ניהול קליניקה אופטומטרית/ ד"ר קוזלו הבדיקות המקדימות

על ידי Palm - optometrist | פבר 28, 2012 | עוד..

ניהול קליניקה האופטומטרית/ ד"ר קוזלו
הבדיקות המקדימות

לוח מיוחד לVA מקוטב, כדי שהניגודיות תהיה מושלמת לפציינט גם אם מדליקים אור נוסף בחדר. מה גם שמערכת מראות מפחיתה מאיכות ההקרנה, לכן ששמים לוח מקוטר ויש לבנות חדר מעל 3 מ'.
לוח בדיקות לקרוב צריך להיות במרחק שאליו הלוח מתוכנן, תלוי בכרטיס.

אצל היפרופ הח"ר לא מלמדת אותנו

ח"ר עם לוח רגיל עם מנורת פרוז'קטור טובה וללא מראות- ניתן לבדוק בתאורה רגילה, כי זה המצב שחיים בו במהלך היום יום.
לפעמים נבדוק בחושך מוחלט, לדוג' במצב שבו הפציינט מתלונן על טשטוש רק בראיית לילה, סביר שבתנאי חושך הוא נכנס לאובר אקומודציה ונוכל לבדוק זאת בחדר חשוך, זו בדיקה מיוחדת שלא מייצגת ח"ר סטנדרטית.

שמודדים ח"ר לקרוב משתמשים בכרטיס שמכוייל למרחק מסוים, לכן לא צריך לרשום את המרחק.

היסטוריה
נכתוב את מה שחורג, ולא את מה שאין לו

Cover test
לא חייבים לכסות את העין מס' רב של פעמים ב- cover, ניתן לעשות זאת רק פעם אחת (אם העין הייתה בחוץ, היא תתישר כבר בפעם הראשונה)
יכול להיות מצב של אינטרמיטנט- העין של הפציינט הייתה בחוץ וברגע שכיסינו אותה והיא התיישרה, היא פשוט נשארת ישרה, לא משנה מה אנחנו עושים- זה מצב של אינטרמיטנט (למרות שהעין הזו ישרה עכשיו, שהוא נכנס לבדיקה היא סטתה).

המטרה שבה נשתמש- לא תמיד נשתמש בשורה אחת מעל לח"ר, אם לא ניתן להשתמש במטרה שניתן לבודד, נשתמש בנקודה (זו אומנם לא מטרה אקומודטיבית, אבל כך אנחנו יודעים בודאות באיזו נק' הפצינט צופה).
לקרוב- נשתמש באות בודדת. לילדים נשתמש בציורים, ולמבוגרים מספרים (לא נשים על אותו מקל את כל האותיות, אלא נפריד בניהם).

יש למדוד את כמות הטרופיה

שיטה להערכת כמות הפריזמות
לעמוד במרחק מטר מול אדם עם סרגל ארוך שסימנו עליו את ה 0, 10 , 20
נבקש ממנו להסתכל על האפס ואז על ה10- התזוזה שנראה שווה ל20 פריזמות
מילימטר תזוזה שווה לפריזמה אחת.

האם לבדוק cover test לקרוב עם אות או פנס?
עדיף לבדוק פעם אחת עם אותיות
לפעמים מעניין עם לבדוק עם פנס כדי לראות את השוני.
NPC
יש דעות שונות לגבי המטרה בה נשתמש: ספרה בודדה, פנס ומשקפיים אדום ירוק
לרוב משתמשים בספרה- כי על זה לרוב מסתכלים אנשים
הבדיקה במקור אובייקטיבית, אבל למה שואלים את הפציינט מתי הוא רואה כפול? יש כאן הזדמנות לבדוק את הפציינט נשבר או מדכא כאשר הוא נשבר. אבל מבחינתנו השבירה מתרחשת שאנחנו רואים שהעין יוצאת (יש לשים לב בעיקר אצל ילדים שלרוב לא יודעים לפרש כפילות).
יש לבדוק ולרשום שרואים עין בורחת, אם העין לא בורחת הקנוורגנציה לא נשברה.

