אופטיקה וראייה

תגית: שנה ג

  • שעור אופטומטריה, שיטת השמש ברפרקציה- שיטת הערפול, דר. שריידר

    הקובץ מכיל תמונות. ראה מסמך PDF על שיטת השמש ברפרקציה הכולל קובץ מקורי עם התמונות.

    משתמשים בשיטה זו אם יש לפעמים בדיקות אחרות שאינן אמינות.
    בדיקה זו מאוד מדויקת במידה ומבצעים אותה נכון.
    השיטה מתחילה משתי נקודות מוצא:
    1) בלי רטינוסקופיה בכלל
    2) אחרי רטינוסקופיה, אבל לאחר הורדת הצילינדר לחלוטין.
    בתחילת הבדיקה הזו אסור שיהיה צילינדר מול העין, אחרת היא לא תצליח.

    המטרה בשלב הראשון היא להגיע לערפול שמוריד את החדות לבערך 6/9- 6/12, כל עוד הנבדק בערפול השיטה הזו עובדת.

    שיטה אחת: נעשה בסט ספיר בלי רטינוסקופיה (נתחיל מפלוס גבוה ונוריד אותו עד שהוא יתחיל לראות) ואז נערפל אותו.
    שיטה שניה: נבצע רטינוסקופיה, אחרי הרטינוסקופיה הנבדק מעורפל (לא נוריד את מרחק הבדיקה), ואם מצאנו צילינדר נוריד אותו.

    ערפול- מצב בו עיגול מיעוט הטשטוש הוא מיופי, נמצא לפני הרשתית.

    דוגמה:

    -3.00 -1.50 X 90 אלו המשקפיים שהנבדק אמור לקבל בסוף

    -3.00

    -4.50

    אחרי רטינוסקופיה עשינו התוצאה שקיבלנו היא: -1.00 -1.50 X 90
    לצורך הבדיקה נוריד את הצילינדר ונקבל רק: -1.00 ספר
    במצב זה נקבל על הרשתית:

    H V

    בשלב הראשון נערפל את האדם
    ואז נראה לו את השעון:

    נשאל אותו אם הוא רואה את הקווים, אם הוא אומר כן זה טוב, אם הוא אומר לא נבין שהוא מעורפל יותר מדי- נוסיף מעט מינוס רק עד שיצליח לראות את הקווים.
    העובי של הקווים ניתן לשינוי- יש שעונים עם קווים עבים, דקים, מקווקווים וכו'.
    נוסיף מינוס ספר עד שיראה קווים, וזה יקרה שמרידיאן אחד יגיע קרוב לרשתית: הגענו ל -2.50 ספר, ואז הוא יראה את הקווים.

    נשאל איזה קו הוא הבולט ביותר?
    יש על הרשתית שלו כרגע טשטוש ורטיקלי קל, אבל טשטוש הוריזונטלי גדול (כי ההוריזונטלי רחוק יותר מהרשתית), כל נקודה במרחב תקבל טשטוש כזה:

    אם נשים את נקודת הטשטוש הזו על כל קו נקבל טשטוש בולט יותר בשעה 3:

    הקו הבולט מייצג את המרידיאן הרחוק מהרשתית, כרגע זה המרידיאן האופקי, כך שאנחנו יודעים שהוא דורש יותר כח מינוס, ואנחנו יודעים שהאקסיס לתיקון הוא אקסיס 90
    המרידיאן אופקי דורש יותר מינוס- כדי שהוא יקבל יותר מינוס עושים זאת באקסיס 90.
    עכשיו שקבענו מהו האקסיס (˚90) נוסיף את הכח הצילינדרי.

    ברגע שנוסיף מינוס צילינדר רק המרידיאן ההוריזונטלי יתקרב לכיוון הורטיקלי, עד ששני הקווים של המרידיאנים הראשיים יראו שווים.

    H
    V

    ברגע שקבענו שהמרידיאן הוא ב90, נאמר לנבדק להסתכל רק על הקווים של 3-9 ו 6-12 (במקרנים מסוימים נוכל לבודד אותם).

    הקווים יהיו שווים כאשר נכניס דיופטר וחצי צילינדר.
    אם נוסיף עוד רבע צילינדר שאנחנו עדיין נמצאים בערפול, אז המצב יתהפך, והקו האנכי יהיה יותר בולט מכיוון שהציר הורטיקלי יותר מטושטש כרגע, כך נדע שהרבע צילינדר הזה מיותר (כרגע המרידיאן האנכי יהיה יותר רחוק מהרשתית)- המרידיאן ההוריזונטלי קיבל יותר מדי כוח כך שהוא קרוב מדי לרשתית:

    V H

    לכן נוריד את הצילינדר הזה, ועכשיו נוסיף מינוס עד שנוריד אותו מהטשטוש.
    ואז נגיע ל -3.00 -1.50 X 90

    דוגמה נוספת:
    יש לנו הרבה צילינדר והתחלנו את הבדיקה במצב של ערפול, אבל לא ערפול מושלם:

    H V

    באופן כללי הנבדק מעורפל לכן מצב זה לא פוסל את הבדיקה, משום שהתנאי היחיד לבדיקה הוא ערפול.

    נראה לנבדק את השעון, ונשאל איזה קו הוא הבולט ביותר, הקו הבולט מייצג את המרידיאן שרחוק יותר מהרשתית, לכן הוא יראה שהקו האופקי בולט יותר, נקבע אקסיס 90,
    ונוסיף לו צילינדר עד ששני הקווים יהיו שווים.

    כשנוסיף חצי דיופטר צילינדר, המרחק בין המרידיאנים לרשתית יהיה שווה, והוא יאמר שהקווים בולטים באותה מידה:

    H V

    אם נוסיף עוד מינוס רבע צילינדר לוודא, במצב זה הוא יפעיל מעט אקומודציה ויחזיר את המצב לשוויון.

    H V

    לכן במצב בו הנבדק אומר שהקווים שווים, נוסיף +0.25 ספר, וזה יבטיח לנו שהנבדק אכן מעורפל.
    ברגע שנוסיף פלוס רבע ספר, יהיה לנו מצב של:

    H V

    ניתן לו עוד חצי דיופטר של צילינדר ושוב נגיע לאותו מצב בו שני הקווים שווים:

    H V

    מכיוון שאמר ששני הקווים זהים, נוסיף עוד רבע ספר כדי לוודא שהוא בערפול, הוא יהיה במצב של:

    H V

    הוספנו שוב צילינדר, והגענו למצב בו שני המרידיאנים על הרשתית:

    H
    V

    כאומר ששני הקווים שווים, נוסיף +0.25 ספר, והוא עדיין יאמר ששני הקווים שווים

    H
    V

    יש לנו שתי אפשרויות:
    אפשרות ראשונה: תיקנו את הצילינדר, הנבדק אומר שהקווים שווים, אבל הוא לא היה מטושטש מספיק, בתחילת הבדיקה, לכן ברגע שנכניס פלוס ספר, זה יקרב רק מרידיאן אחד לרשתית ואז קו אחד שוב יראה בולט יותר.
    אפשרות שניה: תיקנו את הצילינדר במלואו, ואז שני המרידיאנים באותו מקום, ופלוס רבע ספר מכניס אותם פנימה בשווה והקווים עדיין יהיו שווים, רק קצת יותר מטושטשים.
    כך נוודא שהצילינדר אכן מתוקן.

    אם הנבדק מבצע אקומודציה זה פוגע באמינות הבדיקה.

    אם המרשם שלו הוא -3.00 -1.50 X 80˚
    במקום לשאול איזה קו בולט, נשאל אותו איזה קו או קבוצה של קווים יותר בולטים.
    במקרה זה הוא יאמר ש3-9 ו 2-8 בולטים, בינהם זה 2.5 משמע הציר הוא 75.
    אם 82.5 זה הציר, אז הקווים שיבלטו בצורה שווה יהיו 2.5 ו3
    אם שני קווים צמודים בולטים אך לא במידה שווה, נדע להטות את התוצאה לכיוון הציר שבולט יותר.

    למה מכפילים את הספרה הנמוכה יותר של הקו ב30 כדי לקבל את הציר?
    הקווים של השעון לא מייצגים אקסיס, אלא מגיעים לקרנית בכיוון מסוים. הקו הבולט מגיע בתמונת מראה לעין, אם הקו הבולט מייצג את המרידיאן הרחוק מהרשתית, קו 2-8 מגיע במרידאן 150 לכן האקסיס לתיקון הוא 60.
    התיקון הוא במרידיאן של 90 מעלות ממה שמגיע לעין.

