מופיעים תסנינים מתחת לאפיתל. זה מאוד כואב.

 

  • SCLERITIS: מחלה סיסטמית אוטואימיונולוגית מסוכנת מאוד, שדורשת טיפול סיסטמי כגון: קרוטיזון.
  • CELLULITIS: עפעפיים עליונים + תחתונים נפוחים מאוד, חמים וקשה מאוד לפקוח את העין. יש להבחין בין CELLULITIS מסביב לארובת העין (PERI-ORBITAL) או בתוך הארובה (ORBITAL). מובן שכאשר זה בתוך הארובה זה מסכן את העין והמוח.

האבחנה נעשית ע"י פקיחת העין והזזתה. אם יש קושי בתנועת העיניים, זהו סימן לכך שמדובר במקרה תוך ארובתי שדורש אשפוז וטיפול אנטיביוטי תוך וורידי.

 

  • DERMATOCHALASIS: מדובר במצב של עודף עור בעפעף העליון, המשווה לפציינט מראה של PTOSIS. גם בעפעף העליון יש נפיחות שמעידה על בעיה של שומן. אחד מסימני הזקנה הוא קריעה של המחיצה המפרידה בין הארובה לעפעפיים, ואז שומן עובר מהארובה לעפעף. (נקרא BLEPHAROCHALASIS). הטיפול הוא כירורגי.

 

  • FACIALIS/ BELL'S PALSY: שיתוק של עצב מס' 7. בצד המשותק לא יהיו קמטי הבעה, הפציינט לא יוכל לחייך, מפתח העפעפיים יגדל, בשל רפיון העפעף התחתון (חוסר פעילות של האורביקולריס), אין מצמוץ, העין מתייבשת, בעיקר בלילה.

חושבים שזה ויראלי. זה בדרך-כלל עובר מעצמו.

 

  • PINGUECULA: זהו ניוון ברקמת הלחמית בגלל אור אולטרא-סגול (אור השמש). בדרך-כלל הפינגואקולה ממוקמת בצד הנזלי של הקרנית. לעיתים יכולה להתפתח דלקת בפנגואקולה בשל הגירוי המכאני של העפעף בה.

 

  • PTERYGIUM: זהו שלב מתקדם של הפינגואקולה בו היא הופכת למחלה. בשלב זה מדובר כבר בניוון של ממברנת באומן, בשל גידול של כלי דם ורקמה חיבורית לתוך הממברנה, תוך הריסת שכבת הקולגן שלה.

בדרך-כלל זה יגרום לצילינדר עם הכלל, ובמצב מתקדם זה יכול לגרום גם לצילינדר אי-רגולרי.

לרוב, הבעיה היא קוסמטית, ולכן לא מנתחים (יש גם 50% סיכוי שזה יחזור).

טיפול מונע: הרכבת משקפי שמש.

הערה: לא מומלץ להרכיב עדשות מגע על טריג'יום.

 

  • NASO-LACRIMAL DUCT: זוהי תעלת הדמעות. בעובר אין דמעות, ולכן אין צורך בשק דמעות. בשל כך, המערכת הזו מתפתחת לאט למדי, וכשילד נולד, ייתכן מצב בו התעלה חסומה ותיגרם EPIPHORA (דמעת). פעם היו ממהרים לפתוח את התעלה באופן מלאכותי, אך היום ממתינים לפחות חצי שנה כי ברוב המקרים, עד גיל זה, התעלה נפתחת. יש להוציא מקרים בהם יש זיהום חוזר בשק הדמעות.

במצב רגיל, יש לעסות את האזור הנזלי, ליד שק הדמעות לפתיחת התעלה ויציאת המוגלה.

 

  • CONGENITAL GLAUCOMA: מחלה מאוד נדירה, שעולה בתינוקות עם דמעת (EPIPHORA). זוהי מחלה תורשתית רססיבית, שבה יש פגם מולד ברקמה שבזווית העין.

הסימפטומים הם: פוטופוביה, קרנית גדולה ולעין גדולה ((BUPHTHALMOS,          מעל 12 מ"מ.

קרנית גדולה (MEGALOCORNEA) היא סממן פיזיולוגי תורשתי רססיבי בתא אחיזה למין. זה מופיע רק בבנים, ולא גורם נזק. יש לשלוח לרופא שישלול גלאוקומה מולדת.

 

  • CAT SCRATCH FEVER: מחלה הנגרמת משריטה של חתול, שבה מועבר החיידק מזן ה- BARTONELLA. חיידק זה גורם לפוליקולות בעפעף העליון: (FOLICULAR CONJUNCTIVITIS) ולבלוטה לפני האוזן (PRE-AURICAL NODE).

טיפול: בדרך-כלל עובר ללא טיפול מיוחד.

 

  • :OPHTHALMIA NEONATORUMזוהי קבוצה של CONJUCTIVITIS (דלקות) בתינוקות שנולדו.

בעבר, ילדים היו מתעוורים בגלל חיידק הזיבה (G.C), שחודר את האפיתל של הקרנית וגורם לעיוורון. עד שנמצאה תרופה שניתנת עד היום בלידה- טיפה לחיטוי העין בזמן הלידה שגורמת לגירוי כימי (ולכן נותנים גם אנטיביוטיקה כמו סינטומיצין או טטרציקלין) ואין סיכוי לקבל את המחלה הזו.

 

  • CHLAMIDIA: זוהי מחלת מין ממשפחת ה- R.I.C ((TRACHOMA INCLUSION CON.

חיידק ה-TRIC שונה מחיידק רגיל בזה שהוא חי בתוך תאים (כמו וירוס), אך שונה מוירוס בכך שהוא רגיש לאנטיביוטיקה.

 

 

  • VERNAILS– דלקת אביבית: זוהי מחלה אלרגית בילדים. היא דומה ל- GPC משום שגם היא מופיעה בעפעף העליון וגם משום שהיא מאופיינת בפאפילות.

זה קשור לאזור המחייה: ככל שקרובים לקו המשווה, זה הופך נפוץ יותר.

יש פה את כל התכונות של אלרגיה (אואינזוילים, באזופילים ותאי מאסט), כולל גירודים בעין, והיא עוברת עד גיל הבגרות.

 

הטיפול: קורטיזון. כטיפול מונע ניתן לתת MAST CELL STABILIZER שמונע את תופעות האלרגיה לטווח ארוך. האב-טיפוס הוא CROMOLYN.

 

סיבוכים:

  1. הפפילות יכולות לגרום לכיב בקרנית.
  2. PANNUS.
  3. סיכוי גדול יותר לפתח קרטוקונוס בשל שפשוף העיניים.

 

 

 

 

  • ניתוחים להסרת משקפיים:

 

  1. RK– RADIAL KERATOTOMY: ניתוח שבוצע ללא לייזר. במהלך הניתוח היו מבצעים חתכים רדיאליים עמוקים בקרנית, שהחלישו את הקולגן ושיטחו את הקרנית. הבעיה בניתוח הייתה שלא ניתן היה לדעת כמה זה יתקן, וגם שאחרי כשנתיים-שלוש, הייתה רגרסיה.

 

  1. PHOTO-REFRACTIVE KERATOTOMY- PRK: הניתוח התשבורתי הראשון שבוצע עם לייזר. במהלך הניתוח מורידים את האפיתל, ואז משייפים את ממברנת באומן עם הלייזר, וכך מתקבל השינוי בקימור הקרנית שגורם להשטחתה.

הבעיה בטיפול זה הוא הכאבים העצומים שמלווים את תהליך ההחלמה מהניתוח. בנוסף, בשל הצמיחה המחודשת של האפיתל שנהרס כליל, הרבה פעמים מתקבלת עכירות בסטרומה, מתחת לאפיתל. ההחלמה הייתה יכולה להימשך חודשים, והייתה עלולה אף להיגרם רגרסיה.

 

  1. LASIK: במהלך הניתוח משתמשים ב KEROTOME, איתו מרימים FLAP של הקרנית (בעובי של 160 מיקרומטר), ומבצעים את הטיפול בבסיס הסטרומה (יותר עמוק מהבאומן), ומחזירים את ה-FLAP שהיה נדבק חזרה ללא תפרים. מייד לאחר הניתוח הפציינט רואה 6/6.

הסיבוכים בניתוח:

  • החתך שמבצעים בקרנית חותך את רוב העצבים התחושתיים הנכנסים לקרנית ומעצבבים אותה. כתוצאה מכך יש חוסר תחושה ואז נגרם יובש חמור, שכן הדמעות הן תוצר של תחושה בקרנית. לוקח לסיבים כחצי שנה לצמוח מחדש.
  • כשמטפלים במיופיה גבוהה, חותכים כל-כך הרבה מהקרנית שעלולה להיגרם ECTASIA (בליטה של כל הקרנית החוצה), הקרנית עלולה לאבד מיציבותה ולהתמוטט. לכן נקבע שאחרי שמורידים 160 מיקרונים של FLAP, יש להשאיר 250 מיקרומטר של סטרומה , מה שאומר שמיופ יותר גבוה מ- D00- לא מטופל ב-LASIK. (עובי הקרנית התקין הוא 550 מיקרומטר).

 

  1. LASEK: ניתוח קשה יותר לביצוע, בו מרימים רק את האפיתל, ומבצעים את הטיפול בממברנת באומן, כך שאין פגיעה בעצבים, אין עין יבשה ואין כאבים.

 

  • משקעים בקרנית:
  1. בגלאוקומה פשוטה, כשתרופות להורדת לחץ לא עוזרות, יש לפתוח פתח מלאכותי כדי לסנן את נוזל הלשכה. ניתוח זה נקרא "ניתוח פילטר". אחרי הרבה שנים ניתן יהיה לראות משקעי ברזל לפני הפילטר, והוא נקרא FERRY'S LINE.

 

  1. בקרטוקונוס, בבסיס הקונוס בקרנית, יש משקע של ברזל שנקרא FLISCHER'S RING.

 

  1. בזקנה (מעל גיל 60-70), בשליש התחתון של הקרנית יש משקע ברזל שנקראHUDSON-STAHLI LINE .

 

  1. לפני טריג'יום יש קו של ברזל שנקרא STOCKER.

 

  1. משקע שנפוץ אצל מי שמקבל את התרופה AMIADORONE (מוכר כ PROCOR) לבעיות בקצב הלב. זה בצבע חום ונראה כך:

 

 

משקע WHORL

 

 

 

 

 

 

  1. התרופה CHLOROQUINE (לדלקות פרקים) גורמת לאותו משקע כמו קודם, ללא פגיעה בראייה. יחד עם זאת זה גורם גם למשקעים בפיגמנט אפיתל של הרשתית, באזור הפוביאה, וזה נראה כמו לוח קליעה למטרה. אם יש איבוד אפיתל בפוביאה, עלול להיגרם אובדן חדות ראייה.

                                                                                                                       

  • KERATOCONUS: מדובר במחלה פרוגרסיבית, בדרך-כלל דו-עינית שאת אבחנתה עושים בעזרת רטינוסקופ. במחלה זו, הקרנית נעשית דקה יותר ויותר ונגרמת ECTASIA (בליטה של כל הקרנית החוצה).

בהתחלה, זהו הקולגן של ממברנת באומן שמתחיל להתפרק.

המחלה היא 8% תורשתית, והיא נפוצה יותר בתינוקות שנולדו עם תסמונת דאון, או בילדים עם דלקת אביבית.

סימן אחד לקרטוקונוס הוא VOUGHT'S STRIAE: קווי מתח ורטיקליים בסטרומה.

סימן אחר הוא MOUNSON'S SIGN– במבט למטה, הבליטה של הקרנית דוחפת את העפעף התחתון כלפי מטה.

סיבוך של קרטוקונוס הוא HYDROPS– קרעים בדסמט. זהו סימן לכך שגם האנדותל מושפע ומתחילה בצקת אקוטית בקרנית (HYDROPS) שהופכת עכורה.

קרטוקונוס הוא גורם מס' 1 בארץ ובארה"ב להשתלת קרניות !!!

 

  • STEVEN-JOHNSON SYNDROME: מחלה זו מתבטאת בתגובה אלרגית קשה למתן תרופה, כשבראשן- סולפה. זוהי אלרגיה קשה של העור והרקמות הריריות.

הלחמית, למשל, נהרסת, מצטלקת, העפעף נדבק לגלגל העין ואין FORNIX (לא עליון ולא תחתון). נוצר הידוק בין גלגל העין לעפעפיים. כתוצאה מכך, ייצור הדמעות נפגע, נגרם יובש מוחלט של העין, והקרנית מאבדת את שקיפותה.

 

  • RETINITIS PIGMENTOSA: המחלה הזו מתחילה בהיקף הביניים של הרשתית (MID PERIPHERY).