במצב בו שתי העיניים של הפציינט בורחות- זו לא נקודת שבירה, אלא הפציינט מפסיק לשתף פעולה.

EOM
בילדים חשוב לבדוק תנועות סקדיות- כי זה מה שהם צריכים בזמן קריאה
כאשר בודקים סקדיות נשתמש בקינג דיוויד או שני מקלות, לא רחב יותר ב30 מעלות מרוחב הפנים.

רטינוסקופיה
הסיבה שבגללה משתמשים בשיטת הטשטוש (מטשטשים ולא מערפלים- בערפול הפציינט לא רואה דבר) כדי שהפציינט יוכל לבקר ולשלוט באק' שלו, כך שלא יפעיל אותה (לשים לב להגדרה).
כיצד נשיג את המטרה הזו?
יש שתי טכניקות אוביקטיבית וסובייקטיבית
אנחנו משתמשים בשיטה האובייקטיבית שבה מטשטשים את הפציינט ולא מערפלים אותו
מקרינים 6/60 ומוסיפיפ + עד שנראה תנועת נגד מהירה ובהירה
למרות שזה נקרא שיטת הערפול (זה נקרא כך בגלל הבדיקה הסובייקטיבית, יש בלבול)
בסובייקטיבי מקרינים שורה של 6/18
מוסיפים מספיק + כדי לערפל אותו, השורה מחוקה עכשיו, מעבירים אז את השורה ל6/60 ואז זה אמור להיות קריא אבל לא ברור
איך זה משיג את המטרה שרצינו- לתת לפציינט שליטה באק' שלו?
6/60 לא אמור להפעיל אק', מכיוון שזה גדול ולא נחוצה הפעלת אק'. אבל הפציינט עלול בכל זאת להפעיל אק'.
אם עשינו טשטוש קל מקדים עם פלוס, אפילו עוד רבע של אק' שהפציינט יעשה יגרום להרעה, לכן המוח יפסיק לעשות זאת.
נתנו לפציינט בקרה- אם בכל זאת הוא יפעיל אק' יראה שזה לא טוב ויפסיק לעשות זאת.
בלי טשטוש מקדים, אם יעשה אק' לא תהיה לו יכולת להפסיק לעשות זאת, כי אין לו בקרה.
שתי הטכניקות מסתיימות באותה קריאה בפרופטר.

בבדיקות פוריה בפרופטר יש אותם כללים כמו ב CT
לרחוק
להוריזונטלי נשתמש באות בודדה, שורה אחת מעל לח"ר
לורטיקלי- נשתמש בטור אנכי
לקרוב
המטרה המיועדת היא הריבוע של אותיות באנגלית בגודל 6/6
וליתרות מיזוג הורטיקאליות- שורה של אותיות
חשוב להזיז את הפריזמות סימולטנית ולעשות זאת לאט. אצל ילדים ניתן לבדוק עם סרגל פריזמות- יש לזה נורמות שונות, אבל זה טוב יותר כי רואים את העיניים שלהם.

אמפליטודה של אק'.
Push away אין מחקר שקבע נורמות לבדיקה הזו, לא נעשה מחקר בתחום. לא מומלץ להשתמש בשיטה הזו.

רטינוסקופיה דינמית- המשך…

על ידי Palm - optometrist | פבר 25, 2012 | עוד..

אם הפציינט היפרופ לעומת התיקון, או נורמלי עם התיקון הנכון, אנחנו מצפים ברטינוסקופית בל לתנועת עם
לרוב האנשים יש lag of acc- עובדים פחות ומקבלים אותו דבר- אנחנו לא יודעים כמה בדיוק, כי לא יודעים כמה הפציינט נמצא כרגע מאחורי הראש שלנו

מקרבים את הפעמון- הקנוורגנציה מתקרבת, הפער בין אק' לקנוורגנציה נשמר גם הוא- האק' גם היא מתקרבת.