    קו מ2-8 וקו מ10-4, מה יהיה הציר?
    מצב כזה לא יכול להיות, ככל שנסטה מהקו הבולט זה יהיה פחות ופחות בולט, זה לא יכול להיות יותר בולט לרדת ואז שוב לבלוט.
    המסקנה במקרה כזה היא שיש מעט צילינדר, אם בכלל.
    אם כל הקווים שווים, או שאין קו אחד או שניים צמודים שבולטים יותר מהאחרים, המסקנה היא שאם יש צילינדר הוא קטן מאוד.

    RaubitcekChart
    בציור הזה אנחנו מייצגים כל שעה בשעון

    בדיקה זו מדויקת מאוד.

  • שעור אופטומטריה NRA PRA נוהלי בדיקות דר.שריידר

    NRA ו PRA הם ההזדמנות האחרונה לזהות אובר מינוס בבדיקה הסובייקטיבית.

    אם קיבלנו ב NRA +3.00 זה אמור להדליק נורה אדומה, ויש לשקול לעבור שוב על הבדיקה הסובייקטיבית.

    חשוב מאוד להשתמש באותיות קטנות, אחרת לכל אדם תצא תוצאה גבוהה של NRA.

    הNRA וה PRA תוחמים עבורנו את האדישן לקריאה שניתן לפרסביופים, כשהממצאים שנקבל יהיו על בסיס הFCC או לחלופין ממצא אחר שנמצא לנכון (כמו האדישן שהיה לו במשקפיים הקודמים).

    יש לזכור שעל אף שהFCC היא בדיקה טובה ישנם מצבים בהם הנבדק לא יהיה רגיש לכך מסיבות שונות, ואז הממצא הזה לא יהיה רלוונטי עבורנו. לחלופין ניתן להשתמש באידשן שרירותי או דומה למה שהיה לו קודם, דוגמה: אדם בן 54 שמגיע עם אדישן של +1.75, במרשם הבא לא יקבל אדישן קטן יותר מזה. מותר לנו להכניס את האדישן הזה (משום שברור לנו שלא יקבל פחות מזה- הרי האדישן לא קטן פתאום) ועל פי זה לעשות NRA וPRA, גם אם זה לא תואם את תוצאות הFCC.

    כשמישהו מגיע לאדישן של +2.50 הFCC מאבד את המשמעות שלו, מכיוון שממילא אין לו אקומודציה.

    במידה ונקבל FCC או בסיס אחר, הNRA וה PRA אמורים להיות שווים, זה יראה שהבסיס (האדישן) בו השתמשנו היה טוב ונמצא באמצע (יכול להתמודד עם אותה כמות של מינוס ופלוס).

    NRA וPRA אפילו אצל פרסביופ מוחלט, נותנים אינפורמציה לגבי עומק המוקד שלהם מה שעוזר לנו בבחירה מדויקת של האדישן. משום שאצל פרסביופים מוחלטים בעלי +2.50 אדישן, תיאורטית אין לו מרחב תמרון, הוא יכול לראות אך ורק ב40 ס"מ, אך הוא בכל זאת מתפקד הודות לעומק המוקד. נרצה לדעת מהו עומק המוקד שלו, אם הוא מעדיף יותר או פחות פלוס: אם הוא משתמש יותר בקריאה רגילה הוא יצטרך אדישן של +2.50 או יותר, אם הוא משתמש יותר במחשב נייד אולי יקבל אדישן של +2.25 או +2.00

    כל אלו יתנו ממצא שיעזור לנו לקבל החלטה טובה יותר.

    אם אדם בן 70 (משמע חסר אקומודציה) לא מחייב לתת לו אדישן של +2.50, זה תלוי בגודל האישון, שמשפיע לפעמים עד כדי כך שאדם בגיל הזה לא תמיד משתמש במשקפי קריאה: אם יש מספיק אור והאישון מספיק קטן, הם יכולים לקרוא עיתון. כל אלו יכולים לדחוף אותנו לכיוון אדישן יותר חלש, אם הוא יכול לקרוא במצבים מסוים בלי אדישן בכלל, אולי ניתן להסתפק באדישן קטן יותר ממה שנהוג לתת לרוב, מכיוון שככל שהאדישן יותר קטן עומק השדה שלו יהיה יותר גדול- יראה למרחקים יותר רחוקים, אדישן גדול מאפשר ראיה במרחקים קרובים יותר. פלוס גדול יאפשר לראות רק דברים קרובים, לכן לא נרצה לתת זאת.

    הטעות הנפוצה ביותר היא לתת יותר מדי פלוס באדישן!!!

    כשיש בחירה בין אדישן גבוה יותר לפחות, נבחר באדישן הפחות גבוה.

    יש לנו מבחר בדיקות נוספות שעוזרות לנו להשלים את התמונה התפקודית:

    • פליפרס- צריך להתבצע עם התיקון לרחוק ורק על צעירים, מכיוון שבתוך הבדיקה עצמה יש דרישה להפעלת 4.50D אקומודציה (המרחק בדיקה מצריך 2.50D ובעדשות פליפרס עצמן יש -2.00)
    • רטינוסקופיה דינמית
    • סטריואופסיס

    ובדיקות נוספות עליהן ידובר בהמשך.

     

  • שעור אופטומטריה, פוריה, דר. שריידר 4

    אם יש לנבדק exo phoria קלה זה נורמלי לחלוטין, אבל אם יש לו exo phoria גבוהה, ההנחה היא שמדובר בקושי בהתכנסות. נבדוק אם הייתה לו תלונה על אי נוחות מקרוב, ובנתיים אבחנת הביניים היא של convergence insufficiency- מבקשים התכנסות ויש לנו exo phoria גבוהה. כדי להוכיח אם יש convergence insufficiency או לא, נשים לב לבדיקות נוספות שגם הן בדקו את ההתכנסות, והן: ,NPC B.O לרחוק וקרוב וכתוספת נלוות גם NRA (זו לא בדיקה עיקרית). במידה ויש לו B.O נמוך לרחוק ולקרוב, ואולי NPC שלא עד האף.
    במידה וה B.O נמוכים יש לנו הבחנה ברורה של convergence insufficiency – נבדוק זאת גם לפי התלונות שלו, אם כן יש לנו תלונה, הבחנה וגם שיטת טיפול.
    במידה והוא לא מתלונן אנחנו אמורים לדרבן אותו להתלונן. ישנם אנשים רבים שלא מתלוננים משום שהבעיה כל כך מפריעה להם שהם הפסיקו לעשות את הדברים שגורמים להפרעה. נשאל את הנבדק האם הוא מרגיש שקשה לו לקרוא? האם קשה לראות את האותיות לאורך זמן? במידה ואין תלונות וה B.O גבוהים על אף שהאקסו פוריה מקרוב גדול, נוכל להניח שאכן יש להם אקסו פוריה גבוהה אבל אין להם convergence insufficiency כי יש להם מספיק התכנסות בשביל להתגבר על זה.

    במידה ויש לנבדק eso phoria מקרוב, הבעיה נחלקת לשתי קבוצות:
    מצב של יותר מדי eso ייתכן שעולה בנוחות, חדות, כפילות וביעילות של העבודה מקרוב. לא הגיוני שהמערכת תעבוד באופן תמידי במצב של eso.
    קבוצה אחת: AC/A גבוה שגורם להתכנסות יתר הזו. ניתן לראות זאת בקלות אם מוסיפים פלוס וה eso phoriaהזו נעלמת או פוחתת משמעותית. הפתרון הפשוט במצב זה הוא עדשות פלוס, למרות שזה לא קשור ישירות לבעיה (הבעיה היא לא אקומודציה אלא ההתכנסות הנגררת איתה), הפתרון הוא שחרור אקומודציה שאיתו מקבלים פחות התכנסות, מה שפותר את הבעיה של ה eso phoria. הפלוס תלוי במידה של ה eso phoria ובתלונות.
    קבוצה שניה: לא תלוי ב ac/a עושים התכנסות שלא מביאה תועלת- convergence excess- זה מתבטא בממצאים גבוהים בכל בדיקה שדורשת התכנסות, ורוב הזמן בקושי בבדיקות שדורשות התבדרות (וקל להם לבצע התכנסות). הטיפול במקרה זה יותר קשה משתי סיבות:
    1) עדשות פלוס לא בהכרח אפקטיביות כאן, ה AC/A יכול להיות נמוך או נורמלי, ואם נותנים פלוס לא מפיקים מזה הרבה התבדרות. ולא נרצה שהם לא יבצעו אקומודציה בכלל. עדשות פלוס אולי יהיו אפשרות לטיפול אבל לא יהיו בהכרח אפקטיבי. הטיפול הטוב ביותר הוא אימון המערכת לעזור להם לבצע התבדרות לשחרר את התכנסות היתר הזו- זה לא קל, משום שלא קל לשחרר את המערכת של אדם שמתאמץ יותר מדי. הרבה יותר קל לאמץ מערכת מאשר לשחרר אותה. העומס על המערכת שלהם טבעי עבורם.
    ב convergence excess גם אם רואה טוב במרחק 40 ס"מ, יעדיף לקרב עליו את הדף כדי להביא את הנטייה שלו לאקסס לידי ביטוי.
    במידה ואנו רואים שהממצאים של הבדיקות השונות הם לא לexo או eso, אבל ממצאים מצומצמים, אז מדובר על מערכת לא גמישה שזוכה לאבחנה של binocular instability שמלווה בהפרעות תפקודיות או תלונות של asthenopia (מילה כוללנית המתארת אי נוחות של הראיה, אי הנוחות הזו מתאפיינת בכאבי ראש, כאבי עיניים, טשטוש, הרגשה של כבדות, עייפות, וכו') או אי יכולת להקפיד במשימות לקרוב.
    asthenopia – הנבדק יכול להתלונן שלא טוב לו, לא יודע מה בדיוק, מצליח לקרוא ורואה אבל עדיין לא טוב לא. אסטנופיה לרוב לא מלווה בתלונה מסוימת. עלינו לוודא למה קשורה הבדיקה ובסופה אנחנו צריכים לקבל אבחנה ברורה. חשוב לא להסתמך על ממצא אחד, אלא שכל ממצא שתומך בהבחנה שלנו יחזק.