ישנו סיכוי של 50% לקבל את המחלה בתורשה (התורשה היא מכל הסוגים),

כאשר 50% זה לא בתורשה, והם גם לא יעבירו את המחלה לילדיהם.

הסימן הראשון למחלה הוא RING SCOTOMA. הסקוטומה מתפשטת קדימה

ואחורה, ושדה הראייה מצטמצם.

הסימן השני של המחלה הוא עיוורון לילה, וזאת מאחר וה-RODS, שנמצאים בעיקר

בהיקף הרשתית, נפגעים קודם.

בהמשך, תהיה פגיעה במקולה- CYSTOID MACULAR EDEMA– C.M.E.

סיבוך אחרון הוא קטרקט PSC, ויש להחליט אם לנתח או לא.

 

  • STAPHILOMA: מצב בו העין מאוד ארוכה, והרשתית והדמית לא מגיעות עד לעצב הראייה. לכן יש חלק לבן מסביב לעצב וגם הלובן בולט החוצה.

 

  • הערה: הגורם העיקרי לעיוורון במיופיה הוא FUCH'S SPOT. מדובר בדימום בפוביאה, שכאשר הוא נספג, נשארות במקולה נקודות אדומות/שחורות שמורידות את חדות הראייה.

 

  • PAPILLADEMA: מדובר בבצקת בעצב הראייה, (תמיד דו-עיני) הנובעת מלחץ תוך גולגולתי מוגבר (INTRA-CARNIAL PRESSURE).

ניתן לראות שגבולות העצב לא ברורים, כלי הדם מסביבו גדושים, רחבים ובצבע וורוד, ישנם דימומים טיפוסיים מסביב לעצב בצורת להבה (FLAME SHAPED).

בשלב ההתחלתי, חדות הראייה נשארת תקינה, והאישונים תקינים.

חשוב לבדוק אם יש SVP. אם יש- זה לא PAPILLADEMA !!!

אם לא מטפלים בבצקת, היא עלולה להגיע למקולה, לגרום לאיבוד חדות הראייה ואטרופיה.

 

 

 

 

 

 

  • OPTIC NEURITIS: מדובר בדלקת מקומית בעצב הראייה, שיש לה סימנים דומים לפפילדימה (עצב חיוור, מראה בצקתי ונפוח, טשטוש גבולות העצב, דימומים וכלי דם גדושים) אך עם כמה הבדלים:
  1. N הוא בדרך-כלל חד-עיני.
  2. בעיה בראיית צבעים (בעיקר כחול-צהוב), אבל לא יהיה שינוי באישיהרה.
  3. לפעמים מתקיימת Pulphrich Phenomenon (תופעת המטוטלת).
  4. N תמיד פוגע באישון (אישון MG- בדיקת SWINGING FLASH-LIGHT)
  5. פגיעה בשדה הראייה: CENTRAL SCOTOMA או BJERRUM SCOTOMA.
  6. אם יש פגיעה בחדות הראייה תהיה CENTRAL SCOTOMA                      (אם החדות פחות מ- 6/6, תהיה סקוטומה מרכזית, ואם החדות היא 6/6, תהיה סקוטומה אחרת כמו BJERRUM).
  7. החדות עלולה להידרדר מ- 6/9 ועד NLP.

 

הערה:O.N  עלול להיות חלק ממחלת M.S. ידוע היום שסטרואידים לא משפיעים

על O.N, ולכן לא נותנים קורטיזון.  אבחון M.S נעשה ע"י MRI בו רואים פגיעה במע'

העצבים במוח- פגיעה במיאלין.

 

  • VEIN OCCLUSION: חסימת וריד (תופעה חד-עינית) תמיד נגרמת בנקודת מפגש של וריד ועורק (A-V NICKING), ובדרך-כלל בגלל מחלה כמו טרשת עורקים או על רק של יתר לחץ דם ממושך.

בחסימת וריד נראה דימומים עמוקים רחוקים מהעצב ופזורים בכל הרשתית, תהיה ירידה בחדות הראייה, ואין טיפול מקובל לפתיחת החסימה.

כתוצאה מחסימת וריד יכולה להיגרם איסקמיה  (חוסר חמצן בשל האטה בזרימת הדם) שתביא לניאווסקולריזציה ברשתית וגם בקשתית ובזווית העין. (הטיפול יהיה לייזר PRP- ארגון).

 

* הערה: גלאוקומה היא גורם סיכון לחסימת וריד ברשתית.

* הערה: דימום בצורת חצי סהר, מעיד על דימום בין הרשתית לממברנה המגבילה הפנימית (שצמודה לזגוגית)- כתוצאה מטראומה.

 

  • ROTH SPOTS: דימום עם מרכז לבן (אוסף כדוריות דם לבנות), שנגרם מאלח דם (זיהום בדם) או מלוקמיה (סבירות יותר נמוכה).

 

  • DIABETES: סוכרת פוגעת במחסום דם רשתית, מה שמביא לסימן הראשון- מיקרואניוריזם. הבדיקה הטובה לכך היא FLOURESCINE ANGIO., אז רואים שזה קשור לכלי הדם עצמו. בהמשך, הדופן מתפרצת, ודם ושומן זורמים החוצה אל הרשתית. השומן שוקע בעומק הרשתית ורואים HARD EXUDATES.

 

כאשר HARD EXUDATES מופיעים מסביב למקולה, זהו סימן מובהק לבצקת

במקולה, שהיא הגורם העיקרי לאיבוד ראייה בסוכרת (לא עיוורון).

                   כל עוד אין צמיחה של כלי דם חדשים, זה נקרא BDR (BACKGROUND

DIABETIC RETINOPATHY). הטיפול: לייזר בהיקף הרשתית לסתימת כלי הדם

שדולפים.

 

כאשר מתפתחים כלי דם חדשים בגלל איסקמיה ואנוקסיה, מתפתחת

PDR (PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY), שהיא הגורם לעיוורון

בסוכרת, בשל כלי דם חדשים שצומחים ומדממים לתוך הזגוגית או גורמים

להיפרדות רשתית.

הטיפול: לייזר PRP- ארגון למניעת שגשוג כלי דם, ולמניעת .RUBEOSIS IRIDIS

 

  • HARD DRUSEN: בעלי גבולות חדים, צבעם צהוב, והם מצויים רק מסביב למקולה. זהו סימן להזדקנות הרשתית ולהצטברות ליפופוסקין.

 

  • SOFT DRUSEN: אינם בלי גבולות ברורים, צבעם לבן, והם מפוזרים בכל הרשתית. ברגע שלדרוזן נוספים גם דימומים חסרי צורה מוגדרת, מדובר ב- WET AMD (אלו הם דימומים בין הרשתית לפיגמנט אפיתל. SOFT DRUSEN אינם מופיעים מבלי שקודם יהיו HARD DRUSEN.

 

הערה: הטיפול ב-WET AMD הוא מתן אנטי V-EGF ולייזר PDT. האנטי V-EGF יכול לשפר את הראייה עד כדי 35% שיפור, לעומת הלייזר שעוצר את התפשטות המחלה.

 

 

  • POSTERIOR VITREOUS DETACHMENT- PVD: מדובר בתהליך פיזיולוגי (לא מחלה) שמתרחש יותר אצל נשים, וקשור לגיל ולמיופיה וגורם ל-FLOATERS. עם הגיל, הזגוגית (חומר ג'לטיני) הופכת נוזלית ומצטמקת. תוך כדי התהליך יש סכנה להיפרדות רשתית. הערה: אם ההיפרדות מגיעה למקולה, תהיה היפרדות של הפיגמנט אפיתל וה-CONES, והראייה תאבד לאחר מס' שעות. אם ההיפרדות לא כוללת את המקולה, תישאר חדות ראייה של 6/6.

 

  • ליקויים בראיית צבעים:

 

עיוורון צבעים מולד– תמיד דו עיני, ויש הבדל בין גברים ונשים, ליקוי אדום-ירוק

עיוורון צבעים נרכש– עשוי להיות גם חד עיני, אין הבדל בין גברים ונשים, ליקוי  צהוב-כחול.

 

  1. DEUTERANOMALY: אנשים שפחות רגישים לצבע הירוק (הליקוי הנפוץ ביותר).
  2. PROTANOMALY: אנשים שפחות רגישים לצבע האדום.
  3. DEUTERANOPIA: אנשים שבכלל לא רואים צבע ירוק (יש למעט אנשים בלבד).
  4. PROTANOPIA: אנשים שלא רואים אדום כלל.
  5. הליקוי הנדיר ביותר הוא בעיה בצבע הכחול.
  6. ACHROMATOPSIA: אנשים שלא רואים צבעים בכלל. נקרא גם ROD-MONOCHROMATISM. מדובר במחלה רססיבית בה כל ה-CONES פגועים, ולכן יש ראיה של 6/60, פוטופוביה וניסטגמוס שמעידים על חוסר תקינות של הפוביאה.

 

הערה: את רמת הליקוי בראיית צבעים בודקים ע"י ANOMALOSCOPE: למעלה רואים אור צהוב (קבוע), ולמטה יש תערובת של אדום וירוק, שנותנים יחד צהוב. מי שרגיש פחות לירוק, ישתמש ביותר ירוק, ולהפך.

 

הערה: ליקוי צבעים נרכש הוא בגלל בעיה בעצב הראייה או במקולה, ונחשב מחלה.

8% מהגברים הם עיוורי צבעים.

4% מכלל האוכלוסייה הם עיוורי צבעים.

 

  • CORNEAL GUTTATA: מדובר בהתעבות של שכבת דסמנט שבולט מבין תאי האנדותל. בתאורת SPECULAR REFLECTION אפשר לראות נקודות שחורות בין האנדותל.

כאשר זה מופיע בהיקף הקרנית, מדובר במקרה פיזיולוגי, ויש לזה שם מיוחד                                     (נקרא: HASSLE-HENLE BODY), אך כאשר זה מופיע במרכז הקרנית, מדובר ב- FUCH'S DYSTROPHY ׁ(מחלה ניוונית של זקנה, בה האנדותל מפסיק לתפקד, מים נכנסים לקרנית והיא נהיית בצקתית, ויש צורך בהשתלת קרנית.                       (מחלה זו מאפיינת היפרופים).

דיסטרופיה זו היא הגורם מס' 2 בארץ להשתלת קרנית אחרי קרטוקונוס.

 

  • בדיקות לגילוי עין יבשה:
  1. SCHIRMER I: הבדיקה נעשית ללא טיפות הרדמה, ומצפים לראות יותר מ- 10 מ"מ של דמעות בתוך 5 דקות.
  2. SCHIRMER II: זהו המשך של הבדיקה הקודמת. עדיין ללא הרדמה, ומגרים את האף כדי לקבל דמעות רפלקסיביות. מצפים לראות 15 מ"מ דמעות ב- 5 דקות.
  3. SCHIRMER עם טיפות הרדמה: מקבלים רק דמעות BASIC, ולכן ההרטבה צריכה להיות 5 מ"מ ב- 5 דקות.
  4. TBUT: בודקת את איכות הדמעות. עין יבשה היא עין שבה "חורים" בפלורסין יופיעו אחרי פחות מ-10 שניות.

 

תופעת העין היבשה יכולה להיגרם כתוצאה מבעיה בנפח הדמעות או מאיכות

ירודה של הדמעות.

בעיות באיכות הדמעות נובעות בדרך-כלל מדלקות במייבומיאן (נטפל באנטיביוטיקה

ממשפחת טטרציקלין, כשהנפוצה היא מינוציקלין), ולכן עלינו לבצע את:

בדיקת TBUT (בדיקה לאיכות הדמעות, לעומת SCHIRMER שבודק כמות דמעות).

  • חוסר בנפח הדמעות מתרחש בגלל HYPEROSMOLARITY– תהליך שבו הדמעות מקבלות כוח אוסמוטי ושואבות נוזלים מהקרנית, ואז יכול להיגרם נזק לקרנית כתוצאה מהיובש (C.S), שהדרך הטובה ביותר לאבחן אותו הוא ע"י ROSE-BENGAL שחודר גם לתאי אפיתל מתים וגם לתאים "גוססים" ועוזר לכמת את רמת היובש בעין.

שלב מאוחר של K.C.S. נקרא FILAMENTRY KERATITIS שבו רואים בקרנית מעין סיבים שהם בעצם תא אפיתל מתים שאינם נשטפים. זה כואב מאוד.

 

  • SJORGEN'S SYNDROME: מדובר במחלה אוטואימיונולוגית של כל הגוף, שפוגעת גם בבלוטת הדמעות ואז רואים בה לימפוציטים וכו'. כתוצאה מתסמונת זו, יש גם C.S, ולכן הטיפולים לה חלים גם על K.C.S.

הטיפול: סטרואידים או CYCLOSPORIN (חומר אנטי לימפוציטים).