האק' כרגע לפני הרטינו' אז יש תנועת נגד

רושמים את המרחק הזה שבו ראינו תנועת נגד
מתחילים להרחיק את הפעמון מהפציינט, עד שהתנועה חוזרת להיות עם, המרחק בס"מ בין הנגד לעם- זו הכמות של הלאג בס"מ, אם רוצים לתרגם זאת דיופטרים- ניתן לעשות זאת, אבל לא חייבים לעשות זאת
אם יודעים מה הנורמה, מעניין אותנו רק אם זה נורמלי או לא, ועד כמה זה לא נורמלי- מעט או הרבה
אם משתמשים ברטינו' בל כדי לקבוע את הלאג כמו בMEM אז רצוי לתרגם זאת דיופטרים, כי חושבים על הlag לרוב בדיופטרים ולא בס"מ
בדיקת range of clear vision בפרסביופ- הלאג שלהם נמדד בס"מ.

הנורמות
בד"כ הנתונים הנורמטיביים הם הפיכה לנגד במרחק שבין 35-42 ס"מ
חזרה לעם 37.5 עד 45 ס"מ
ה(הנורמות נקבעו לאינצ'ים ולא לס"מ)

רטינו' בל זו בדיקה בזמן אמת שמאפשרת לנו לבדוק אם מה שאנחנו מתכוונים לעשות יעבוד או לא.
בדקנו ואנחנו חושבים שהפציינט סובל מבעיות לקרוב, ואולי תוספת + לקרוב תעזור לו, בד"כ בבדיקה יש רעיון בNRA PRA או בגרדינט ACA או FCC שבודקת את יכולת הפציינט לשחרר אק' שמוסיפים לו + (בודק קבלת פלוס ולא יכולת שחרור אק')
אנחנו חושבים שירגיש יותר טוב עם תוספת של +1.25 לקרוב
בד"כ היינו מסבירים לפציינט שזה יכול לעזור לו, ושיחזור עוד חודש ונראה אם זה טוב לו…
אבל הפציינט כבר השקיע במסגרת ועדשות, נוצר מצב בעייתי…

ברטינו' בל, בודקים אם זה עובד או לא!
נראה אם התוצאות נראות נורמליות או לא, נוכל לבדוק בזמן אמת אם ההמלצות שנתנו טובות או לא. זה לא אומר זה יפתור כל בעיה, אלא רק אומר שההשפעה חיובית, המצב יהיה טוב יותר ולא גרוע יותר או אותו הדבר.

כמו יתר התוצאות הדינמיות זה מאפשר לנו לבדוק גם התוצאה לרחוק שוב, לא אמורות להיות תוצאות לא שוויוניות בין שתי העיניים, או אסטיגמציה שלא ראינו לרחוק, זה מאפשר לנו לראות אם מה שעשינו היה נכון עד לשלב הבדיקה הזה.

לא הרבה מחקרים בדקו את האמינות של בדיקה זו (אבל נראה שהיא עובדת טוב).

רטינוסקופית stress point
פותח ע"י Dr. Robert kraskin שעבד בשיתוף פעולה עם Darrel boyd
רוברט היה מומחה לVT
פיתח בדיקת נקודת מצוקה= מתח, סטרס פוינט

מבחינת ביצוע זה נראה ונשמע דומה לבדיקות אחרות, אבל זה שונה בצורה קיצונית, ברעיון ובמטרה.
זה לא מתיימר למדוד את הLAG, זו בדיקה של האדם כולו ולא רק של העיניים, ויש תגובות מלבד מה שמוצאים ברטינו', למרות שזה מתייחס בעיקר לרטינו'.

בודק מתי האדם נכנס למצוקה ויזואלית?
משתמשים בפעמון עם במקל של וולף (כמו בבל), ורוצים לדעת אם האדם מחליט במחרק מוסים להאבק ולהשאר בקשר ויזואלי עם מטרה, ומתי הוא מחליט לברוח fight or flight?
יש מספר ורסיות לגרסה המקורית..