    NRP PRA נותנות אינפורמציה לגבי העומס האקומודטיבי שניתן להפעיל על המערכת מבלי שהיא תשבר. הגיוני לחשוב שבמידה ויש קושי בהפעלת אקומודציה דו עינית PRA עדשות פלוס יעזרו, ואם יש קושי בשחרור אז זה יתמוך באבחנה אחרת כמו accommodative excess וכדומה. אפשרות נוספת היא שיש מחיר לשחרור הזה, והמחיר הוא עומס על המערכת ההתכנסותית, אם נשחרר אקומודציה אנחנו חייבים לבצע התכנסות מיזוגית וכו'. אחרי כל הבדיקות יש לנו אינדיקציה טובה מהי רמת התפקוד של העיניים, ועל הטיפול שאנחנו צריכים ליישם כדי לעזור. בנוסף לזאת, נשתמש בבדיקות נוספות כדי לאשש את האבחנה, כמו: פליפרס, fixation disparity, dynamic retinoscopy.
    הבדיקות הנוספות יסייעו לנו בדבר נוסף, בשלב זה שעשינו אבחנה אנחנו רוצים לא רק לאשש את האבחנה אלא גם לברר אילו תרגילים יהיו היעילים ביותר עבור הנבדק. לכן חלק מהבדיקות הנוספות נועדו לגלות איך הנבדק מתנהג בתנאים שונים.
    אם לאדם יש אקסו פוריה גבוהה ואולי אפילו intermittent exo tropia- הבדיקה החשובה ביותר שנבצע היא B.O, נרצה לדעת איך הוא מסוגל להתגבר על זה. לא תמיד יש צורך לבצע B.I, בשבילו זה מקל, שולח את הדמות לאן שרוצה. התוצאה תהיה גבוהה כי הוא רוצה להיות במצב של אקסו.

  • שעור אופטומטריה, Best sphere בבדיקה הסובייקטיבית, דר. שריידר 4

    בשלב הראשון של הבדיקה הסובייקטיבית ההנחה היא שהנבדק מיופי בגלל מרחק הבדיקה של הרטינוסקופיה. כרגע אנחנו בבסט ספיר- ביניים! זה עדיין לא ספר סופי כי הצילינדר לא מתוקן. ההנחה האופרטיבית (שעל בסיס זה אנחנו עומדים לפעול) היא שהנבדק לא מתוקן בצילינדר שלו לא באקסיס ולא בכוח, כך שלא יגיע לחדות ראיה מרבית
    (זו לא בדיקת חדות) בנוסף ההנחה היא שישנה טעות שדרוש לתקן, לכן כדי לתקן את המצב הזה אנחנו חייבים להעביר את עיגול מיעוט הטשטוש לרשתית. אסור שהנבדק יישאר מיופי, במידה והנבדק צעיר, אם הוא מפעיל קצת אקומודציה זה לא מפריע לנו, לכן השלב הבא של הבדיקה נקרא שלב גירוי אקומודציה (אקומודציה טובה כאן) מוסיפים מינוס עד שזה לא משפר את החדות. מוסיפים מינוס עד שהראיה לא משתפרת, מוסיפים עוד קצת מינוס כי הוא יעשה אקומודציה ויחזיר את עיגול מיעוט הטשטוש לרשתית וכך בטוח לא יהיה מיופ. אקומודציה כאן טובה, היא מבטיחה שהנבדק לא מיופ. מסדרים את האקסיס והכוח…. אחרי שתיקנו זאת, הצילינדר מתוקן שתי המרידיאנים באותו מקום, ועכשיו אנחנו בשלב שאולי מעט יותר או פחות או בכלל לא, הנבדק עושה קצת אקומודציה, אחרי התיקון הצילינדרי נערפל אותו כדי לשחרר את האקומודציה הזו, ואז מובילים אותו בחזרה עם הורדת הפלוס של הערפול כדי להביא אותו לספר הסופי MPMVA, בשלב הסופי נוריד אותו מהאקומודציה עד לקבלת החדות הטובה ביותר שניתן לקבל.
    אם יש פרסביופ הוא לא יכול לעשות אקומודציה לפני תיקון האקסיס והכוח אבל זה לא מפריע משום שעולים במינוס מהרטינוסקופיה, שאנחנו מגיעים לבסט ספיר במקום להוסיף מינוס והוא יגיד שזה יותר טוב, הוא יגיד שזה פוגע בראיה, ואז אנחנו יודעים שזה יותר מדי, אבל אז אנחנו יודעים שבלי המינוס רבע הזה הCOLC על הרשתית והוא לא מיופ.

    לאחר הבדיקה הסובייקטיבית החד עינית, במידה והנבדק לא משיג ראיה סבירה (בסביבות6/7.5 6/9) נעשה פיינהול, כדי לוודא אם יש מקום לשיפור אופטי. בכל מקרה פיינהול מפחית את כמות האור ולא יכול לגרום לחדות של 6/6 או יותר מזה, משום שיש מעט מדי אור. אם הנבדק הגיע לח"ר טובה יותר מ 6/9 או 6/7.5 זה לא ישפר, לכן אין טעם לבצע את הבדיקה. הפיינהול מיועד רק למקרים בהם הח"ר היא פחות מהח"ר הסבירה.
    אחרי שתי הבדיקות הסובייקיטביות החד עינית נעשו binocular balance, הדרך התקנית היא 3B.D בעין ימין ו3B.U בעין שמאל, העין הימנית תמיד אמורה לראות שורה עליונה!!!
    לפעמים הנבדק מסרב לראות שתי דמויות או לא מסוגל לראות שתי דמויות, במקרה זה נוציא את הפריזמות ונעשה את הבלנס כמו מבחן כיסוי (כל פעם נכסה עין אחרת ונשאל מה יותר ברור), שעדיין יעשה בתנאים של ערפול. B.B מתבצע רק שהנבדק מעורפל.
    ישנם מצבים בהם הנבדק לא רואה שתי דמויות עם הפריזמות מכיוון שהוא ממזג את הדמויות, לדוגמה: אם יש לו right hyper במידה גדולה, העין הימנית רוצה להיות למעלה, הפריזמות אכן העלו את הדמות של העין הימנית- זה עוזר לו למזג ואז לא ניתן לבצע את הבדיקה. אם הוא אומר לנו שהדמויות התמזגו, ניתן להחליף את הפריזמות- B.D לעין שמאל, ו B.Uלעין ימין, רק במקרים בהם הנבדק אמר שהוא מיזג!!!
    אחרי הבדיקה הסובייקטיבית נבצע בדיקות למערכת הדו עינית- פוריה יתרות מיזוג ויתרות מיזוג ורטיקלית (לרחוק)

    כל הבדיקות לקרוב חוץ מFCC מתבצעות באור מלא, לכן נבצע את הבדיקות לרחוק באור עמום ובאותו אור נבצע FCC ואחרי הFCC נדליק אור מלא ואותו נשאיר עד סוף הבדיקה.
    משום שהראיה מקרוב טומנת בתוכה צורך באקומודציה, התכנסות ויחס בינהם, לפעמים נקבל הפרעות תפקודיות. לכן נבצע בדיקות שמודדות את היכולות הללו.
    הבדיקות האלה הן: פוריה, יתרות מיזוג B.I ו B.O, NRA ַ PRA ניתן לבדוק גם amplitude of accommodation (אבל היא לא חיונית). בדיקה זו מעמיסה על הנבדק אבל נבצע אותה במידה ואנחנו חושבים שזה ייתן לנו מידע חיוני על שתי העיניים: לפעמים יש תועלת בהשוואה בין שתי העיניים, במקרה ואין עיניים שונות מבחינת חדות או תפקוד, נרצה בכל זאת לראות מה ההבדל בין שתי העיניים. אם הממצא שונה מאוד בין שתי העיניים (יותר מ10% הבדל).