 

  • GRAVE'S DISEASE: בעיה בבלוטת התריס (תת-פעילות או יתר-פעילות) שקיימת או הייתה בעבר. (מחלה אימיונולוגית).

למחלה יש מספר סימנים:

  1. LID RETRACTION: העפעף העליון משוך כלפי מעלה.
  2. LID LAG: כאשר החולה מביט למטה, יש השהייה של העפעף העליון. הוא לא יורד יחד עם העין (כנראה פעילות יתר של המערכת הסימפטטית שגורמת להפעלת מיולר)

למחלה יש גם מספר סימפטומים (שיכולים להופיע גם כשהמחלה כבר איננה):

  1. יובש: העין פתוחה יותר ולכן יש יובש, עין אדומה, דלקות בלחמית צריבה, דמעת וכו'. זוהי דרגה I.

 

  1. כפילות ופגיעה בשרירים: במיוחד, ב- IR שבו יש משקע דלקתי, יהיו קושי וכפילות במבט למעלה.

      כיוון שעלינו לוודא שלא מדובר בשיתוק של ה-SR (שיגרום גם כן לקושי במבט

למעלה), נשתמש בבדיקה שנקראת FORCED DUCTION TEST: נרדים את

העין ונמשוך אותה למעלה עם פינצטה. אם נחוש התנגדות, מדובר בבעיה ב-

IR ולא ב- SR.

 

  1. PROPTOSIS (= EXOPHTHALMUS): העין בולטת החוצה (יכול להיות בעין אחת או בשתיהן). יש מכשיר מיוחד שמודד את הבליטה (האם יש 3 מ"מ הבדל בין העיניים או האם העיניים בולטות יותר מ- 20 מ"מ מחוץ לארובה).

                       סימפטום זה הוא סימן לתגובה דלקתית שמתרחשת בארובה וכוללת גם את

השרירים. (דרגה חמורה)

  1. לחץ על עצב הראייה: זהו מצב חמור ביותר ונדיר. זה יכול לגרום לעיוורון.

 

הטיפול:

  1. מתן קורטיזון.
  2. ORBITECTOMY: פתיחת הארובה ע"י הפרדת הדופן הלטרלית או ע"י הורדת רצפת הארובה (תהליך יותר נפוץ).

 

 

 

 

 

 

אופטיקה:

 

  • כוח רפרקטיבי של עין אמטרופית הוא D00+.

 

  • אורך עין אמטרופית = 1.33/60 (הכוח הרפרקטיבי של העין/1.33).

 

  • כל מ"מ שינוי באורך העין = שינוי של D5 ברפרקציה.

 

  • ההגדרה הנכונה היחידה למיופיה נעשית ע'"י הנקודה הרחוקה (P), ולא ע"פ המרשם, כי המרשם משתנה בהתאם ל- V.D.

 

  • בשאלות על פציינטים עם מיופיה גבוהה ואניסומרופיה ועל הפוריה שמתקבלת במבט למטה, יינתן לעיתים גם ה- ADD. נתון זה נועד רק לבלבל…!!!

 

  • במצבים כאלה (כמו בנקודה הקודמת), קשה יותר להתרגל למולטיפוקל כי ההפרש בין המרחק לבין הקריאה הוא 20 מ"מ, ואילו בבי-פוקל הוא 5-7 מ"מ.

 

  • SLAB OFF PRISM: מתן פריזמה במשקפי מולטי/בי פוקל, במטרה להקל על הפציינט בקריאה. הפריזמה ניתנת תמיד בעין היותר מיופית, והיא תמיד U !
  • מיופ גבוה עם אניסומטרופיה שחוזר לאחר מתן המשקפיים וטוען שלא נוח לו, יש לשאול האם הבעיה נפתרת כשרק עין אחת פקוחה. אם כן- זו בעיה של מיזוג (FUSION).

 

  • כאשר מיופ מסתכל למרחק (D תקין) אין לו השפעה פריזמתית, וכאשר הוא יביט קרוב, תהיה לו השפעה B.I, מה שמקל עליו- הוא עושה פחות התכנסות. כשאדם כזה יעבור לעדשות מגע, הוא "יפסיד" את זה, ועלול להתלונן בקריאה.

 

  • מיופ, דרך משקפיו, מפעיל פחות אקומודציה מאשר אמטרופ, ולכן לפעמים הפרסביופיה של המיופים נדחית קצת.

 

  • כאשר היפרופ מסתכל למרחק (D תקין) אין לו השפעה פריזמתית, וכאשר הוא יביט קרוב, תהיה לו השפעה B.O, מה שמקשה עליו- הוא עושה יותר התכנסות. כשאדם כזה יעבור לעדשות מגע, הוא "ירוויח".

 

  • היפרופ, דרך משקפיו, מפעיל יותר אקומודציה מאשר אמטרופ, ולכן לפעמים הפרסביופיה של המיופים מקדימה קצת.

 

 

 

  • היפרופים הם אידיאליים להרכבת עדשות מגע, כי הם נהנים מפחות התכנסות ופחות אקומודציה.

 

  • LOW VISION: ראיה פחות מחדות של 6/15.

 

  • 1M: במרחק של 1 מ', לאות יש דקה אחת של רזולוציה (= MAR1).

0.4M: במרחק של 0.4 מ' (=40 ס"מ), לאות יש דקה אחת של רזולוציה (= MAR2.5).

 

  • 1M זהו הגודל של אותיות בעיתון = J5 = 8pt (גופן במחשב).

0.4M = 6/15.

 

  • שימוש נכון של זכוכית מגדלת הוא ללא משקפי קריאה. אם ניתן גם משקפיים וגם מגדלת, הפציינט יצטרך לקרב את ראשו לדף הקריאה.

 

  • עדיף שימוש במשקפיים על-פני זכוכית מגדלת, משום שככל שזכוכית מגדלת רחוקה מהעין, שדה הראיה קטן יותר.

 

 

 

טלסקופים:

 

  • שימוש בטלסקופ לקרוב מגדיל את הכתוב, אבל מקטין את שדה הראייה. לכן קשה לקרוא עם טלסקופ.

 

  • יתרון של טלסקופ: נותן לעבוד במרחק רחוק ולהרגיש כאילו אנחנו עובדים קרוב.

 

  • אורך טלסקופ אסטרונומי (קפלר) = חיבור שני המוקדים. (חיסרון: נותן תמונה הפוכה. נראה זאת כי חישוב הכוח של הטלסקופ ייצא שלילי).

אורך טלסקופ גלילאו = חיסור שני המוקדים.

 

  • כוח הטלסקופ = F = -P2 טלסקופ

                   P1                                           

 

  • בחישוב יחס AC/A: הדרישה ההתכנסותית = D * ACC

 

  • הגדלה: מרחק הדמות

 

מרחק העצם  .

 

  • כשמדברים על פוריה לקרוב של אדם בוגר, מדברים על מרחק של 33 ס"מ ו-D של 60 מ"מ.

 

  • חישוב AC/A = פוריה + 18 (כמות הפריזמות הדרושה למיזוג)

 3

 

  • במצב של CONVERGENCE EXCESS + AC/A גבוה, הטיפול היעיל יהיה בי-פוקל או פוספולין יוד (I) שיקל על הקונברגנציה.

 

  • D ממוצע עבור ילדים הוא 50 מ"מ (אם לא צויין אחרת), מה שהופך את הדרישה ההתכנסותית ל-15 פריזמות. לכן AC/A נורמאלי יהיה 5/1.

 

  • אניסוקניה אקסיאלית: בדרך-כלל מדובר בבעיה מולדת של אורך העין.

אניסוקוניה רפרקטיבית: בעיה בכוח העין, כגון: אפאקיה, קרטוקונוס וכו'

(כאשר מדובר בבעיה רפרקטיבית, המשקפיים הם שגורמים אניסוקוניה).

 

  • לעומת זאת, באניסומטרופיה אקסיאלית, התיקון האידאלי הוא משקפיים (עדשות מגע תגרומנה לאניסוקוניה) לפי KNAP'S LAW.

 

  • כיום לחוק זה יש ביקורת שאומרת שמספר הקולטנים ברשתית שווה, רק שהם צריכים להתפרש על שטח קטן/גדול יותר (תלוי בליקוי). ע"פ המוח, אם מסר נקלט על יותר CONES, הוא יותר גדול, ולהפך. לכן, ע"פ הביקורת, עדיף תיקון בעדשות מגע לאניסומטרופיה אקסיאלית.

 

הסבר הביקורת:

 

  • מה במשקפיים גורם אניסוקוניה:
  1. POWER FACTOR– 90% מההגדלה במשקפיים = הכוח * D.
  2. SHAPE FACTOR– 10% מההגדלה במשקפיים/

הקימור הקדמי בעדשה  *  עובי העדשה

           SHAPE FACTOR   =                              

מקדם השבירה

 

 

 

  • המוח סובל עד 4% אניסוקוניה (= D2-3). יותר מזה, תהיה פגיעה במיזוג.
  • לכן, במקרה של אניסוקוניה, עדיף להרכיב את המשקפיים קרוב ככל האפשר לעין. לכן, עדשות מגע עדיפות, כי אז גורם הכוח כמעט מתבטל…!
  • אם זה לא עובד, אפשר לטפל בעזרת MONOVISION.

 

 

דרכים לפיתרון:

 

  1. ייצור עדשות במינוס צילינדר מבטל את גורם הצורה שמושפע מקימור קדמי.
  2. מתן עדשות מגע.
  3. צמצום גורם הכוח ע"י שינוי במרשם. כל שינוי ב צילינדר חייב להתבצע גם ב-SPH.
  4. הזזת צילינדר אלכסוני ל-90 או ל-180 (יש להיזהר כי זה עלול לצילינדר רזידואלי. לכן יש להפחית בכוח הצילינדר ב-AX החדש, ע"י JCC).

 

חזרה למחלות…

 

 

  • תאי האפיתל בקרנית קשורים ביניהם בקשר הדוק ללא מעבר, הנקרא TIGHT  JUNCTION (בעבר נקרא ZONULAE OCCLUDENTE). כיוון שהאפיתל הוא בעל חמש שכבות, שום אינפקציה לא עוברת אותו- הוא חוסם את המעבר לקרנית בצורה הרמטית, אלא אם יש פגיעה באפיתל.

 

 

  • קיימות שתי אינפקציות מסוכנות, שחודרות גם קרנית אטומה:
    1. זיבה (G.C- GONOCOCCUS), בה יש לטפל באנטיביוטיקה ממשפחת פניצילין.
    2. גרענת (TRACHOMA), בה מטפלים בצורה סיסטמית עם טטרציקלין וכו'.

 

 

  • EPIDEMIC KERATO-CONJUNCTIVITIS- E.K.C: מדובר בתגובה אלרגית שנגרמת בגלל אדנו-וירוס מס' 8. אחרי שה-CONJUNCTIVITIS עובר, מתקבלים על הקרנית PUNCTATE KERATITIS, שהופכים אחר-כך ל- SUB-EPITHILIAL INF.. התסנינים שמתחת לאפיתל אינם נצבעים בפלורסין. תופעה זו חוזרת כל כמה שנים.

הטיפול: אפשר לטפל בקורטיזון, ואפשר להמתין שזה יעבור לבד. עד שהתסנינים עוברים, אפשר להרכיב עדשות מגע.

 

  • כל פגיעה באפיתל היא בעלת משמעות חמורה יותר מפגיעה בסטרומה, מחר והרפרקציה מושפעת מאי-סדירות באפיתל.

 

  • שקיפותה של הקרנית תלויה באנדותל, שהוא מעין משאבה, ששואבת נוזלים מהסטרומה. לכן האנדותל הוא השכבה החיונית והפעילה ביותר בקרנית.

 

  • הדסמנט היא ממברנת הבסיס של האנדותל, והיא מתעבה כל החיים. האנדותל, לעומת זאת, מאבד תאים (צעיר- 3,000 תאים/מ"מר, זקן- 1,500 תאים למ"מר) ולכן עוברים עליו שני תהליכים:
  1. שינוי צורה: POLYMORPHISM.
  2. שינוי גודל: POLYMEGATHISM.

 

  • עיבוי הקרנית בלילה (2%-4%) היא תהליך פיזיולוגי, בשל חוסר החמצן בזמן שינה.

 

  • וואבין (OUABINE)- חומר מעכב ATP'ase, ולכן מנטרל את האנדותל כמשאבה. משמש למחקרים על חיוניות האנדותל.

 

  • LAMELLAR KERATOPLASTY: ניתוח השתלת חלק מסוים של הקרנית, כגון: אנדותל ודסמנט בלבד וכדומה. השתלת קרנית מלאה עושים בקרטוקונוס או במקרה של צלקת שעוברת על כל פני הקרנית.