זו הגרסה המקורית:
רק מסתכלים על צבע הרפלקס ולא על התנועה (אין צורך להזיז את הרטינוסקופ), הפציינט מסתכל על הפעמון או על כדור המתכת, כאשר גם המקל וגם הרטינו' נמצאים ב50 ס"מ, משאירים את הרטינו באותו מרחק של 50 ס"מ, ומקרבים את הפעמון, כאשר הפעמון נמצא במרחק הרמן= מהמרפק למצח (מדדנו את זה לפני סטרסט פוינט רטינו'), הרפלקס אמור להיות זוהר.
ממשיכים לקרב את הפעמון ולא את הרטינו' ככל שמקרבים את הפעמון מתחילים להיות שינוים בגוון הרפלקס (הפציינט מרכיב כרגע את התיקון הרגיל שלו- במהלך הבדיקה)
כאשר נכנסים לאזור בין מרחק הרמן לפציינט עצמו, הפציינט עדיין מנסה להתמודד, נמשיך לקרב את הפעמון עד שבאופן די פתאומי יש כיבוי של הרפלקס- נעשה מעומעם מאוד- זו הסטרס פוינט- האדם לא מתמודד עם הדרישה, העיניים מכוונות אבל המוח לא משתף פעולה.
המטרה של הבדיקה היא למצוא איפה הפציינט נכנס למצוקה, ושנקודה המצוקה שלו תהיה לפחות 10 ס"מ יותר קרוב ממרחק הרמן שלו (לפחות!) .
רוצים שיש לו את הטווח הזה לעבוד, ולהמשיך לעבוד מבלי לאבד את היכולת.
באותו נק' מצוקה כמעט אצל כל הפציינטים, עוד מס' תגובות מתרחשות בגוף:
שינויים באישון- קוטר האישון בד"כ מתרחב
שינויים בדופק- קצב הלב מאט
לחץ דם
זיעה

המערכת הפרה סימפטטית והסימפטטית שמפעילות את העיניים, פועלות גם על כל שאר הגוף.
שאדם נלחם- האישונים שלו מתרחבים- כי כלי הדם מתרחבים במטרה שיותר דם יזרום.

מה שמודדים זו מצוקה ויזואלית שמשתרעת על כל הגוף, זו לא תהיה אותה תגובה בכל פציינט, לא כל אחד מגלה או מבטא מצוקה באותה עוצמה.
רצוי לבצע את הבדיקה ברטינו' של עיגול ולא פס.

בדקו עם רטינו' פוטו אלקטרי, כדי לראות אם אכן ניתן לבדוק שינויים בגוון הרפלקס
והוכיחו שניתן לראות את השינויים בצבע, כפי שטענו האופטור
בדקו במצב TV ושל ציקלופיגיה, וגילו שהשינויים אכן קשורים לאקומודציה- זה קשור למערכת הפרה סימפטטית והסימפטטית והיחס בינהן.
זה מציין עובדה לא דיעה
יש כאלו שחושבים שזה רק מבטא שינויים אקומו'טיבית המבטאים מצוקה, זה לא פוסל את הדיעה של קרסקין (שחושב שזו גם הכרה ולא רק אק')

יש דעת מיעוט שמבוססת על בדיקות MRI הדמיה של תפקודי המוח, ששם גילו כאשר יש שינוי בתפקוד של תאי עצב- נוירונים, זה גורם לשינוי במידת ההחזר של האור מהאקסונים של אותם נוירונים.

לפי קרסקין לא מסתמכים על בדיקת אחרות, אלא מוסיפים בצורה בי לטרלית +0.25 עד שמוצאים אמפירית את התיקון שנותן באופן הטוב ביותר את מרחק הרמן
רוצים שנק' המצוקה תהיה לפחות 10 ס"מ לפני נק' הרמן, ואם זה יותר- זה יותר טוב
זה נותן לפציינט יותר טווח לעבוד מבלי להכנס למצוקה
יש פציינטים שנק' המצוקה שלהם נמצאים במרחק הרמן- במרחק שאמור להיות האידילאי הם נמצאים תמיד במצוקה- אין להם רגע נחת.