  • שיחזור מבחן נוהלי בדיקות, דר' שריידר, סימסטר א', מועד א', התש"ע 2010

    בס"ד

    שיחזור נוהלי בדיקות 3- דר' שריידר, סימסטר א', מועד א', התש"ע 2010

    1. נבדק ראה בבדיקת השעון 3-9, מה יהיה ברשתית?
    א. אליפסה עומדת
    ב. אליפסה שוכבת
    ג. עיגול ברור
    תשובה נכונה: א' לפי מאיה או ב' לפי מושקוביץ

    2. שמים לאדם עדשה מגדילה במרידאן האופקי בלבד בעין ימין, מה יראה
    א. הקיר קרוב בצד שמאל
    ב. הקיר קרוב בצד ימין
    תשובה נכונה: א'

    3. שמים לאדם ב- 2 העיניים הגדלה אנכית:
    א. תופעה גיאומטרית נגרמת ללא שינוי תפיסתי
    ב. תופעה נגרמת ללא שינוי תפיסתי
    תשובה נכונה: ב'

    4. מה לא רלוונטי לגבולות דיסקה מטושטשים:
    א. Red cup
    ב. לחץ תוך עיני
    ג. Svp
    ד. פינהול
    תשובה נכונה: אין לדעת-פינהול כי גבולות מטושטשים מעיד כבר כנראה על פתולוגיה מסוימת ולכן פינהול לא רלוונטי

    5. יחס C/D של 0, מראה על:
    א. חוסר ברקמה גליאלית
    ב. הכל יהיה צהוב
    ג. מצב נורמלי
    תשובה נכונה: ג'

    6. כאשר קשה לראות למטה וימינה, השריר הפגוע הוא:
    א. RIR
    ב. RIO
    תשובה נכונה: א'

    7. בן 12 שיש לו איזוטרופיה לרחוק, ואיזוטרופיה יותר גדולה לקרוב, מה סביר להניח שאין לו:
    AC/A נמוך

    8. מיופ של 6060 בן 45, לא משתמש בתיקון לקריאה, מה נכון?
    א. FCC 2.50+
    ב. 5.25-
    תשובה נכונה: אין לדעת

    9. נבדק Basic eso
    א. לקרב
    ב. להרחיק ולתת משקפי (+)
    תשובה נכונה: ב'

    10. מיופית של 6.00- בת 45, שיש לה עוד 0.50- כי היא טוענת שהיא רואה עם זה יותר חד, האם זה מקלקל?
    כן, אם היא שמה עדשות מגע

    11. בסליט למפ ב- retroillumination:
    א. 45 מעלות
    ב. עכירויות בע"מ
    ג. אנדותל
    תשובה נכונה: לא ידוע-אנדותל

    12. עם מה בודקים בסליט את העדשה התוך עינית?
    Optic Section

    13. Cross chl ידני?
    נותן אפשרויות גדולות יותר של הצילינדר

    14. מוסיפים 0.25- לצילינדר בבדיקת השעון והמרידאן השתנה:
    א. הבדיקה הסתיימה
    ב. הנבדק בערפול
    תשובה נכונה: אין לדעת-הנבדק עדין בערפול בשלב זה

    15. בדיקה B.B מהי יכולה להראות
    א. ציקלופוריה ופריזמה הוריזנטלית
    ב. ציקלופוריה וסטראופסיס
    תשובה נכונה: אין לדעת-ציקלופוריה והוריזונטלית(הוא יראה ששתי השורות לא בדיוק אחת מעל השניה)

    16. נבדק בן 75, יש לו זוג משקפיים לרחוק וזוג משקפיים לרחוק, מתלונן שבשנתיים האחרונות הראיה שלו התדרדרה בהדרגה, אחרי ח"ר, נבדוק:
    א. רטינוסקופיה
    ב. סליט למפ
    תשובה נכונה: ב'

    17. ילד בן 4 עם הפרעות קשב, נבדוק לו:
    א. תנועות מעקב
    ב. בדיקת אישונים (בעיקר undirect)[
    תשובה נכונה: א'

    18. הזדמנות לבדוק עובר (-) ב:
    B.I לרחוק

    19. עצב 7:
    בלוטת הדמעות

    20. עצב 8:
    שרירים אלכסוניים

    21. העצב הקצר ביותר:
    ריח

    22. עצב 5:
    נותן תחושה לפנים

    23. עין שמאל מיופית, עין ימין אמטרופית, הוא מסתכל ימינה, מה יש לו:
    א. Eso
    ב. Exo
    תשובה נכונה: א'

    24. היפרופ פשוט אסטיגמט בן 70, אקס 60, באיזה שעה יראה הצילינדר לבודק:
    א. 1-7
    ב. 2-8
    תשובה נכונה: אין לדעת, צריך את השאלה המדויקת

    25. היפרופ לא מתוקן עם אקס 60 בסטנאופיק סליט, נמצא אקס:
    א. 60
    ב. 150
    תשובה נכונה: אין לדעת

    26. NRA PRA מקבילים לבדיקה:
    Range of clear

    27. ראיה דו עינית תקינה, מוסיפים עדשות (+) לקריאה, למה זה יגרום?
    א. אמפליטודה תגדל
    ב. B.O לרחוק ירד
    ג. B.I לקרוב
    ד. NRA יגדל
    זה יגרום לBO לרדת כי הוא יעשה יותר התבדרות ופחוות התכנסות ואם NRA היה מלכתחילה תקין לא הגיוני שהוא יגדל כי אז הוא ישחרר יותר מהמרחק
    28. SILO
    לא מדכא בטוח

    29. מה חייבים לשאול בכפילות:
    אם גם כשעוצם את העין יש כפילות

    30. במצב של טרופיה
    עין אחת עיוורת זמנית בזמן ש 2 העיניים פקוחות

    31. A.G
    בדיקה לשדה ראיה מרכזי

    32. מיופ מורכב עם אקס של 180 שם את הסטנופיק סליט ב- °90
    א. הנבדק טעה
    ב. צריך להוסיף צילינדר
    ג. צריך להוסיף ספייר
    תשובה נכונה: אין לדעת-הוא חושף את הצילינדר ולכן זהו השלב שבו נוסיף צילינדר

    33. ניסית לעשות המפריס הנבדק גילה ניסטגמוס:
    ערפלת יותר מידי את העין הלא נבדקת

    34. מה הייחוד של רוביצ'ק?
    ייצוג לכל המרידאנים

    35. מה נכון לגבי S.S בסליט:
    הגדלה נמוכה

    36. אדם רואה טוב מרחוק ומקרוב, אך מתעייף בקריאה, מה לא סביר שנמצא לו:
    א. תנועת נגד ברטינוסקופיה
    ב. היפרופיה
    ג. FCC 1.00+
    תשובה נכונה: א'

    37. בנאדם עם יתרות מיזוג גבוהות עד הטשטוש ו- NPC רחוק מהאף, מה ייתכן?
    א. נכשל בפלוס
    ב. נכשל במינוס
    תשובה נכונה: ב'

    38. פרסביופ רואה את הקוים האנכיים יותר ברור ב FCC, מה זה אומר:
    הבדיקה לא אמינה

    היו עוד שתי שאלות על פארקס.