 

 

  • המקור העוברי של רקמות העין:

המקור האמבריולוגי הוא

  1. שתי שכבות פיגמנט אפיתל של הקשתית. ה- NEURO-ECTODERM
  2. שתי שכבות פיגמנט אפיתל של הגוף הציליארי. (מע' העצבים המרכזית)
  3. פיגמנט אפיתל של הרשתית + יתר הרשתית.

 

  • צבע העיניים נקבע ע"פ כמות המלנין בסטרומה של הקשתית, וע"פ פיזור האור בה. ככל שוארך הגל שנכנס קצר יותר, פיזור גדול יותר. ככל שכמות המלנין קטנה, פיזור האור גדול יותר, והצבע בהיר יותר.

 

  • ALBINISM (לבקנות):

באפיתל של הקשתית, לכולנו יש אותה כמות מלנין, בלי קשר לצבע העין, כדי

למנוע מעבר של אור דרך הקשתית. יוצאי הדופן הם הלבקנים. אם מאירים אור

בטרנסאילומינציה לקשתית, ומקבלים החזר מהדמית (קשתית ורודה), סימן שמדובר

בלבקן (זוהי הדרך לאבחן לבקנות).

 

קיימים שני סוגי לבקנות:

  1. OCULO-CUTANEOUS: לבקנות בכל הגוף, כולל בעיניים. זוהי מחלה רצסיבית שיכולה להופיע באותה סבירות בבנים ובבנות.
  2. OCULAR: לבקנות אוקולרית. בעיניים בלבד. זוהי מחלה רצסיבית בתאחיזה למין, ולכן קיימת רק בבנים.

בשני המקרים, אין התפתחות של הפוביאה (אין להם פוביאה), ויש הצטלבות מלאה של כל הסיבים בכיאזמה. ההצטלבות המלאה היא הגורם לכך שאין ללבקנים מיזוג וסטראופסיס.

הבדיקה שתעלה על זה: VEP.

הערה: הרפרקציה הטיפוסית בלבקנות היא אסטיגמציה עם הכלל.

 

 

  • שינוי מהירות האור פירושו באורך הגל ולא בתדירות.
  • שינוי בצבע, פירושו שינוי התדירות ולא באורך הגל.

 

  • עיוורון קורטיקלי: מדובר באדם עיוור לגמרי, עם תגובות אישונים תקינות. כיוון שהסיבים שאחראים על תגובות אישונים נפרדות ממסלול הראייה לפני ה-LGB, עיוורון קורטיקלי משמעותו פגיעה אחרי ה-LGB. זה יכול לקרות למשל בחסימת POSTERIOR CEREBRAL ARTERY, שמזין את האונה האוקסיפיטלית במוח. חסימתו בצד ימין, תגרום HEMIANOPSIA.

 

ואז, כעבור זמן מה נחסם גם הצד השני ומתקבל עיוורון מוחלט עם תגובות אישונים

תקינות. ע"י בדיקת VEP נוודא שאכן מדובר בזה ולא במתחזה.                              ERG           ייצא תקין בכל מקרה כי בודק את שכבת הגרעינים הפנימית.

 

  • גם בחסימת OPTIC TRACT יהיה עיוורון עם תגובות אישונים תקינות, כי כל T מגיע לשני גרעיני E.W, ולכן תגובה מאחד ה-O.T מספיקה לתגובת שני האישונים. אם שני O.T נחסמים לא תהיה תגובת אישונים.

 

  • בעיה EFFERENT: בעיה מוטורית. מאירים אישון L, ורק הוא מגיב. מאירים אישון R ורק הוא מגיב. זו בעיה מהמוח לעין.

 

  • בעיה AFFERENT: בעיה תחושתית. מהעין למוח. למשל, שתי העיניים מגיבות
  • בצורה שונה.

 

  • HORNER'S SYNDROME: מדובר במצב של שיתוק הסימפטטיקה, המאופיין תמיד ב:
  1. PTOSIS.
  2. MIOSIS.

 

בדיקות לגילוי התסמונת:

 

  1. טיפת קוקאין: בעין בריאה, נוראפינפרין שמופרש מהסינפסה נספג חזרה לעצב, כי

אין אנזים שיעכב אותו. קוקאין עוצר את הספיגה לעצב, ולכן נותן החבה חזקה יותר

של האישון. בתסמונת זו אין הפרשה של נוראפינפרין, ולכן קוקאין לא ירחיב אישון.

 

  1. מבחן PAREDRIN (HYDROXI-AMPHETAMINE): אלה הם כדורי מרץ שגורמים ליתר

הפרשה של נוראפינפרין. בעין חולה, כיוון שאין אפינפרין, לא תהיה הרחבה.

 

 

במקרה כזה (במוח, בעמוד השדרה, בכתף) כל עוד שהגנגליון פועל, יהיה ייצור

נוראפינפרין, ולכן ייתכן שהטיפות שמצויינות לעיל, כן ירחיבו את האישון.

 

  1. אפינפרין 1/1000: האבחנה במקרה זה נעשית עם נוראפינפרין מדולל מאוד.

כשאין נוראפינפרין, הגוף מייצר קולטנים לאפינפרין, כך שגם מנה מדוללת

תרחיב אישון בתסמונת הורנר.

 

  • ADIE'S PUPIL: זו המחלה ההפוכה לתסמונת הורנר. זהו שיתוק של הפרה-סימפטטיקה בעין, לכן האישון יותר מורחב. מה שמיוחד בתסמונת זו, הוא שהאישון אינו מגיב לאור, אבל מגיב לאקומודציה (לאחר כדקה של הסתכלות לקרוב). תופעה זו נקראת NEAR-LIGHT DESSOCIATION.

 

מחלה זו אופיינית בדרך-כלל לנשים ומלווה באיבוד הרפלקסים בגידים.

את האבחנה נבצע עם 1/8X PILOCARPINE שבאדם רגיל לא יגרום לכיווץ אישון, אך באדם עם תסמונת זו, האישון יתכווץ.

 

  • זווית העין: מתחילה בסוף האנדותל של הקרנית (שמסומן ע"י קו שוולבה שנראה בגוניוסקופ). בתוך הזווית יש את הטרבקולום (M), ובסוף הזווית ישנו הדורבן (נקרא: SCLERAL SPUR) שמסמל את התחלת הגוף הציליארי, וישנו שורש הקשתית (מסמל את התחלת הקשתית).

40 מעלות = זווית רחבה.

20 מעלות = זווית צרה.

 

  • TRABECULUM MESHWORK – T.M: דרכו מתנקז כל נוזל הלשכה. הוא מחולק לשלושה חלקים:
  1. UVEAL MESHWORK: אל חלק זה נכנס כל נוזל הלשכה. הוא גובל בלשכה הקדמית ונמשך מהקו ע"ש שוולבה ועד ל-UVEA (הגוף הציליארי). שם, 10% מהנוזל יתנק דרך ה-UVEA, ו-90% ימשיך ב-M.

הערה: קיימת היום תרופה חדשה לגלאוקומה שנקראת  XALATAN(ממשפחת הפרוסטוגלנדינים), והיא מגבירה את הניקוז דרך הגוף הציליארי, ולכן היא היעילה ביותר לטיפול בגלאוקומה.

 

  1. CORNEAL-SCLERAL MESHWORK: חלק זה נמשך מהקו ע"ש שוולבה עד לדורבן. בחלק זה לנוזל אין אפשרות להיכנס לקרנית בגלל קו שוולבה, וגם לא ל-UVEA בגלל הדורבן. לכן הוא ממשיך לחלק הבא…

 

  1. JUNXTA CANALICULAR TISSUE: רקמה שנמצאת בדיוק לפני תעלת שלם, וגורמת להאטת יציאת הנוזל מהעין (חושבים שזה בגלל חומצה הילאורונית שנמצאת שם). הנוזל ממשיך…

 

  1. SCHLEM CANAL: הנוזל נכנס לתוך תעלת שלם, ושם מתחיל תהליך הפינוציטוזיס (אינו דורש אנרגיה, פאסיבי) שהוא תלוי לחצים. כיוון שהלחץ בעין הרבה יותר גבוה מהלחץ בתעלה, הנוזל נדחף לתעלה וממשיך בדרכו.
  2. תעלות מאספות (DEEP SCLERAL VEINS): מובילים את הנוזל לורידים בלחמית.

 

תהליך זה מתקיים הודות להפרשי לחצים. הלחץ בתעלת שלם גבוה מהלחץ בורידי הלחמית, והלחץ בעין גבוה מהלחץ בתעלת שלם. אבל במקרה שהלחצים משתנים (בגלל גידול), דם עלול לעלות לעין, ויהיה דם בעין.

 

הטיפול:

  1. הטיפות או התרופות הידועות.
  2. ניתוח TRABECULECTOMY: חותכים חלק מהלובן ומתעלת שלם כדי לאפשר מעבר חופשי יותר מה-M, ולהוריד את הלחץ.
  3. ARGON LASER TRABECULOPLASTY-A.L.T: טיפול בלייזר שבו יורים אלפי יריות בזווית העין כדי להוריד את הלחץ התוך עיני.

 

  •  RETINOPATHY OF PREMATURATY- R.O.P: במשך התפתחות העובר, כלי דם צומחים מעצב הראייה ומתפשטים עד שמגיעים לאורה-סרטה.

היות והמרחק מהעצב לאורה סרטה קצר יותר בצד הנזאלי, כלי הדם מגיעים לשם לפני שמגיעים לצד הטמפורלי (עד החודש התשיעי, כלי הדם אמורים להגיע לסוף דרכם בעין).

לכן, כשתינוק נולד פג, יש סיכוי שכלי הדם לא הגיעו לצד הטמפורלי.

תינוקות פגים מוכנסים לסביבה של 100% חמצן (מפני שהריאות לא מפותחות). עודף החמצן הזה עוצר את התפתחות כלי הדם בעין, וכשהתינוק יוצא מסביבה זו, כבר יש ברשתית חוסר אספקת חמצן (היפוקסיה) וחוסר אספקת דם (איסכמיה).

בשל מצב זה, הרשתית מפרישה יותר מדי V-EGF שמגרה את כלי הדם הקיימים להצמיח שלוחות חדשות. אבל כלי הדם החדשים אינם תקניים, והם עלולים להיות מדממים או לצמוח על-פני הרשתית ולגרום להתכווצות ולהיפרדות הרשתית.

ולכן זהו הגורם העיקרי לעיוורון בילדות.

 

 

לכן, בפגים (פג= פחות מ-1500 גר' או בן פחות מ-32 שבועות), יש לבדוק את הרשתית, ומחלקים אותה לאזורים:

ZONE I: נמצא ב- 30 מעלות מרכזיות של הרשתית- פי 2 המרחק בין הפוביאה לדיסק (המרחק הוא 15 מעלות).

ZONE II: מהאורה סרטה בצד הנזאלי, ועד לקו המשווה בצד הטמפורלי.

ZONE III:הסהר הטמפורלי שנשאר.                                                 III

II

I

הערה: ככל שכלי הדם נמצאים אחורה יותר, זה יותר מסוכן

(כלי דם באזור I יותר מסוכנים מאשר באזור II, וכדומה.

למחלה זו יש ארבע דרגות חומרה:

  1. קיים קו מפריד בין הרשתית בה יש כלי דם תקינים לבין הרשתית אליה לא הגיעו כלי דם. (כלי דם ב-360 מעלות- זה לא R.O.P)- לא מצריך טיפול.
  2. רואים כלי דם ברשתית שמגיעים עד לקו הזה- לא מצריך טיפול.
  3. כלי דם צומחים על פני הרשתית.
  4. היפרדות רשתית.

 

הערה: עד שלב מס' 3 אין צורך לטפל, אלא אם בשלבים 1-2 יש חוסר חמצן, ואז חובה לטפל.

 

הטיפול: הרס הרשתית שבה אין כלי דם כדי למנוע היווצרות של V-EGF ואיסכמיה.

              בעבר, טיפול זה נעשה ע"י הקפאה (CRYO). כיום משתמשים בלייזר ארגון

שמחדירים דרך האישון ושורפים את הרשתית התקינה.

 

הערה: תרופות ANTI V-EGF:

  1. AVASTIN.
  2. LUCENTIC.
  3. MACUGEN.

     הערה: לכל ילד שנולד פג, יש שכיחות גבוהה למיופיה ולפזילה (ללא קשר ל-ROP).

  • PSEUD-EXOTROPIA ANGLE KAPPA: מצב מאוד טיפוסי בפגים, בו ממברנות לא תקינות על הרשתית (כתוצאה מכלי הדם שצמחו) מושכות את המקולה (DRAGGED MACULA) ומרחיקות את עצב הראייה ממנה, לכיוון הטמפוראלי. לכן, במבחן הירשברג נראה החזר נזאלי (זווית קאפא חיובית), ונבדוק T ו-E.F כדי לשלול EXOTROPIA.
  • בדיקת הירשברג היא הערכה בלבד (לעומת קרימסקי שהיא מדידה).