הם מדברים על הנפח של מרחב- ולא אק' ספזם אקסס או לאג ליד, אלא איך הפציינט מארגן את נפח המרחב הויזואלי.
זה דומה יותר לאיך שבני אדם רואים ומרגישים את העולם (בני אגדם לא רואים ומרגישים דיופטר או ג'אגר)

ריבוי הטכניקות הוא בגלל גישה ושאלה פילוסופית לגבי הממציא

Book ret
הומצא ע"י Gerry getman פותח באונ' ייל
הבדיקה הזו הומצאה למטרות שונות לחלוטין מאיך שמבינין אותה היום
גזל חקר התפתחו ויזואלית של תינוקות וילדים, והוא חיפש אצל רופאי עיניים מענה לאיך להבין מה התינוק רואה.
בשנות ה50 אמרו שאפשר אלתר בעיות, אבל לא להבין מה הוא רואה, לכן הוא פנה לאופטומטריסטים.
הוא התחיל על הרצפה לשחק עם תינוקות, חודשים שלמים לראות איך הם מגיבים והוא מצא שינויים ברפלקס ברטינו' גם בצבע וגם בתנועה, לפי העניין וכנראה ההבנה של התינוק מול גירויים שונים. כאן הוא מגלה שהרטינו' הוא כלי לאבחן ברמה שכלית או רמת ההבנה של הנבדק, לא מצוקה לא לאג או ליד, אלא מבין או לא, מתעניין או לא במה שמסתכל עליו.
מזה הוא פיתח אחרי כמה שנים (זה היה הכלי העיקרי שלו בתחילת הדרך) את שיטת בוק רטינוסקופי:
לוקים כרטיסים מדורגים לפי גיל רמת כתה רמת קראיה, או ספר או כרטיס שהרטינו' מעליו.
וכאשר הילד קורא מבצעים רטינו', בד"כ מתחילים ברמת לימוד של 2 כיותות מתחת לרמת הילד ואז עולים עד לרמה אחת מעל בסופו של דבר.
יש כאלו ספרים מדורגים וכרטיסים כאלו (אם הילד בכתה ג'
אחד היתרונות של שיטה זו_ מקבלים אינפורמציה בזמן אמת של קריאה ממשית, לוקים חומר שאיתו הילד מתנהג בחיי היום יום ורואים איך הוא מתנהג, בזמן אמת במרחב חופשי
ויוכלים לראות אותו עושה זאת למס' שורות ולא רק למס' אותיות.
התיקון שהילד מרכיב הוא מה שהוא רגיל עליו
והמרחק בדיקה הוא במרחק הרגיל של הילד- איפה שהוא רוצה להחזיק את הספר
רוצים לבדוק אותו איך שהוא מתפקד בדרך שבה הוא רגיל, לא רק מה שחושבים שטוב לו או שיהיה טוב לו, אלא מה מצבו הנוכחי- נראה מה קורה

בזמן הקראיה סורקים עם הרטינו' לאחר מכן, אחרי שקבענו את המצב הטבעי ניתן לחזור כמו בבל ובסטרסס עם המלצה של עדשות + שלפי בדיקה אחרת מצאנו להמליץ או לפי קרסקין להוסיף +
גטמן מצא 3 דרגות של תגובות
1) קריאה חופשיץ- הכל זורם וקל
2) רמת לימוד- מתמודדים אבל זה לא קל, עובדים על זה. לומדים בזמן אמת אבל עדיין מתמודדים
3) רמת תסכול- לא מצליחים. בד"כ קורה בילד נורמלי שנמצאים שנה או שנתיים מעל לרמה שלו. מתוסכל ולא מצליח להתמודד עם זה.