  • שיחזור מבחן נוהלי בדיקות/דר. שריידר – שנה ג' סמס' א' 2009

    בס"ד
    שיחזור נוהלי בדיקות/דר' שריידר – שנה ג' סמס' א' 2009
    1.על מה מתבססת בדיקת רוביטשק?
    אבחנה בסימטריה, אבחנה בין טשטוש לכפילות
    2. איזה עצב עושה את המסלול הקצר ביותר למוח? 1
    3. על מה אחראי עצב 8 ? שמיעה
    4. על מה אחראי עצב 7? אוביקיולריס
    5. מה בודק conical beam ?תאים בלשכה הקדמית
    6. בבדיקת זוית העין – לאיזה תאורה זה דומה? Sclerotic scatter
    7. Npc עד האף ויתכן true convergence insufficiency אם יש לו? ac/a גבוה.
    8. פרסביופ – יקשה עליו אם יהיה לו ? true convergence insufficiency
    9. אצל מי לא נצפה להתכנסות מיזוגית גבוהה? convergence insufficiency
    10. בבדיקת ערפול – מה נגלה בקלות.? Latent nystagmus
    11. בדיקת המפרסיס יעלה לבדוק? Latent nystagmus
    12. ילד בן 15 – מה הכי חשוב לנו לדעת? אם עבר טיפול בראיה/רטיה/תרגילי עיניים
    13. ילד שמתקשה להעתיק מהלוח – מה יש לו? Accommodative infacility
    14. על מה יתלונן אדם עם accommodative excess
    15. מיופ צעיר עם 12exo לקרוב- מתי ירכיב משקפיים? כל הזמן
    16. בבדיקת ערפול עשינו ערפול והנבדק אמר שכל הקווים זהים- הערפול נעשה כמו שצריך. מה נעשה? נוסיף 0.25+ לוודא עירפול.
    17. בבדיקת שמש רוב הקווים בולטים – מה סביר? יש cly נמוך אם בכלל.
    18. אדם עם 25esophoria לרחוק ו- 10esophoria לקרוב?
    Ac/a גבוה והיפרופיה לא מתוקנת.
    19. אדם עם 15esophoria לרחוק ן- ortho לקרוב- מה סביר?
    Divergenc insufficiency
    20. בבדיקת סטנאופיק סליט- מרשם 90* 1.50-0.50- ושם חריץ ב-180 –
    כמה נצטרך להוסיף כדי שיראה טוב? 2.00-
    21. בסטנאופיק סליט 90* 1.00-0.50- איפה יניח את החריץ כדי לראות הכי טוב?
    90, אם הערפול תקין
    22. אדם מסתכל למטה ושמאלה וזה קשה- איזה שריר פגוע? LIR
    23. לאדם יש חדות ראיה 6/20 – מה לא סביר? Sph 1.75+
    24. איזו בדיקה מרחבית מקבילה לnra/pra ? range of clear vision
    25. מה עושה עצב 5? נותן תחושה ללחמית
    26. בבדיקת זווית העין קטע שחור שווה לפס אור (קרנית)? זווית פתוחה לגמרי
    27. איפה נראה SOLI בחיי היומיום? מטוס שממריא.
    28. מה לא מוסבר לפי הכללים הדו עיניים? Divergence insufficiency
    29. בבדיקת שמש קווים 6-12 ברורים – איזה ציר לתיקון? 180- עם הכלל
    30. בבדיקת שמש מרשם עם Ax 160 – מה יבלוט? בין 5 ל-6
    31. צעיר מיופ ללא תיקון רואה 6/20 ועם פינהול רואה 6/7.5?
    זו רפרקציה נורמלית ושכיחה
    32. שמים עדשה מגדילה בכל עין רק במרידיאן ורטיקלי ?
    תופעה נגרמת, ללא שינוי תפיסתי
    33. משתמשים בשני maddox rod כדי לבדוק ? cyclophoria
    34. בשלב 3 בבדיקת פארק RSO חשוד- מי עוד חשוד? LSR
    35. בשלב שני בבדיקת פארק LIO חשוד לפגוע – איזה עוד שריר חשוד? RIR
    36. כששמים עדשה פלוס במרדיאן אופקי בעין ימין? נראה קירוב בשמאל.
    37. הוספת עדשות פלוס ו-NPC משתפר – מעיד על?
    Pseudo convergence insufficiency
    38. אדם עם 16exophoria לקרוב – למה נוטה?
    פרסביופ, יראה מטושטש לרחוק, ___________
    39. PRA גבוה ואמפליטוד נמוך – מה סביר?
    דיכוי עין באמפליטוד, דיכוי עין ב-pra, nra גבוה
    40. מיופ מתוקן מוריד משקפיים לקריאה – מה סביר?
    Acc.exess, exophoria, esephoria

  • שעור אופטומטריה, הבדיקה האופטומטרית במבט קליני, COVER TEST דר. שרידר

    מבחן כיסוי
    תוצאות אפשריות לבדיקה:
    • אורתו לרחוק ואקסו פוריה קטן מקרוב- מצב נורמלי וההנחה היא שהמערכת הדו עינית תקינה אלא אם מגלים אחרת.
    • אורתו לרחוק ואורתו לקרוב- רוב הזמן זה מצב נורמלי, אבל ייתכן שמדובר במידה מסוימת קלה של עודף התכנסות. נחבר את הממצא הזה עם התלונות של הנבדק ואם ממצאים של יתרות המיזוג, ונגיע למסקנות. רוב הזמן האורתו לקרוב אינה מהווה בעיה.
    • אורתו לרחוק, איסו פוריה לקרוב- הממצא של eso מקרוב אינו מהווה בעיה אם מוצאים מספיק base in כשנבדוק את יתרות המיזוג.
    אפשרות שניה- היא שהeso מקרוב מצביע על convergence excess שמתבטא באי יכולת לקרוא לתקופה ארוכה ושמצדיק התערבות. ההתערבות הזו תהיה דרך אימון הראיה או תרגילי עיניים, שישפרו את היכולת ההתבדרותית.
    אפשרות שלישית- הeso לקרוב מצביע על AC/A גבוה שגורם להתכנסות יתר, התכנסות היתר היא לא הגורם אלא ה AC/A הגבוה הוא הגורם.
    במקרה זה, לא ניתן לשנות את ה AC/A אבל אם נוריד את הכמות האקומודטיבית באמצעות עדשות פלוס מקורב, הeso ישתחרר לבד, כמה פלוס צריך כדי לשחרר את הeso? לפחות עד שאין eso. הטיפול אצל ילדים מחייב לעיתים בי פוקל כדי לאפשר להם לקרוא בנוחות וגם להעתיק מהלוח. לדעתו של דר' שריידר בי פוקל עוזר, אך מולטי פוקל לא, הסיבה היא שבמולטי פוקל יותר קשה למצוא את האזור המוגדר לקריאה וקל מאוד לילד לעקוף את אזור זה. האזור לקריאה יהיה בערך 20 מ"מ מתחת לאישון ולא ניתן להימנע מזה. אצל בי פוקל הגובה נתון לשליטה, ואנחנו מעדיפים להרים את הגובה של הביפוקל, להרים את הסיגמנט, עד לפחות לתחתית האישון ולפעמים אפילו עד לחצי האישון. אם זה אפילו בתחתית האישון זה רק 5 מ"מ או 6 מ"מ מתחת למבט הרגיל בהשוואה לכ20 מ"מ במולטי פוקל.
    התכנון הזה של בי פוקל גבוה כמעט ולא מאפשר לילד להתחמק מהאדישן. מטרתנו היא לדאוג שהילד לא יוריד את הראש ויסתכל דרך החלק העליון מה שגורם להפרעה, אלא שיסתכל מקורב ויסתכל ויעתיק דרך הבי פוקל.
    מרחב התמרון בבי פוקל הוא גדול מאוד ואילו במולטי פוקל קטן מאוד.
    אצל מבוגר לא נדאג שמא לא ישתמש במולטי פוקל משום שהוא לא יכול לראות בלי זה.
    • אורתו לרחוק, איסו טרופיה מקרוב- במקרה זה עד להוכחה אחרת מדובר ב AC/A גובה עד גבוה מאוד, והטיפול הוא עדשות פלוס לקרוב או עדשות בי פוקל במקרה הצורך.
    אנו קוראים למצב זה accommodative eso tropia – (אם לא מתייחסים לאורתו לרחוק) רק מצב זה בפני עצמו לפעמים יותר חמור בהרבה במידה ויש לנבדק היפרופיה לא מתוקנת. ניתן במצב זה לראות גם איזו פוריה לרחוק במידה וזה מצב קל ואם זה מצב חמור ניתן לראות אפילו איזו טרופיה.
    • אורתו לרחוק, ואקסו פוריה גדולה מקרוב בסביבות 8 ומעלה (ככל שזה יותר גבוה יותר בעייתי)- במקרה זה ישנן שתי אפשרויות: או שהאקסו הזה לא מהווה בעיה בכפוף ליתרות מיזוג של base out שמספקות. אפשרות שניה: מדובר ב convergence insufficiency שמתבטא בהפרעות קריאה- כאבי ראש, כאבי עיניים, אי נוחות ובמקרה חמור אפילו כפילות ראיה. בד"כ הכפילות לא מתבטאת משום שהמטופל מפסיק לקרוא שמרגיש אי נוחות. הטיפול כאן בין אם מדובר בסוגי convergence שונים (illsustained insufficiency וכו') אימון הראיה בהדגש של שיפור ההתכנסות.
    לא ניתן לשנות את ה AC/A אז משנים את ההתכנסות.
    במידה ואימון הראיה אינו אפשרי מסיבות פרקטיות מותר לשקול להוסיף פריזמות של base in במשקפי הקריאה, זו לא האופציה הטובה ביותר.
    אם יש למישהו convergence insufficiency ולא משפרים לו את ההתכנסות אנחנו נכנעים לקושי הזה, ואז המחשבה היא אתה לא יכול לעשות התכנסות אז אל תעשה, אנחנו נביא את הדמות אלייך עם פריזמות של base in.
    אם נשים לו base out זה רק יחמיר את הבעיה, העיניים שלו לא מסוגלות לבצע התכנסות.
    כדי לשפר את ההתכנסות ניתן לו תרגילים עם פריזמות של base out, אם תרגול לא עוזר לו נכנעים לבעיה ונותנים לו פריזמות של base in.
    ברגע שנותנים את הbase in ומאפשרים לו מיזוג נוח, אז התפקוד הדו עיני כולל סטריואופסיס לא נפגע, מזיזים את הדמות למקום שנוח לו ועכשיו הוא מסוגל לבצע מיזוג.
    יש כאן חסרון נוסף- כשאנחנו נותנים base in ו"נכנעים" לבעיה, הbase in במשקפיים קבוע ולא משתנה, אבל הדרישה להתכנסות והאקסו פוריה משתנים בהתאם למרחק העבודה שלו ואז צריך לתת לו משקפי קריאה עם כמות הפריזמות הטובה ביותר לכמה שיותר תנאים, מה שלא קל לעשות.
    • אורתו פוריה לרחוק, ואקסו פוריה מאוד גבוהה לקרוב כך שהיא לא נשלטת= intermittent exo tropia- לפעמים הוא מצליח להשתלט על הפוריה ולפעמים לא, בהתאם לתנאים, עייפות, מורכבות הפעולה, והפרעות נוספות. קשה לפעמים לגלות intermittent exo tropia במבחן הכיסוי משום שברגעים של הבדיקה עצמה הנבדק משתלט כך שאין לו טרופיה.
    הבדיקות שלו ובעיקר מבחן הכיסוי מתבצעים בפרק זמן קצר ולא ניתן להשליך ללא עדות נוספת על מה שקורה מחוץ לבדיקה הזו. אבל יש לנו מספר סימנים או סימפטומים ל intermittent exo tropia אפילו אם לא נגלה זאת במבחן כיסוי:
    o ראיה כפולה מדי פעם- זו עדות לטרופיה, שזו רק פוריה אין ראיה כפולה.
    o לפעמים ובוודאי אם מדובר בילד קטן- שהוא עייף העין בורחת
    o סגירת עין מדי פעם ובמיוחד בשמש- intermittent exo tropia נוטה לסגור עין אחת אם הוא לא משתלט על הפוריה וזה מתפרץ לטרופיה כדי למנוע כפילות. האינסטינקט הוא לסגור עין. כשיש טרופיה ישנן שתי אפשרויות תפיסתיות: כפילות או דיכוי. ניתן להפעיל את העין במחיר של כפילות וניתן להתעלם מהאינפורמציה שהעין הזו מזרימה ואנחנו קוראים למצב הזה דיכוי. אם המערכת רוצה לדכא יותר קל עם הגירוי חלש לעין הזו. ויותר קשה אם הגירוי הוא חזק. אם אנחנו מוציאים ילד או מבוגר לשמש חזקה, קשה לעין אחת להתעלם מהאינפורמציה שהיא מקבלת, הגירוי חזק מאוד- יותר מדי אור, קשה להתעלם. ואז כדי למנוע כפילות משום שדיכוי אינו בר השגה, סוגרים עין.