 

  • BRUCH'S MEMBRANE: היא אינה אטומה למעבר נוזלים והיא לא המקור למחסום דם-רשתית (המקור הוא פיגמנט אפיתל). יש לה שלושה מרכיבים:

 

  1. היא ממברנת הבסיס של פיגמנט אפיתל.
  2. היא תוצר של הפיגמנט אפיתל.
  3. היא ממברנת הבסיס של CHOIRO-CAPILLARIES.

 

הערות:

  • גובה העפעף העליון נקבע ע"י הלבטור (עצב III) והמיולר (סימפטטי).
  • גובה העפעף התחתון נקבע ע"י האורביקולריס (עצב 7) והמיולר (סימפטטי).
  • עצב 7 אינו קשור לארובה. הוא יוצא מהמוח, לפני האוזן ומשם מתפשט לחצי הפנים.

 

 

  • SYMPATHETIC OPHTHALMIA: מדובר במחלה נדירה שמתרחשת אחרי טראומה חודרנית לעין (נדיר אחרי ניתוח).

בגלל מחסום דם-רשתית, דם-נוזל לשכה, חוסר כלי דם בקרנית ובעדשה וכו', העין "מנותקת" מהבעיות האימיונולוגיות של שאר הגוף. במקרה של חדירה לעין, אנו חושפים את העין למחזור הדם הכללי, ובמחלה זו, הגוף תוקף אימיונולוגית את תאי המלנין ב-UVEA, דבר הגורם ל-UVEITIS. ברגע שהמלנין וה-UVEA של עין אחת נפגעות, גם בעין השניה קורה אותו דבר

לכן, אדם שנפצע בעינו יכול להתעוור אחרי שנים בעין השניה בגלל מחלה זו שתגרום UVEITIS, פגיעה ברשתית, קטרקט ועוד. רק אם עוקרים את העין הפצועה עד 10 ימים מיום הפציעה, המחלה לא תחזור (עד כמה שידוע היום). היום לא מבצעים עקירה, בשל שימוש בקורטיזון וכו'.

 

  • המחלה הסרטנית השכיחה ביותר בעין היא גרורות סרטן השד.

 

  • המחלה הסרטנית השנייה בשכיחותה בעין היא גרורות סרטן הריאות.

 

  • המחלה הסרטנית השלישית בשכיחותה בעין היא MALIGNANT MELANOMA של תאי המלנין ב-UVEA (ולא בפיגמנט אפיתל), והיא בעלת שיעור תמותה גבוה. מטפלים בה באמצעות חומר רדיואקטיבי.

 

  • המחלה הסרטנית הרביעית בשכיחותה בעין היא RETINOBLASTOMA בילדים: הייחודיות של המחלה היא שבגידול יש סידן, ולכן לעיתים ניתן לאבחן אותה בצילום רנטגן, כי סידן משתקף ברנטגן. המחלה גורמת לאישון לבן-(LEUKOCORIA).

מחלה זו היא 50% תורשתית (דומיננטית), במיוחד אם זה דו-עיני (אז זה תמיד מחלה תורשתית).

 

  • BASAL CELL CARCINOMA: הגידול העפעפי הנפוץ ביותר- מתפשט רק מקומית.
  • SQUAMOUS CELL CARCINOMA: מקום שני בשכיחות (1 מכל 10). זהו גידול קשה ששולח גרורות, ובעל שיעורי תמותה גבוהים.

 

  • THE CHIASM: הסיבים הבאים מרשתיות נזאליות מצטלבים בכיאזמה. לכן, אם נפגע במרכז הכיאזמה, נקבל BI-TEMPORAL HEMIANOPSIA, שהיא ההמיאנופסיה הקשה ביותר שקיימת, כיוון שאנו מוגבלים בשדה הטמפורלי שהוא גדול יותר מהשדה הנזאלי.

לכן, בכל בעיה הורמונלית, הרופא יבקש בדיקת שדה ראייה מחשש לגידול בהיפופיזה.

הערה: 55% מהסיבים בכיאזמה הם סיבים מצטלבים.

45% מהסיבים הם סיבים מהרשתית הטמפורלית שאינם מצטלבים.

הערה: למרות שהמרחק מהעצב לחלק הנזאלי יותר קצר מלחלק הטמפוראלי, השדה הטמפוראלי גדול יותר כי שדה הראייה נמדד ממרכז הפוביאה, ולא מעצב הראייה.

הערה: בכל קליפת המוח יש תאים בינוקולריים שמקבלים מידע משתי העיניים, וכך מתקבל FUSION.

הערה: בלבקנים ובאמבליופים אין ראייה דו עינית, כי המוח מקבל מידע רק מעין אחת.

 

  • MACULAR SPARING: תופעה בשדה הראייה. בקורטקס, לפוביאה יש ייצוג גדול מאוד, ולכן אם נגרם שבץ, למשל, לא בטוח שכל שדה הראייה נפגע, כל עוד יש עורקים אחרים מלבד זה שנפגע שממלאים את החסר, ואז הפוביאה לא נפגעת והחדות נשמרת (כיום, זה פחות וודאי).

היום חושבים שזו בעיה של פיקסציה.

 

  • הערה: ראייה חופפת, במבט דו עיני היא 120 מעלות מרכזיות.

 

  • AMSLER GRID: בדיקה שבודקת שדה ראייה של 20 מעלות מרכזיות. מנקודת הפיקסציה יש 10 מעלות לכל צד. היום חשיבותו ירדה כי יודעים שאדם עם AMD יכול להשתמש ב-ECCENTRIC VIEWING.

 

  • BROWN'S SYNDROME: למחלה זו יש שם נוסף:

                 SUPERIOR OBLIQUE TENDON SHEATH  SYNDROME.

                 הבעיה בתופעה זו היא בביצוע אדוקציה (כניסת העין פנימה). עין אחת

יורדת למטה ביחס לעין השניה.

כיצד נאבחן בין פעיולת יתר של S.O לבין פגיעה  ב-I.R? נשתמש בבדיקת

FORCED DUCTION TEST. אם הבעיה היא מכאנית, לא מדובר בשיתוק שריר, ואכן

נראה בעיה מכאנית.

 

הטיפול: חותכים את הגיד (TENDON) של ה-S.O. זה לא נדיר ולפעמים חולף אחרי

כמה שבועות.

 

  • TOXOPLASMOSIS: לא מדובר בוירוס או בחיידק, אלא במשפחת הפרוטוזואה. זהו אחד הגורמים הנפוצים ל-UVEITIS, במיוחד בילודים, משום שהמחלה הזו עוברת את השליה בזמן ההיריון ויכולה לגרום לעובר נזק במוח ובעין.

נדיר לאבחן את זה מייד עם היוולדו של תינוק, אלא אם יש פגיעה מוחית. זה מופיע אחר-כך בתור פזילה, ואז רואים צלקת ברשתית.

הבעיה היא שהטפיל ככל הנראה נשאר ברשתית וגם בזקנה יכול להתעורר ולגרום ל-UVEITIS.

ברוב המקרים זה מולד- רק אם האמא נדבקה במהלך ההיריון. אפשר להידבק מחיות מחמד.

 

  • TOXOCARA: טפיל שמגיע מחתולים בלבד. תינוק שנדבק בזה, יכול להתעוור.

 

  • CONGROUENT: פגיעה סימטרית בשדה הראייה.
  • INCONGRUENT: פגיעה א-סימטרית בשדה הראייה.

 

המשמעות: פגיעה סימטרית = יותר אחורה במסלול הראייה (קורטקס הראייה).

פגיעה א-סימטרית =  יותר קדימה במסלול הראייה ((OPTIC TRACT.

וזאת משום שרק בסו המסלול (בחלק האחורי) יש התאמה מדוייקת בין הסיבים.

 

 

 

 

  • ACUTE GLAUCOMA (גלאוקומה חריפה): מדובר במחלה מכאנית באנשים מבוגרים בעלי עיניים קטנות. כאשר העדשה התוך עינית גדלה ומגיעה לגודל משמעותי, הלשכה הקדמית הופכת רדודה יותר, ומגיעים למצב של הרחבת אישון לגודל בינוני בלילה. הכאב במחלה הזאת עצום בגלל ההתרחבות של האישון עם הלשכה הקדמית הרדודה.

 

סימני המחלה:

  1. LIMBAL FLUSH: עין אדומה מאוד, במיוחד מסביב ללימבוס.
  2. בצקת בקרנית שתגרום לראייה ירודה.
  3. אין שינוי ברפרקציה ! ! !
  4. האישון יהיה בגודל בינוני (MID DIALATED).
  5. האישון לא מגיב לאור (הלחץ משתק את הספינקטר, והאישון לא מתכווץ כתגובה לאור).
  6. תהיה היפרופיה. נדיר מאוד לראות את זה במיופיה.
  7. פוטופוביה.

 

הטיפול:

  1. הורדת הלחץ (GLYCEROL– חומר בעל כח אוסמוטי חזק מאוד שמושך את הנוזלים במחסום דם-רשתית, ומוריד לחץ תוך חצי שעה).
  2. כיווץ האישון ע"י PILOCARPINE.
  3. טיפול המשך: ע"י לייזר YAG מבצעים IRIDECTOMY).

 

 

  • יש להבחין בין המחלה הקודמת לבין ACUTE IRITIS:

הדומה:

  1. LIMBAL FLUSH.
  2. פוטופוביה.
  3. טשטוש הראייה.

 

השונה:

  1. אין קשר לגיל ולרפרקציה.
  2. האישון צר.
  3. אין בצקת בקרנית.

 

הטיפול: הרחבת אישון וכלי דם ע"י ATROPINE (לכן חשוב לבצע אבחנה מבדלת).

 

 סיבוכים:

  1. החלבונים בלשכה הקדמית גורמים POSTERIOR SYNECHIAE – P.A.S: אלו הם הידוקים בין הקשתית לעדשה באזור האישון, שמונעים את הרחבת האישון. ואז אנו מסתכנים בגלאוקומה חריפה.

 

  1. PERIPHERAL ANTERIOR SYNECHIAE: הידוקים בין הקשתית ל-M שגורמים לעליית לחץ (אבל לא לגלאוקומה חריפה). זוהי חסימה של הניקוז, אבל לא זווית סגורה. יחד עם זאת, בגלל השינוי במטבוליזם עלול להיגרם קטרקט (זו הסיבה ש-IRITIS עלול לגרום קטרקט).

 

סיבות ל-IRITIS:

  1. בילדים זה נפוץ עם JUVENILE RHUMATOID ARTHRITIS. אחוז גבוה מהילדים שלוקים בזה מפתחים IRITIS + זה יכול לגרום לקטרקט.
  2. REITER'S SYNDROME: מחלת מין שגורמת: דלקות בדרכי השתן, דלקות פרקים ו-IRITIS (שנגרם כתוצאה מגורם אוטואימונולגי).
  3. הסיבה הפוצה ביותר במבוגרים: ANKLYOSING SPUNDYLITIS: דלקת של החוליות בגב התחתון שמלווה ב-IRITIS. לחולים בזה יש אנטיגן ספציפי שנקרא: HLA-B27+, ודרכו מאבחנים את המחלה.
  4. סיבה אימונולוגית או שקשורה למקום אחר בגוף.

 

 

 

  • סיבוכים שאחרי ניתוח קטרקט:

 

  1. C.O: קטרקט משני- מצב שבו נשארו תאי אפיתל מיקרוסקופיים בקפסולה האחורית, והם ימשיכו להתרבות ויגרמו לקטרקט משני (קורה ב-20% מהמקרים). בקטרקט זה מטפלים בלייזר YAG.

 

  1. בצקת במקולה: אם נעשה פלורסין אנג'יוגרפיה, יש סבירות גבוהה שנראה פרצה במחסום דם-רשתית עקב הניתוח (טראומה). רוב הזמן זה עובר לבד אחרי חודש-חודשיים, ואין לזה טיפול.

 

  1. היפרדות רשתית: מדובר בסיבוך פחות שכיח שמתרחש בעיקר במיופים. זה נובע מכך שכשפותחים את העין, הזגוגית נעה קדימה ויכולה למשוך את הרשתית ולגרום להיפרדות.

 

  1. גלאוקומה: גם זה סיבוך פחות שכיח. בכל פעם שמנתחים עין יש צלקת שפוגעת בזוית, ועלולה להיגרם גלאוקומה פשוטה.

 

  1. בצקת בקרנית בגלל פגיעה באנדותל- FUCH'S DYSTROPHY.

 

הערה: כתוצאה מניתוח קטרקט לא יכולים להיגרם: קרטוקונוס, O.N ו/או PAPILLADEMA.