    ישנה דרך טובה להבליט או לבטא את האקסו טרופיה במסגרת של מבחן הכיסוי:
    במבחן כיסוי רגיל אנו נוהגים לבצע cover uncover ראשון, לבדוק אם יש טרופיה
    אחרי זה עושים alternating cover וזה מגלה פוריה.
    במידה והcover uncover לא מגלה טרופיה, זאת לא הוכחה שאין intermittent tropia. כדי להקצין את המצב ולתת ל intermittent exo tropia לבוא לידי ביטוי, עלינו לעשות alternating cover test מס' רב של פעמים ולבצע אותו לאט. לתת לעין לצאת יותר ויותר, לתת לאקסו פוריה לצאת כמה שיותר, לשוב את המיזוג כמה שיותר לפחות 6-8 פעמים, זה מרגיע את המערכת, זה אומר לעיניים אין צורך לעשות מיזוג ומעודד את העין לטייל.
    אחרי שהעיניים רגועות ולא צריך לעשות מיזוג האקסו פוריה הוא במלוא המידה, נוריד את הכיסוי ונראה אם העין הזו חוזרת. אם באמת יש לו intermittent exo tropia העין לא תחזור, הרגלנו את העין להיות בחוץ וקשה לה מאוד לחזור.
    הכפילות שהנבדק רואה יחד עם זה שאנחנו רואים את העין בחוץ הוא גילוי של טרופיה.
    במידה ואכן הוא מצליח להתגבר כל הזמן גם על אקסו פוריה גבוהה והוא לא יוצא ל intermittent exo tropia , התרגיל הזה לא יעבוד עליו והוא מיד יחזיר את העין פנימה וימזג. אם הוא מחזיר את העין במהירות אנחנו יכולים לפסול את ה intermittent exo tropia.

    להוסיף…. לשאול את הפציינט אם הוא מודע לזה שהעין בחוץ והאם הוא מרגיש שהוא מסוגל להחזיר אותה? יש לנו כאן אפשרות לשפר את המצב, לגבי איסו המצב שונה, אסו יותר קשה מאשר אקסו… כל הנ"ל מתייחס לאקסו.

    אם גילינו שלנבדק יש אקסו טרופיה והוא לא חוזר, עלינו לומר לו העין שלך בחוץ תחזיר אותה, רובם אכן יחזירו אותה פנימה!

  • שעור אופטומטריה, הבדיקה האופטומטרית מנקודת מבט קלינית, דר.שריידר, כללי והיסטוריה רפואית

    הרצאה 1
    נהלי בדיקות 3/ דר' שריידר
    מה יהיה לנו?
    1) הבדיקה האופטומטרית- מנקודת מבט קלינית
    2) שיטות נוספות לרפרקציה ואיך לנהל בדיקה כשאין פורופטר
    3) בדיקות רפואיות, כמו: סליט למפ, אופטלמוסקופיה וכו'

    הבדיקה האופטומטרית מנקודת מבט קלינית
    נתחיל מתולדות ותופעות מנקודת מבט קלינית
    תולדות ותופעות נחלק למספק חלקים:
    1) מה מפריע לך? למה באת?
    2) מתי זה קורה?
    3) האם זה רק בעין אחת? איזו עין?
    4) מה עשית עד עכשיו בגלל הבעיה?
    5) האם מה שעשית עזר?
    זה נותן לנו את המסגרת לעשיית הבדיקה, לדוגמה: אם נדבק יתלונן שיש לו משהו בעין נתחיל ישר עם סליט למפ.
    צריך לחקור את התלונה הראשית, מעבר לכך נרצה לדעת:
    1) איך אתה רואה? האם אתה רואה טוב אם המשקפיים שלך? האם אתה רואה טוב לרחוק ולקריאה?
    2) האם אתה מתעייף כשאתה קורא?
    3) האם אתה רואה כפול? אם כן, מתי? באילו תנאים? האם הכפילות הזו היא גם כשאתה עוצם עין אחת?
    מנוקולר דיפלופיה= כפילות ראיה שקיימת גם בעין אחת, ישנם מספר גורמים שיכולים להתקיים כאן:
    1) אנקורקטד אסטיגמטיזם- אם יש צילינדר לא מתוקן, לכל מרידיאן יש את המיקוד שלו, במקומות שונים כמובן וזה יכול לגרום לכפילות. התמונה השכיחה ביותר של צילינדר לא מתוקן הוא טשטוש ראיה. הצילינדר יחסית גבוה וזה עלול לגרום לכפילות של ממש.
    2) קטרקט- מפצל את האור ובמקרים מסויימים יכול לפצל את האור כך שיש שתי דמויות. דיסק של שיינר- יש שי פיינהולים- אם חוסמים את רוב הקרניים נשארים עם שתי דמויות המרוחקות אחת מהשניה, כפילות במקום טשטוש. אם יש קטרקט במרכז העדשה יכול לחסום את הקרניים המרכזיות וטשטוש ראיה יכול להתפרש בתור כפילות חד עינית.
    3) עכירות במידיה ולא בעדשה
    4) אישון לא תקין- נוצר מעיין שיינר דיסק בקשתית עצמה, בעצם שני אישונים או יותר ולא רק אחד, גורם לכפילות ראיה (יותר מאישון אחד= פוליקוריה) יכול להיות מלידה= קולבומה=הקשתית לא נסגרה מלמטה כך שנוצר מעיין אישון עם חלק מוארך תחתון (אם רק הקשתית לא נסגרה נקרא אנטריור קולבומה) או ניוון הקשתית. בקולבומה אם החלק האחורי לא נסגר אין סיליאר בדי או רשתית יכול להגיע עד לאופטיק דיסק ואז זה רחב מאוד, השדה העליון נפגע קשות כי אין רשתית והעיניים האלה סובלות מראיה לקויה ביותר. קולבומה- ספרטקום של אי סגירה שיכול להיות קל מאוד שנסגר מאחורה אבל לא מקדימה, אבל יכול להיות חמור שלא נסגר לא מקדימה ולא מאחורה.

    5) קרטוקונוס- הקרנית מעוותת ומייצרת מוקדים שונים של הדמות- הכפילות ראיה קרטוקונוס היא לא כפילות של ממש אלא יותר ראיית צלליות נוספות ליד המבט המרכזי. רוב הזמן קרטוקונוס לא רואים כפול אלא מטושטש או עוד כמה דמויות= כפילות חד עינית.

    חשוב לוודא אם הכפילות היא חד עינית או דו עינית.
    אם מדובר בכפילות דו עינית נרצה לדעת אם היא הוריזונטלית או ורטיקלית כשרוב הזמן אם מדובר בשיתוק של שריר מסויים, חוץ מהלטרל רקטוס או מידיאל רקטוס הכפילות תהיה אלכסונית ולא רק אופקית. במצב זה נהיה צריכים לבדוק במחשבה שמדובר בפגיעה באחד השרירים או יותר, או באחד העצבים.
    רוב הזמן אם הכפילות היא אופקית, שזה יותר שכיח, מדובר בהפרעה של הראיה הדו ענית כולל כל התסומנות של איסו ואקסו- התכנסות התבדרות וכו'. במצב זה הכיוון שלנו לא יהיה איזה שריר פגוע, כי למעשה אין, אלא מה התסמונות התפקודית שעליה מדובר.
    בנוסף בד"כ פגיעה בשריר גורמת לכפילות כל הזמן שחומרתה משתנה בהתאם לכיוון המבט. כפילות שנובעת מאיסו או אקסו (קונורגנס אינספישנסי וכו') בד"F קיימת בתנאי מתח ראייתיים, כלומר כשיש עומס על המערכת. דוגמה: קונוורגנס אינספישנסי- גורם לכפילות שאנחנו מסתכלים מקרוב מאוד ובנוסף שאנחנו עייפים
    אם יש שיתוק שריר עייפות לא מעלה ולא מורידה.
    כפילות בגלל קושי תפקודי… מי שעייף יותר זה יותר בעייתי.
    כפילות פתאומית שלא הייתה לפני שבוע או לפני חודש דורשת הפניה מיידית לנוירולוגיה, האם זה תמיד מצב של סכנת נפשות? לא תמיד, אבל יכול להיות.

    • האם אתה רואה טוב? האם אתה מרגיש טוב עם העיניים (דומעות, שורפות, צורבות וכו')? שאלה חשובה שהנבדק מרכיב עדשות מגע.
    סיבה נוספת למצמוץ בלתי פוסק מלבד יובש- ספזם- כיווץ שריר האורסיקולריס בלי יכולת לשחרר- נקרא בלפרל ספזם.

    • היסטוריה עינית
    האם היו לך ניתוחים או טיפולים מיוחדים בעבר. לא תמיד הנבדק ידע לענות על זה…גם שהנבדק אומר לא, להשאיר את זה בסימן שאלה (ייתכן שעבר ניתוח בגיל צעיר)
    ייתכן שאנשים עברו בצעירותם תרגילי עיניים שיוכלו להסביר בעיות הקיימות אצלם כיום.

    • היסטוריה רפואית
    הפרעות כמו סכרת הן נדירות בגיל צעיר, ובמידה והן קיימות הנבדק יהיה מודע לכך כך שלא תמיד צריך לשאול שאלות פרטניות לגבי כללל מחלה.
    לכן נשאל את הנבדק אם הוא בריא או סובל ממחלות שמשפיעות על הראיה?
    כל אדם חולה סכרת אמור לדעת שיש לבדוק את העיניים באופן תקופתי.
    מבחינה קלינית לחץ דם נמוך גורם לעיתים להפסקת או תזונת הדם לעיניים עם תופעות ראיה מוזרות כמו איבוד ראיה זמני של שניות, ראיית גלים, נקודות צבעוניות שחורות או לבנות שהן תוצאה של הפסקת הזרימה לזמן קצר, רואה שמישהו עם לחץ דם נמוץ מתכופף או קם מהמיטה נפוץ אצל נשים ובעיקר אצל נשים בהריון או נשים עם מגרנות.
    לעיתים זו תהיה התלונה העיקרית משום שמדובר בתלונה ראייתית מובהקת: אני רואה נקודות מול העיניים לכן נשאל על מצב לחץ הדם?
    מתי זה קורה? שקמים מהמיטה? מתכופפים? וכו'…. לפי השאלות הללו נגיע להבחנה, נמליץ לא לאכול מלח במצב הזה….

    בתולדות ותופעות נשאר במסגרת הצפויה, דברים שהם צפויים שנהיה למישהו בגיל שלו ובתנאים בו הנבדק נמצא (הרכבת משקפיים, עדשות מגע וכו').

    • לשאול האם הנבדק לוקח תרופות שמשפיעות על העיניים.
    אם הם אומרים כן ואנחנו לא מכירים את התרופה, נשאל מה התרופה הזו עושה, או למה הם נוטלים את התרופה הזו? אנחנו אמורים להכיר את התרופות שמשפיעות ישירות על העיניים או הראיה, לדוגמה: תרופה לפצעי בגרות שידועות כמייבשות את העיניים, או סטרואידים שמשפיעים על העיניים.

    חדות ראיה
    אחרי חדות ראיה ללא תיקון ועם תיקון אנחנו אמורים לדעת פחות או יותר לא רק את סוג הליקוי אלא גם את מידת הליקוי, ישנה קורולציה לא רעה בין חדות הראיה הלא מתוקנת לבין הרפרקציה.
    אם רואים שהנבדק הוא בעל משקפיים עם מספר גבוה אין טעם לבדוק אותם ללא תיקון…
    יש לנו אינדיקציה ראשונית לגבי הרפרקציה.
    למי שיש מולטי פוקל, ולמעלה זה -1 ולמטה זה +2.50 אם נבדוק אותם בלי המשקפיים לפעמים הם יראו 6\6 משום שהמיופיה הזו פוחתת במשך הזמן והם מרכיבים את המשקפיים האלו הרבה זמן, זה משהו שחשוב לדעת מראש…
    חדות ראיה ללא תיקון נותנת לנו אינדיקציה טובה לגבי איפה המצב של הפציינט
    בהיפרופים תמיד יש לבצע חדות ראיה ללא תיקון כי אף פעם לא ניתן לדעת מה נקבל
    היפרופ יכול לראות טוב גם בלי משקפיים…
    עלינו להפעיל שיקול דעת ברישום החדות

    • לא לבזבז זמן יקר
    אם הנבדק מהסס שהוא קורא שורה ויש לנו בסיס להאמין שהוא יודע מספרים, נעשה השערה ונסיים את הבדיקה.
    אם האדם מהסס סימן שהוא לא רואה, אז לא ניתן להם להסס ולנחש
    שעושים חדות ראיה לקרוב לא צריך לקרוא את כל השורה, אלא רק מספר אחד מכל שורה. חדות ראיה לקרוב יכולה להיות טובה בהרבה מצבים שונים להתחיל ישר מ1J ולא את כל הספרות

    מבחן כיסוי
    לא לוותר על הבדיקה הזו, אפשר לגלות בה דברים מפתיעים 8 אסו טרופיה ולא רואה כפול, סימן שהוא מדכא… הבדיקה הזו תראה לנו אם לבדוק סטריואופסיס… עלינו לבדוק סטרביסמוס וכו'.
    נרצה לדעת את הבדיקה הזו בהתחלה ולא בסוף… יכול להיות שהבדיקה הסובייקטיבית נקבל 6\12 ופינהול לא יעזור… לכן לבצע את הבדיקה הזו בהתחלה

    במידה ואנחנו עושים מבחן כיסוי, ישנה משמעות גדולה לסוג של הסטיה אם הסו הוא קונסטנט עד להוכחה אחרת העין הסוטה מדוכאת כל הזמן. העין השניה היא המובילה
    אם מדובר באינטרמינט ולא בקונסטנט עד להוכחה אחרת העין הסוטה תקינה לכל דבר ורק סוטה כשקשה מדי להחזיק אותה ישר.
    זה עניין של לחץ מאמץ ועומס או רעננות או עייפות זה לא מצב שקיים כל הזמן
    לעיניים האלה יש ראיה דו עינית אבל דו עינית שברירית.
    אם מדובר באלטרניינטג עד להוכחה אחרת כל עין היא תקינה, מכיוון שהוא מחליף את העיניים, סימן שהוא יכול להשתמש בכל אחת מהן. אבל ראיה דו עינית בסימן שאלה גדול.
    חלק גדול מהזמן אין להם ראיה דו ענית בכלל, זה או או, אבל לא ביחד.