 

  • מתי משתילים IOL בלשכה הקדמית? בשני מקרים:
  1. במקרה של APHAKIA– כי אז אין קופסית אחורית.

 

  1. בניתוח לתיקון רפרקציה ניתן להשתיל IOL בלשכה הקדמית, או עדשה רכה בלשכה האחורית.

 

  • KERATITIS: בדומה ל-IRITIS, יהיו:
  1. LIMBAL FLUSH.
  2. טשטוש ראייה.
  3. פוטופוביה.
  4. אישון צר.
  5. אין הפרשה + אין השפעה על לחץ תוך עיני.

 

  • חישוב כוח של IOL: הכוח תלוי רק באורך העין ובקימור הקרנית בלבד !

כוח העדשה =  A – 2.5L – 0.9K (קבוע IOL).

 

הערה: כדי לחשב כוח של IOL מושתלת, אין צורך לדעת את הרפרקציה של הפציינט ! ! ! !

 

  • RUBELLA (אדמת): אישה שנדבקת בפעם הראשונה באדמת בשליש הראשון של ההיריון, זה גורם לתופעות לוואי קשות: חירשות ופגיעה בעין. המחלה פוגעת רק בעיני העובר, ואינה מסוכנת אחרי השליש הראשון

הפגיעה בעין כוללת:

 

  1. פגיעה ברשתית ומראה של SALT & PEPPER FUNDUS: זוהי פגיעה בפיגמנט אפיתל של הרשתית שנראית כמו נקודות של מלח ופלפל (הפגיעה הקלה ביותר).

 

  1. קטרקט מולד (חמור יותר).

 

  1. MICROPHTHALMUS: עין קטנה. מדובר בעין שלא התפתחה (החמור ביותר), וזה בדרך-כלל דו-עיני.

 

 

 

 

  • כאבי ראש: תמיד יש לשאול את הפציינט האם הוא מתעורר עם כאבי ראש. אם כן, זו לא סיבה רפרקטיבית. זה יכול להיות גם סינוסיטיס.

 

  • FIXATION DISPARITY: תופעה זו נוצרת בתוך איזור פאנום. האזור הזה הוא תחום שבו יכול להיות פער בפיקסציה בין שתי העיניים, וזה לא גורם לבעיות ב-FUSION. בהיקף, הפער גדול יותר, וכלל שמתקרבים למקולה הוא קטן.

F.D הוא מצב פיזיולוגי שקיים רק כששתי העיניים פקוחות, וזה ההפך מפוריה שקיימת רק עם עין אחת פקוחה.

 

  • מדידת עובי הקרנית: כבר אמרנו שבצקת של 2%-4% בזמן השינה היא נורמלית, בגלל חוסר חמצן. אבל, אם הקרנית מתנפחת יותר מ-4%, זה סימן פתולוגי.

הדרך הפשוטה למדוד את הבצקת היא מדידת עובי הקרנית.

במדידת לחץ תוך עיני בעזרת מכשיר גולדמן, אפשר למדוד את עובי הקרנית, אבל מכשיר הגולדמן פועל לפי העיקרון שעובי הקרני הוא 550 מיקרומטר, אבל היום יודעים שלמכשיר זה יש טעויות:

  1. כשהקרנית דקה, הוא מודד לחץ נמוך.
  2. כשהקרנית עבה, הוא מודד לחץ גבוה.

וזה עלול לסבך את האבחנה של גלאוקומה.

 

  • MYASTHENIA GRAVIS– G: מדובר במחלה אוטואימונית שבה נוצרים נוגדנים נגד הקולטנים של Ach. הנוגדנים החולינרגים, אבל רק הניקוטינים.

ניקוטינים: השרירים המסורטטים הרצוניים.

מוסקרינים: פרה-סימפטטיקה.

 

במחלה זו נראה סימפטומים עיקריים:

  1. ראיה כפולה.
  2. טשטוש.

 

הערה: לא תהיה השפעה על האישון, או על אקומודציה, כי מדובר בסוג אחר של קולטן חולינרגי.

הטיפול:

  1. כדורי אנטי-חולי-אסטרז: כדי לחזק את התגובה ל-Ach. כך לפחות הוא ישפיע לזמן יותר ארוך, למרות שיש פחות קולטנים.
  2. קורטיזון.

 

  • HIGH MOLECULAR WEIGHT FLOURESCINE: מדובר בפלורסין שאפשר להשתמש בו להתאמה של עדשות מגע רכות, משום שהוא בעל מולקולות יותר גדולות ולכן אינו נספג בעדשה.

לכן, אם שואלים האם אפשר להשתמש בפלורסין לעדשות מגע רכות- כן ! (ספציפית עם החומר הזה, ולא עם פלורסין רגיל).

 

  • IRIS COLOBOMA:
  1. נדיר.
  2. מולד- תמיד צורתו תהיה למטה.

 

מחלה זו היא סימן מובהק לבעיה אמבריולוגית מולדת, משום שהחלק התחתון נשאר פתוח כדי לאפשר מעבר של כלי דם, והוא אמור להיסגר.

במקרה הטוב, זה נשאר רק בקשתית, ובמקרה הפחות טוב זה נמשך עד הרשתית ועצב הראייה.

IRIS COLOBOMA                                                                               

 

 

 

 

 

 

 

  • HOMONYMUS / HETERONYMUS: שני מושגים אלה קשורים בעיקר ל-MADDOX ROD. אנו יודעים, שבבדיקה זו שמים עדשה אדומה מול עין ימין ופנס מול עין שמאל.
  1. אם הפציינט רואה את הפס בצד ימין ואת הפנס בצד שמאל, זהו מצב של UNCROSSED  = ESO = HOMONYMUS.

 

  1. אם הפציינט רואה את הפס בצד שמאל ואת הפנס בצד ימין, זהו מצב של CROSSED  = EXO = HETERONYMUS.

 

  • בצקת בקרנית בודקים עם SCLEROTIC SCATTER (אור ששמים בלימבוס, והוא מקיף את הקרנית ולא יוצא ממנה).

 

  • SYNERGIST / ANTAGONIST / YOKED: כאשר מדובר בעין אחת:

 

  1. SYNERGIST: שני שרירים, באותה עין, שעוזרים אחד לשני. למשל: R ו-I.O. שניהם עוזרים להעלות את העין.
  2. ANTAGONIST: שני שרירים נגדיים באותה עין. למשל: R ו- I.R.
  3. YOKED: מושג שמדבר על תנועה דו עינית. שני שרירים בשתי העיניים שעובדים יחד בכיוון מבט מסויים. למשל: L.R ו-L.M.R.

 

 

  • חוק הרינג: שני שרירים שהם YOKED מקבלים אותו עצבוב. לכן בפזילה, אם עין אחת נכנסת פנימה, השנייה תצא החוצה באותה מידה. בשיתוק שריר המקרה שונה. ע"פ החוק, הסטייה הראשונית קטנה מהסטייה השניונית, לכן בשיתוק שריר, אם עושים פיקסציה עם העין הבריאה, נקבל פזילה בעין השניה.

  

          הערה: פוריה, קונברגנציה ודיברגנציה הם נגד חוק הרינג, משום שפוריה היא תנועה חד עינית, ומשום שהמרכז במוח ששולט על תנועות ההתכנסות וההתבדרות חזק יותר מחוק הרינג.

  • HAIDINGER'S BRUSHES: מסביב לפוביאה ישנו פיגמנט צהוב שנקרא XANTOPHYL, שמסנן אור אולטרא-סגול, והוא בעל תכונות קיטוב (פולריזציה). לכן, אדם שיביט על הפוביאה דרך אור מיוחד יראה מסביבה מעין מברשת. לפי מיקום המברשת, אפשר לדעת איפה הפוביאה.

 

  • ECCENTRIC FIXATION: שימוש בנקודה ברשתית הפוזלת, שמקבלת את אותה משמעות של הפוביאה. כלומר, אותו אדם חושב שהעין הפוזלת ישרה ולכן לא רואה כפול. גם אם נסגור את העין הטובה, הוא יישאר ב-ESO, כי הוא בטוח שהעין ישרה.

מצב זה יכול להביא ל-AMBLYOPIA קשה, משום שלנקודה זו אין את התכונות שיש לפוביאה עצמה.

 

לכן, בעבר היו מטפלים ב-E.F עם מברשת היידינגר, כדי ללמד את הפציינט איפה הפוביאה שלו ממוקמת וכך ללמדו להשתמש בה.

מאז, הוכיחו שאם נסגור את העין הטובה מספיק זמן, זה יטפל ב-E.F.

הערות:

  1. F גורם לאמבליופיה קשה.
  2. בעבר האבחנה נעשתה ע"י VISUSCOPE, וכיום ע"י הופטלמוסקופ.

 

מה השוני מ-ARC?

ARC זהו מצב בפזילה, שכדי למנוע כפילות אזור אחר של הרשתית מקבל את התכונה "ישר". אבל, בשונה מ-E.F כשסוגרים עין אחת, העין השנייה מתיישרת. מכאן ש-ARC מתקיים רק כששתי העיניים פקוחות.

 

  • PLEOPTICS: טיפול נוסף ב-F (בעבר). מאירים את הפוביאה בהבזקי אור כדי לעורר את הפוביאה.

 

הערה: בכל פעם שעושים SACCADE, יש דיכוי של הראייה כדי לא לראות את התנועה.

 

  • ECCENTRIC VIEWING: נפוץ מאוד במצבים של CENTRAL SCOTOMA (AMD). במצב זה, בוחרים חלק מועדף אחר ברשתית ואיתו ממקדים את הראייה.

אבל אדם זה יודע שהוא לא מסתכל ישר. האזור במוח לא מקבל את האזור במרחב של הפוביאה.

כשסוגרים את העין, ה-E.V נשאר, ויש לעודד את החיפוש של אזור מועדף שבו הפציינט רואה הכי טוב.

 

  • איזה מכשיר פועל על העיקרון של SCHEINER?

אוטורפרקומטר (2 PINHOLES) .

 

  • בלוח סנלן, גודל האות של 6/6 הוא 7 מ"מ.

 

  • PSEUDO-PAPILLADEMA: מדובר במחלה (בדרך-כלל תורשתית) שמשווה לרשתית מראה כמו של פאפילדימה, אך יש הבדל מהותי- במקרה זה יהיה SVP.

בפאפילדימה אין SVP !

 

הסיבות השכיחות למחלה:

  1. היפרופיה.
  2. DRUSEN מסביב לעצב הראייה.

 

  • END-POINT MYSTAGMUS: בכל כיוון מבט, בקצה יכולת העין להביט, יהיה ניסטגמוס מסוג זה. זוהי תופעה פיזיולוגית הנפוצה בעיקר במבט הוריזונטלי.

 

 

  • LATENT NYSTAGMUS: מדובר במצב שבו כשמכסים עין אחת העין הפתוחה נכנסת לניסטגמוס וגורמת לטשטוש הראייה. פציינטים כאלה נבדוק ע"י טשטוש העין שלא נבדקת ולא ע"י סגירה מוחלטת שלה.

נתונים נפוצים:          6/21   OD.

                                  6/21    OS

6/6    OU

 

  • MONOCULAR DIPLOPIA: תמיד בעיה רפרקטיבית (קרטוקונוס, קטרקט ואסטיגמציה אי-רגולרית).

 

  • BINOCULAR DIPLOPIA: יש להפנות לנוירולוג.

 

 

הערות כלליות:

 

  • אקומודציה מחושבת לפי התיאוריה של הלמולץ.

 

  • 1 פריזמה = מסיטה את הדמות 1 ס"מ על כל 1 מטר.

 

  • תופעת הלוואי הקשה ביותר במתן סטרואידים היא עליות לחץ תוך עיני (ב-30% מהמקרים). סטרואידים בנשיפה או במתן סיסטמי יכולים לגרום לאינפקציות, קטרקט PSC ועליית לחץ דם.

 

  • NIGHT MIOPIA: בשעות הלילה האקומודציה אינה מבוקרת, ואנשים אלה עושים יותר אקומודציה, ולכן נגרמת התופעה הזאת.

 

  • לעומת AMD, בגלאוקומה קשה יותר לטפל באמצעים אופטיים.

 

  • הגדלה = כח העין / 4.

 

  • הגדלה שלילית = דמות הפוכה.
  • הגדלה שהיא שבר (1/2) = דמות קטנה.

 

  • IMAGE JUMP (ביפוקל): תלוי במרכז האופטי של הסגמנט. אם המרכז הוא למעלה (FLAT TOP), לא יהיה JUMP. אם הוא למטה (ROUND TOP), יהיה JUMP.

 

  • כאשר משתילים IOL בתינוק, עדיף להשאיר אותו היפרופ ולתקן עם עדשות פלוס, משום שהעין גדלה כל הזמן, ועם הזמן הוא יהפוך לאמטרופ.

 

  • אמבליופיה פונקציונלית (לא נובעת מפתולוגיה): חדות ראיה טובה ביותר מושגת ע"י אות אחת בשל ה-CROWDING EFFECT.

 

  • AREDS: מדובר במחקר שמתייחס שלימוש בויטמינים כטיפול ב-AMD:
  1. BETA-CAROTENE- סוג של ויטמין A.
  2. ויטמין C.
  3. ויטמין D.
  4. אבץ.

 

החומרים הללו הם במינון עצום (MEGA DOSE) ומפחיתים את התקדמות מחלת

ה- AMD ב- 25%. כל אדם עם התחלת AMD, מומלץ להשתמש בחומרים אלה.

 

  • DOUBLE MADDOX ROD: כשמתמשים ב-MADDOX לשתי העיניים. כך מודדים TORTION של העין.

 

  • PARALLAX: אפ רואים בעין עכירות ורוצים לדעת מה מיקומה, משתמשים בפרלקסה.
  1. אם העכירות זזה עם כיוון העין, היא ממוקמת לפני העדשה.
  2. אם העכירות זזה נגד כיוון העין, היא ממוקמת אחרי העדשה.
  3. אם העכירות לא זזה כלל, סימן שהיא בתוך העדשה.

 

  • OPHTHALMOSCOPY:
  1. אור ירוק (אורך גל קצר)- אפשר לראות איתו את שכבת סיבי העצב (NFL).
  2. אור אדום (אורך גל ארוך)- אפשר לראות איתו את פיגמנט האפיתל ברשתית        (ייראה שחור).

 

  • בשיטת הערפול: אין להשתמש ב- JCC, משום שב-JCC עיגול מיעוט הטשטוש חייב להיות ברשתית.

 

  • TANGENT SCREEN = BJERRUM SCREEN.

 

  • עדשות באגוליני: מפרידות בין שתי העיניים.

 

  • משקפת אופרה: מינוס גבוה בעינית, פלוס גבוה בעצמית.

 

  • PARS PLANITIS: סוג של UVEITIS ב-PARS PLANA שבגוף הציליארי. מחלה זו מאופיינת בעכירות בזגוגית, ומראה של מעין "כדורי שלג" בחלק       ההיקפי של הרשתית (ליד ה-ORA SERRATA).

 

  • CHOROIDITIS (POSTERIOR UVEITIS): מדובר בדלקת ברשתית שגורמת לניוונה. הגורם העיקרי לכך הוא TOXOPLAMOSIS (האמא נדבקת בהריון בפרזיט TOXOCARA שנמצא בחתולים וכלבים ומעבירה לעובר. הפרזיט נשאר ברשתית ועלול להתפרץ בכל שלב).

 

  • MAJOR AMBLYOSCOPE: מטפל בחוסר איזון דו-עיני ובבעיות דו עיניות. הוא לא בודק אמבליופיה ! ! !

 

  • הגדלה במעבר לעדשות מגע: כל דיופטר של תיקון מינוס, זה מקטין ב-2% במשקפיים. (מגדיל בעדשות מגע).

 

  • בשאלה ששואלת על סיכויי ההחלמה מ-BELL'S PALSY, נסמן את הסבירות הגבוהה ביותר.

 

 

  • HESS-LANCASTER SCREEN: מדובר בבדיקה דו-עינית, שמטרתה לאבחן שיתוק של שריר. לפציינט מוצג לוח, והוא מרכיב משקפיים אדומים. בידו הוא מחזיק פנס ירוק, ועליו להצביע על כל אחת מנקודות הלוח.

כשהעין הבריאה עם המשקפיים האדומים, נקבל ריבוע קטן, וכשהעין עם השריר המשותק עם המשקפיים האדומים, נקבל ריבוע גדול בגלל הסטייה המשנית.

 

  • סטייה בעין (R) בריאה

 

 

 

 

סטייה בעין (L) עם שריר משותק

 

 

 

 

 

  • CENTRAL CEROUS CHIORORETINOPATHY: מדובר במחלה הנפוצה אצל אנשים עצבניים הנמצאים תחת לחץ כל הזמן. זוהי בצקת שגורמת להרמת המקולה, ובכך להיפרופיה. רוב הזמן זה עובר מעצמו. אם לא, מטפלים בלייזר.

 

  • ב- IOL:
    1. ככל שהעין קצרה יותר – כוח ה-IOL גדול.
    2. ככל שהקרנית חלשה יותר – כוח ה-IOL גדול.

 

  • מתי נשלח מייד לרופא עיניים?
  1. TRACHOMA.
  2. CILIARY FLUSH.
  3. CHERRY RED SPOT.
  4. כיב דנדריטי.

 

  • מה לא גורם בוודאות לדלקת פטרייתית? RGP ! ! !

 

  • צלקת בקרנית- נראית רק בסטרומה (ב-OPTIC SECTION).

 

  • בזקנה, חלה ירידה בכמות ה-RODS ברשתית, ב-30%.

 

  • המקור העיקרי להספקת חמצן לקרנית הם הדמעות. הלימבוס מספק רק 10%.

 

  • הסיבים הפרי-גנגליוניים של המערכת הפרה-סימפטטית נמצאים ב-W.

 

  • הסיבים הפרי-גנגליוניים של המערכת הסימפטטית נמצאים בהיפופיזה.

 

  • מתי נשלח לרופא משפחה + לרופא עיניים?

1.DOT & BLOT HEMOURRAGES . זהו סימן לסוכרת.

  1. חסימת עורק.

BLEPHARITIS .3.

  1. CWS- סימן ליתר לחץ דם. זוהי הסיבה הכי חשובה ! ! !

 

 

 

 

 

  • MICROTROPIA: מאפיינים:
  1. פחות מ-8 דיאופטר.
  2. אניסומטרופיה היא טיפוסית.
  3. CENTRAL SCOTOMA בראייה דו עינית היא טיפוסית.
  4. בודקים עם O PRISM TEST ^4.

 

  • שבץ מוחי תמיד גורם לפגיעה בשתי העיניים, ולפגיעה מסוג HOMONYMUS HEMIANOPSIA .

 

  • אניסוקוניה נגרמת מהפרש של D00 ברפרקציה.

 

  • CAPILLARY / STRAWBERRY HEMANGIOMA: גידול של כלי דם בתינוקות. זה גורם לאסטיגמציה ואם זה על העין זה גורם לאמבליופיה קשה. יש לטפל מייד.

אם לא מחכים, זה עובר לבד עד גיל 5-6.

הטיפול: סטרואידים (בהזרקה).

 

  • AION: מדובר במחלה של מעגל HELLER-ZINN, מחלה של כלי הדם שמזינים את עצב הראייה ונמצאים סביבו (בדרך-כלל חד-עיני). זה מתרחש בלילה, ככל הנראה כתוצאה מלחץ דם נמוך, והאדם מאבד את ראייתו, כך שמתקבלת ALTITUDINAL HEMIANOPSIOA. העצב עצמו יהיה לבן וכל הרשתית חיוורת.

הערה: העורק המרכזי ברשתית מזין רק את פני הרשתית.

 

  • הזרקת בוטוקס לתיקון פזילה:
  1. יכול לגרום לטוזיס. זהו סיבוך של ההזרקה.
  2. עלול לגרום לדיפלופיה במבוגרים.

 

  • פוליקולה: נקודה לבנה ומסביב כלי דם. זה סוג של בלוטת לימפה בלחמית, ולכן זהו סימן, כמעט תמיד, לוירוס.

 

  • ANGULAR BLEPHARITIS: נגרם מחיידק בשם MORAXELLA. בדרך-כלל מופיע בצד הטמפורלי, והטיפול דורש אנטיביוטיקה.

 

  • STAPHILOCOCAL ULCER: כיב שנגרם מתגובה אלרגית לסטפילוקוקוס. העין נראית לבנה. הטיפול כולל אנטיביוטיקה וקורטיזון.

 

  • ב-MELANOMA, הניבוס מגיע מהכורואיד ומתפרץ לרשתית. הוא לא מגיע מתאי הרשתית.

 

  • SUB-HYALOROID HEMOURRAGE: דימום בין הרשתית לזגוגית.

 

  • הגורם השכיח ביותר ל-IRIDO-CYCLITIS? אידיופטי ! ! !

 

  • הקופסית ע"ש טנון: מעטפת מסביב לכדור העין, המגיע עד ל-3 מ"מ מהלימבוס.

 

  • אחרי אלרגיה לא מרכיבים עדשות מגע ! ! !

 

  • תופעות לוואי של TIMOLOL (לטיפול בגלאוקומה):
  1. ירידה בקצב הלב (BRADYCARDIA).
  2. אסטמה.

 

 

 

שעור אופטמטריה, לבקנות Albinism, דר. רוטקוף

על ידי | דצמ 17, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף

לבקנות ALBINISM
TYROSINE  DOPAMINE  MELANIN

TYROSINASE
הפגם הוא באנזים שמעביר טירוסין לדופאמין
המחלה תורשתית/
יש שני סוגים של לבקנות:
Ocular albanism רק בעין, סקס לינק רצציב- רק אצל בנים. זה דו עיני.
Ocular cutaneous albinism רציציבי פשוט- גם גברים וגם נשים, זה מופיע בכל הגוף.

הם מגיעים לרופא עיניים בגלל שיש להם ניסטגמוס- אין להם פוביאה (בכל סוג של לבקנות).
איך מגיעים לאבחנה שהניסטגמוס הוא בגלל לבקנות?
TRANSILLUMINATION
במקום לקבל red reflex דרך האישון בלבד, זה חוזר גם דרך הקשתית, כי אין מלנין, כל העין תראה אדומה.

לבקן רואה 6/60, הוא לא עיוור לפי החוק
הרפרקציה שלו תהיה with the role אסטיגמציה גבוהה-4 +4 X 90
שנותנים לו משקפיים חדות הראיה שלו לא תשתפר כי אין לו פוביאה (המשקפיים עוזרים אמבליופיה).
רוב הלבקנים לא הולכים עם משקפי שמש, למרות שזה מומלץ בגלל הבעיות של UV, אבל זה לא עוזר לחדות הראיה שלהם.

מה יהיה הERG במקרה כזה של לבקנות?
תקין
אפילו אם אין פוביאה זה לא משפיע על הERG, הקונס לא תורמים לERG
הקונס תקינים כך שגם ראיית הצבעים תהיה תקינה (אין פוביאה, אבל יש קונס מסביב)
שדה הראיה שלהם יהיה תקין

יש 100% הצטלבות של סיבי העצב בכיאזמה, בד"כ 50% מצטלבים לכן יש לנו ראיה דו עינית.
אצל לבקנים בגלל ההצטלבות הזו עין ימין הולכת לחלק השמאלי של המוח ולהפך.
היינו מצפים במקרה כזה לפזילה, אך זה לא כך.

כיצד נסייע לילד לבקן שרואה 6/60 לראות את הלוח?
שישב קרוב ללוח או באמצעות טלסקופ של 3X
איזה תיקון ניתן לו לקריאה?
בד"כ הוא לא צריך עזרה, הוא מפעיל אקומודציה והוא יכול לקרוא.
אם הוא מתקשה (יש לו תיקון היפרופי לרחוק) צריך לעזור לו באמצעות משקפי פלוס.

שעור אופטומטריה RETRO BULBAR NEURITIS דר. רוטקוף

על ידי | דצמ 17, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף

מחלה של עצב הראיה.
זו דלקת של עצב הראיה מאחורי גלגל העין (נדירה יותר מ OPTIC NEURITIS)
הפציינט יסבול מאיבוד חדות ראיה חד עיני ובשדה הראיה, נגרמת סטקומה ופגיעה בתגובת האישונים.
אבל בניגוד ל OPTIC NEURITIS שם נראה באמצעות אופתלמוסקופ שהרשתית נראית כמו פפילדימה, כאן הרשתית תראה תקינה.
זה ההבדל היחידי בין שתי המחלות! זו בעצם אותה מחלה, אבל המיקום שלה בעצב הראיה שונה.

בשתי המחלות יש כאב בתנועות העיניים, זה סימן שיש דלקת בעצב.
אבל המאפיין של המחלה הזו: הפציינט לא רואה, וגם הרופא לא רואה 
(שאלת מבחן!)

שעור אופטומטריה, דלקת עצב הראיה OPTIC NEURITIS PAPILLETIS דר. רוטקוף

על ידי | דצמ 17, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף

איטיס= דלקת
זו דלקת של עצב הראיה, בד"כ חד עינית.
כשמסתכלים באמצעות אופתלמוסקופ זה נראה בדיוק כמו פפילדימה, אבל זו מחלה של העצב עצמו, לכן זה מתנהג אחרת לגמרי מפפילדימה (למרות שזה נראה אותו דבר) והאבחנה שונה.