  • שעור אופטמטריה, לבקנות Albinism, דר. רוטקוף

    לבקנות ALBINISM
    TYROSINE  DOPAMINE  MELANIN

    TYROSINASE
    הפגם הוא באנזים שמעביר טירוסין לדופאמין
    המחלה תורשתית/
    יש שני סוגים של לבקנות:
    Ocular albanism רק בעין, סקס לינק רצציב- רק אצל בנים. זה דו עיני.
    Ocular cutaneous albinism רציציבי פשוט- גם גברים וגם נשים, זה מופיע בכל הגוף.

    הם מגיעים לרופא עיניים בגלל שיש להם ניסטגמוס- אין להם פוביאה (בכל סוג של לבקנות).
    איך מגיעים לאבחנה שהניסטגמוס הוא בגלל לבקנות?
    TRANSILLUMINATION
    במקום לקבל red reflex דרך האישון בלבד, זה חוזר גם דרך הקשתית, כי אין מלנין, כל העין תראה אדומה.

    לבקן רואה 6/60, הוא לא עיוור לפי החוק
    הרפרקציה שלו תהיה with the role אסטיגמציה גבוהה-4 +4 X 90
    שנותנים לו משקפיים חדות הראיה שלו לא תשתפר כי אין לו פוביאה (המשקפיים עוזרים אמבליופיה).
    רוב הלבקנים לא הולכים עם משקפי שמש, למרות שזה מומלץ בגלל הבעיות של UV, אבל זה לא עוזר לחדות הראיה שלהם.

    מה יהיה הERG במקרה כזה של לבקנות?
    תקין
    אפילו אם אין פוביאה זה לא משפיע על הERG, הקונס לא תורמים לERG
    הקונס תקינים כך שגם ראיית הצבעים תהיה תקינה (אין פוביאה, אבל יש קונס מסביב)
    שדה הראיה שלהם יהיה תקין

    יש 100% הצטלבות של סיבי העצב בכיאזמה, בד"כ 50% מצטלבים לכן יש לנו ראיה דו עינית.
    אצל לבקנים בגלל ההצטלבות הזו עין ימין הולכת לחלק השמאלי של המוח ולהפך.
    היינו מצפים במקרה כזה לפזילה, אך זה לא כך.

    כיצד נסייע לילד לבקן שרואה 6/60 לראות את הלוח?
    שישב קרוב ללוח או באמצעות טלסקופ של 3X
    איזה תיקון ניתן לו לקריאה?
    בד"כ הוא לא צריך עזרה, הוא מפעיל אקומודציה והוא יכול לקרוא.
    אם הוא מתקשה (יש לו תיקון היפרופי לרחוק) צריך לעזור לו באמצעות משקפי פלוס.

  • שעור אופטומטריה, דלקת עצב הראיה OPTIC NEURITIS PAPILLETIS דר. רוטקוף

    איטיס= דלקת
    זו דלקת של עצב הראיה, בד"כ חד עינית.
    כשמסתכלים באמצעות אופתלמוסקופ זה נראה בדיוק כמו פפילדימה, אבל זו מחלה של העצב עצמו, לכן זה מתנהג אחרת לגמרי מפפילדימה (למרות שזה נראה אותו דבר) והאבחנה שונה.

    ההבדל הוא שכאן ישנן פגיעות בח"ר ובשדה הראיה, נגרמת סטקומה (סטקומה מסוגים שונים), בכל הפגיעות בעצב הראיה וברשתית לא יכולה להיות המיאנופסיה (שאלת מבחן).
    סטקומה- כתם בשדה הראיה
    המיאנופסיה- עיוורון במחצית משדה הראיה (ורטיקלי)
    כמו כן חייבת להיות פגיעה בתגובת האישונים.

    בד"כ זו מחלה חד עינית, נדיר שזה יהיה דו עיני.

    השינוי באישון יכול להיות שינוי קל לכן משתמשים בשיטתו של מרקוס גאן:swinging flash light שמיועדת בדיוק למקרים כמו אלו.
    אם האישון לא מגיב בכלל לא צריך להשתמש במרקוס גאן, מכיוון שברור שמדובר במצב פתולוגי. הבעיה מתעוררת שהאישון מגיב אבל אולי פחות מהאישון השני, נוכל להעריך את הכמות של התגובה בלי מכשירים משוכללים אם נשתמש בשיטת מרקוס גאן.
    מרקוס גאן הוא מדידה של הבדלי תגובת אישונים.

    כשנאיר את העין התקינה, האישון יצטמצם למשל למילימטר אחד, ובאותה העת האישון בעין השניה יצטמצם גם הוא למילימטר אחד.
    בעין עם ה- OPTIC NEURITISישנה פגיעה בסיבי העצב, התחושה בעין נפגעה, לכן במקום שהאישון יצטמצם למילימטר אחד הוא מצטמצם רק ל2 מ"מ, לכן נראה שהאישון מתרחב.
    ברוב המקרים הפגיעות הנגרמות כתוצאה מה- OPTIC NEURITIS הפיכות, ישנם מקרים בהם הראיה מגיע ל- NLP (no light perception) אבל זה מצב הפיך, אחרי חודש עד שלושה חודשים הראיה תחזור.
    אבל אם בודקים היטב (לאחר ההחלמה) תמיד ניתן לגלות marcus gunn pupil, או הבדלים בתחושת צבעים (לא ראיית צבעים בהישיארה, אלא משהו פשוט יותר): בעין בה הייתה הדלקת האדום יהיה פחות בוהק ובעין השניה בולט יותר.

    מהו הגורמים למחלה?
    ישנם שני גורמים עיקריים:
    1) ב 50% מהמקרים IDIOPATHIC- לא יודעים מה הסיבה (אולי אחרי וירוס, אולי אחרי תגובה אלרגית)
    2) ב 50% מדובר בטרשת נפוצה M.S (שאלת מבחן!).
    טרשת נפוצה זו מחלה אימונולוגית, שבה הגוף מגיב עם נוגדנים למיאלין myelin, לכן זה יכול לפגוע בכל מקום בגוף.
    אבל לפעמים הסימן הראשון לטרשת נפוצה הוא הOPTIC NEURITIS. במחלה זו ישנן עליות וירידות, אבל בסופו של דבר המצב מדרדר נוירולוגית.

    הטיפול ב- OPTIC NEURITIS
    בעבר הטיפול היה cortisone במינון גבוה, וברוב המקרים תוך חודש חודשיים חדות הראיה חוזרת לתקינות והמצב היה הפיך.
    אבל נקבע חוק לפיו יש להוכיח את יעילותה של כל תרופה הניתנת, לכן חקרו בקרב חולי טרשת נפוצה בעלי OPTIC NEURITIS- תהליך ההחלמה של הקבוצה שקיבלה קורטיזון דרך הפה היה איטי יותר, לכן כיום לא נותנים קורטיזון לטיפול דרך הפה.
    כיום הטיפול המועדף ל OPTIC NEURITIS הוא חוסר טיפול, מכיוון שזה מצב הפיך.

    אבל יש טיפול לשיפור המצב בטרשת נפוצה:
    פציינט מגיע פעם ראשונה בריא לחלוטין עם OPTIC NEURITIS, ניתן לדעת אם הגורם לכך הוא טרשת נפוצה או אידיופטיק, באמצעות MRI של המוח.
    אם רואים פגיעות לייזיות (=פגמים של חוסר מילאין) בתוך המוח- יודעים שזו טרשת נפוצה, ואז יש להעניק טיפול באמצעות התרופה COPAXONE שדוחה את ההופעה או הידרדרות של טרשת נפוצה (הטיפול לא בשביל הOPTIC NEURITIS עצמו), זה לא מרפא את המחלה אלא מאט את התהליך.