ההבדל הוא שכאן ישנן פגיעות בח"ר ובשדה הראיה, נגרמת סטקומה (סטקומה מסוגים שונים), בכל הפגיעות בעצב הראיה וברשתית לא יכולה להיות המיאנופסיה (שאלת מבחן).
סטקומה- כתם בשדה הראיה
המיאנופסיה- עיוורון במחצית משדה הראיה (ורטיקלי)
כמו כן חייבת להיות פגיעה בתגובת האישונים.

בד"כ זו מחלה חד עינית, נדיר שזה יהיה דו עיני.

השינוי באישון יכול להיות שינוי קל לכן משתמשים בשיטתו של מרקוס גאן:swinging flash light שמיועדת בדיוק למקרים כמו אלו.
אם האישון לא מגיב בכלל לא צריך להשתמש במרקוס גאן, מכיוון שברור שמדובר במצב פתולוגי. הבעיה מתעוררת שהאישון מגיב אבל אולי פחות מהאישון השני, נוכל להעריך את הכמות של התגובה בלי מכשירים משוכללים אם נשתמש בשיטת מרקוס גאן.
מרקוס גאן הוא מדידה של הבדלי תגובת אישונים.

כשנאיר את העין התקינה, האישון יצטמצם למשל למילימטר אחד, ובאותה העת האישון בעין השניה יצטמצם גם הוא למילימטר אחד.
בעין עם ה- OPTIC NEURITISישנה פגיעה בסיבי העצב, התחושה בעין נפגעה, לכן במקום שהאישון יצטמצם למילימטר אחד הוא מצטמצם רק ל2 מ"מ, לכן נראה שהאישון מתרחב.
ברוב המקרים הפגיעות הנגרמות כתוצאה מה- OPTIC NEURITIS הפיכות, ישנם מקרים בהם הראיה מגיע ל- NLP (no light perception) אבל זה מצב הפיך, אחרי חודש עד שלושה חודשים הראיה תחזור.
אבל אם בודקים היטב (לאחר ההחלמה) תמיד ניתן לגלות marcus gunn pupil, או הבדלים בתחושת צבעים (לא ראיית צבעים בהישיארה, אלא משהו פשוט יותר): בעין בה הייתה הדלקת האדום יהיה פחות בוהק ובעין השניה בולט יותר.

מהו הגורמים למחלה?
ישנם שני גורמים עיקריים:
1) ב 50% מהמקרים IDIOPATHIC- לא יודעים מה הסיבה (אולי אחרי וירוס, אולי אחרי תגובה אלרגית)
2) ב 50% מדובר בטרשת נפוצה M.S (שאלת מבחן!).
טרשת נפוצה זו מחלה אימונולוגית, שבה הגוף מגיב עם נוגדנים למיאלין myelin, לכן זה יכול לפגוע בכל מקום בגוף.
אבל לפעמים הסימן הראשון לטרשת נפוצה הוא הOPTIC NEURITIS. במחלה זו ישנן עליות וירידות, אבל בסופו של דבר המצב מדרדר נוירולוגית.

הטיפול ב- OPTIC NEURITIS
בעבר הטיפול היה cortisone במינון גבוה, וברוב המקרים תוך חודש חודשיים חדות הראיה חוזרת לתקינות והמצב היה הפיך.
אבל נקבע חוק לפיו יש להוכיח את יעילותה של כל תרופה הניתנת, לכן חקרו בקרב חולי טרשת נפוצה בעלי OPTIC NEURITIS- תהליך ההחלמה של הקבוצה שקיבלה קורטיזון דרך הפה היה איטי יותר, לכן כיום לא נותנים קורטיזון לטיפול דרך הפה.
כיום הטיפול המועדף ל OPTIC NEURITIS הוא חוסר טיפול, מכיוון שזה מצב הפיך.

אבל יש טיפול לשיפור המצב בטרשת נפוצה:
פציינט מגיע פעם ראשונה בריא לחלוטין עם OPTIC NEURITIS, ניתן לדעת אם הגורם לכך הוא טרשת נפוצה או אידיופטיק, באמצעות MRI של המוח.
אם רואים פגיעות לייזיות (=פגמים של חוסר מילאין) בתוך המוח- יודעים שזו טרשת נפוצה, ואז יש להעניק טיפול באמצעות התרופה COPAXONE שדוחה את ההופעה או הידרדרות של טרשת נפוצה (הטיפול לא בשביל הOPTIC NEURITIS עצמו), זה לא מרפא את המחלה אלא מאט את התהליך.

שעור אופטומטריה, פסאודופפילודמה PSEUDO PAPILLADEMA דר רוטקוף

על ידי | דצמ 17, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף

ברוב ההפניות לרופא עיניים עם אבחנה של פפילדימה, האבחנה האמיתית היא פסודו פפילדימה.
הרבה פעמים יראו בפסודו פפילדימה טשטוש נזאלי באזור עצב הראיה, אך אם הגבול מטושטש זה יכול להעיד על התחלה של פפילדימה. איך נדע אם הטשטוש הוא מצב פיזיולוגי או פתולוגי?
איך נדע שאין פפילדימה? (שאלת מבחן!)
אם יש SVP (פעימה של הוריד) זה לא יכול להיות פפילדימה.
אם אין SVP זה לא עוזר לנו לקבוע (הרי ל20% מהאוכלוסיה אין) ונשלח לרופא
אם יש לחץ מוגבר חייב להיות חוסר בSVP.
כדי לשלול פפילדימה הכי חשוב לחפש SVP!

הגורמים לפסודו פפילדימה הם:
1) טשטוש נזאלי- גורם פיזיולוגי
2) היפרופיה- העצב קטן יותר. אם מיליון סיבי עצב צריכים להכנס לקוטר קטן יותר, נראה יותר טשטוש, לכן היפרופיה נראת כמו פסודו פפילדימה.
למיופ יש עצב יותר גדול, כך שלמיליון סיבים יש יותר מקום.
איך נדע אם הטשטוש נגרם בגלל היפרופיה?
הרפרקציה חייבת להיות היפרופיה, חייב להיות CUP קטן (זה טיפוסי להיפרופיה), אם זה CUP גדול לא תואם היפרופיה.
3) optic disc drusen
מחלה זו בד"כ תורשתית ודומיננטית (אבל לא תמיד, זה יכול להיות גם sporadic- אקראי). מדובר בגושים של חלבונים הנקראים HYALINE BODIES, המטשטשים את גבולות העצב.
בתינוקות או ילדים הגושים הללו לא נמצאים על פני העצב, אלא עמוק בתוכו כך שלא רואים אותם, אבל הם עדיין מטשטשים את הגבולות, לכן יש קושי בהבחנה. כדי לאבחן בודקים את ההורים וכמו כן מחפשים SVP.
הגושים הללו יכולים לגרום לבעיות במשך החיים: איבוד שדה ראיה, דימומים ועוד… אבל זה נדיר.

שעור אופטומטריה, פפילודמה PAPILLEDEMA דר. רוטקוף

על ידי | דצמ 17, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף

PAPILLEDEMA
Papilla = פטמה, מתייחס לעצב הראיה.
מחלה זו היא בצקת של עצב הראיה, קשה לראות את גבול העצב, איפה הוא נגמר ואיפה הרשתית מתחילה, יש טשטוש גבולות.
העצב מאוד ורוד, כמעט אדום (בגלל גודש של כלי הדם), יש גודש של נימים, הורידים רחבים יותר מהרגיל וישנם דימומים סביב העצב.

לפי ההגדרה פפילדימה הוא מצב של יתר לחץ תוך גולגולתי.
אם הלחץ המוחי עולה, עצב הראיה שהינו חלק מהמוח מושפע מהלחץ המוגבר שמועבר גם אליו.
כל עוד העצב נמצא בתוך הארובה זה לא כל כך מפריע, מכיוון שהלחץ יכול להתפשט גם לכיוון הארובה בלי ללחוץ על העצב עצמו (בארובה יש שומן והרבה חללים).
ברגע שהעצב עובר דרך ה- lamina cribrosaבלובן (מבנה דמוי רשת בלובן שמייצב את מעבר עצב הראיה), כל הלחץ משפיע על העצב מכיוון שאין לו לאן להתפשט, הלובן מוצק וקשה, לכן סיבי העצב נלחצים ויש פגיעה בעצב עצמו.
הלחץ על עצב הראיה פוגע בזרם ה axoplasmic flow.
סיבי העצב בכל הגוף הם חלק חי של התא, וישנה זרימה דו סטרית מהסינפסה לתא העצב, ומגוף תא העצב לסינפסה- זה בעצם ה- axoplasmic flow.
אם נלחץ על סיבי העצב (מה שבעצם קורה בלובן) הזרימה נפסקת ולא ניתן לעבור את החסימה, כך שישנה התנפחות של כל סיבי העצב. זרימה מגיע מהסינפסה וזרימה מגיעה מגוף העצב אבל יש מחסום שלא מאפשר מעבר.

מה קורה לורידים שעוברים בתוך העצב?
הדם בווריד מגיע מהרשתית. ישנו לחץ על הורידים מה שמונע זרימה של הדם בתוך הוריד, ישנם ורידים גדושים ודימום סביב העצב בגלל הלחץ על הורידים.
התלונה היחידה של הפציינט במצב זה תהיה כאבי ראש, חדות הראיה שלו בשבועות הראשונים תהיה 6/6, עדיין אין פגיעה ברשתית ובעצב הראיה, האישונים גם הם יהיו תקינים.
בבדיקה נראה הגדלה של הכתם העיוור, זה הסימן המובהק לפפילדימה, אך הפציינט לא מרגיש זאת.
אם הבעיה נמשכת זמן רב ללא טיפול, תהיה פגיעה בחדות הראיה, באישונים, בשדה הראיה ולאחר מכן יהיה ניוון של כל סיבי העצב optic atrophy – ניוון של עצב הראיה.
כל הסיבים יתנוונו, הספקת הדם תפסק והעצב יראה לבן וזה סוף התהליך של המחלה.

מהם הגורמים לפפילדימה?
1) תהליך תופס מקום במוח- כמו גידול (לאו דווקא סרטן), זה גורם לעליית לחץ מכיוון שהגולגולת סגורה. או כמו דימום כתוצאה משבץ או טראומה- זה תופס מקום ומעלה לחץ. אלו סיבות שכיחות ביותר, משהו תופס מקום במוח.
פפילדימה כמעט תמיד דו עינית, עלייה בלחץ התוך גולגולתי משפיעה על שתי העיניים, פרט למקרה אחד: גידול בארובה, זה יפגע רק בעצב של העין הספציפית.
2) MALIGNANT HYPERTENSION
3) PESUDO TUMOR CEREBRI מחלה זו אינה נדירה, בד"כ מופיעה אצל נשים צעירות שמתלוננות על כאבי ראש והממצא היחיד בבדיקה הוא פפילדימה.
הגורם השכיח ביותר אצל אנשים צעירים לפפילדימה הוא גידול במוח, אבל במקרה הזה ברגע ששולחים לבדיקות לא מגלים גידול (למרות שמצפים לזה), לכן מצב זה נקרא PESUDO TUMOR. שם זה מלחיץ את הנבדק לכן שינו את שם המחלה ל BENIGN INTRACRANIAL HYPERTENSION= BIH .
לא יודעים מה הגורם למצב זה. יש נוזל במוח, הוא מצטבר ולא מתנקז ומעלה את הלחץ, אין גידול. אומנם לא יודעים מה הגורם, אך יודעים מהם גורמי הסיכון:
1) נשים
2) השמנת יתר, וגם הריון
הטיפול הוא באמצעות הורדת לחץ תוך גולגולתי באמצעות התרופה diamox והרזיה.

פפילדימה- בהתחלה חדות ושדה הראיה תקינים, אבל אם ישנו גידול אמיתי בצד הימני של המוח נראה left hemianopsia (פגיעה בשדה הראיה). זה לא בגלל הפפילדימה אלא בגלל הגידול (שאלת מבחן!!!)
אם הפפילדימה נמשכת הרבה זמן זה יגרום לפגיעה בשדה הראיה, מכיוון שיהיה צמצום של שדה הראיה הפריפאילי וגידול בכתם העיוור. לא נראה המייונופסיה, זה לא יכול להיות בגלל הפפילדימה עצמה (שאלת מבחן!)
BJERRUM SCOTOMA ARCUATE- מתייחס לפגיעות האפשריות בשדה הראיה, בנוסף לגדילה של הכתם העיוור (להנ"ל).

הקשת הזו לא יכולה להיות בגלל גידול בראש, מכיוון שהקו המפריד בין החלק שרואה ללא רואה הוא הוריזונטלי, ואילו במוח זה ורטיקלי (אין בו קו מפריד הוריזונטלי), לכן זה רק בעצב או ברשתית.

דילוג לתוכן