תגית: שעור אופטומטריה

הרצאה 10 Park's three step test for isolation of paretic muscle

 

Direct illumination
1) Parallel paiped
2) Optic section
3) Conical bean
4) Specular refraction
מאירים את מה שרוצים להסתכל עליו

Indirect illumination
1) Sclerotic scatter
2) "indirect" illumination
3) Retro illumination
a) Regular
b) Angle of illumination

סוג תאורה לא ישיר, אנחנו מאירים דבר מה אבל מסתכלים על משהו אחר.
בתאורה לא ישירה ישנן מספר אפשרויות

סוג תאורה לא ישיריה בו מקבלים היבט גלובלי על החלק הקדמי של העין, כשהקרנית מוארת מאחורה. משמע הקרנית תהיה מוארת מאור שמוחזר מהקשתית.
טכניקה- פרלל פייפד או קצת יותר צר מזה בלימבוס הטמפורלי מזווית של כ60 מעלות או יותר. האור נכנס דרך הלימבוס ובעצם מאיר את הלשכה הקדמית. תוך כדי בגלל הזווית הגדולה חלק מהאור פוגש בקשתית ויוצא מהקרנית חזרה אלינו, וחלק עובר החזרה פנימית (אינטרנל רפרקשן) ופוגש בקשתית, חוזר לקרנית בזווית גדולה, לא יוצא מהעין אלא מוחזר עוד פעם לקשתית וחוזר חלילה עד שזה יצא מהלימבוס בצד השני.

מכיוון שזה אור דפיוזי, חלק יחזור גם לכיוונים שונים.
בעצם קורים שני דברים: הקרנית מוארת מאחורה מאור שחוזר מהקשתית (הקשתית אינה משטח חלק לכן האור מתפזר), חלק מהאור חוזר אלינו
וחלק מהאור בגלל הזווית הגדולה (החזרה פנימית) יצא מהצד השני, כך שהלימבוס השני גם כן מואר ולא רק הוא אלא ההילה הזו נראית ב360 מעלות מסביב לעין דך שבמבט קדימה נראה הילה של אור מסביב לעין
זה נותן לנו ראיה גלובלית על כל העין שהקרנית מוארת מאחורה.
משום שמדובר בראיה גלובלית ההגדלה בסליט למפ תהיה הכי נמוכה שאפשר, ולפעמים נעשה זאת בלי הגדלה בכלל, נסתכל על העין בלי המיקרוסקופ, נסיט אותו הצידה ונסתכל על העין כשהיא מוארת.

יש לזה שני שימושים עיקריים:
1) לראות צלקות כשהן מוארות מאחורה
2) לראות מצבים של בצקת בקרנית
כשאנחנו מסתכלים על הקרנית בהגדלה גבוהה נראה שהיא לא שקופה אלא מעט אפור או גוון של שלג, הרקמה לוקחת על עצמה צבע שאינו שקוף, ניתן לראות את הרקמה עצמה.
מצד שני שאנחנו מסתכלים על בני אדם בלי סליט למפ אנחנו לא רואים כלל את הקרנית.
באופן רגיל הקרנית נראת שקופה (שלא משתמשים בסליט למפ)
אם אנחנו לא משתמשים בהגדלה הקרנית עדיין נראת שקופה, ושמאירים מאחורה
עכירויות קלות יחסית או הבדלי גוון שגורמים לקרנית להיות קצת פחות צלולה נראים קצת יותר בקלות, כי זה משהו על רקע צלול לגמרי, זה אפור על שקוף שזה יותר נראה.

סעיף 2
אם נתבונן על הקרנית עם parallel piped אנחנו מסתכלים בתאורה ישירה ובודקים את מה שאנחנו מאירים עליו שזה הdirect illumination הרגיל. בנוסף לזה הקרנית מוארת מאור שחוזר מהקשתית ומדובר באזורים שכרגע אנחנו לא מאירים ולא מסתכלים עליהם, יש מעיין תאורת רקע שמאירה חלקים נוספים מהקרנית ולא מאירה רק את מה שאנחנו מסתכלים עליו.
באופן זה עכירויות קלות יראו ביותר קלות ולזה נקרא indirect illumination, זה אומר שיש אזורים אחרים שמוארים גם כן וניתן לראות גם אותם.
זה סעיף בתוך המכלול של אינדיירקט אילומיניישן,.

סוג תאורה שלישי
נקרא רטרו אילומיניישן- הארת אזור מוגדר מאחורה

עד עכשיו מה שהארנו מאחורה היה יותר דיפוזי, ברטרו אילומיננישן אנחנו בוחרים אזור שמקבל הרבה אור מוחזר.
אנחנו לא מעוניינים בחלק עליו אנחנו מאירים, אלא בחלק של הקרנית שממנו יוצר האור (החלק שמסומן בעיגול אדום).
יש הרבה בלבול בין שני המונחים: אינדיירקט ורטרו
אינדיירקט- דיפוזי ניתן להסתכל בכמה כיוונים
בחרנו בקטע מסויים שרוצים לבחון, לכן מסתכלין על הקטע ממנו האור מוחזר במקרה זה מהקשתית דרך הקרנית (אנחנו רוצים להסתכל על הקרנית)
לפעמים יש הפרעות או נקודות באנדותל ושהאור חוזר מאחורה הוא נשבר בכיוונים שונים ומטיל צלליות קטנות בגלל ההפרעות באנדולתל. ברטרו נראה זאת טוב מאוד
אם נסתכל על זה ישירות ההפרעות הקטנות ההלו יבלעו בתאורה הישירה והן יראו פחות
משתמשים בשיטות תאורה שונות כדי להבליט עכירויות או הפרעות קטנות שלא נראות בכל מצב.
ברטרו אילימוניישן ישנן שתי דרכים לעשות זאת: דרך אחת היא למקם את המבט בדיוק איפה שהאור חוזר (בנק' האדומה) ואם נרצה להסתכל במקום אחר, נזיז את כל הסליט למפ, כך שנקבל את החזרה האור במקום הרצוי.
יש דרך נוספת לעשות זאת: הזזה התאורה בזוויות שונות (ע"י שחרור הבורג בעמוד בו משנים התאורה), אבל עושים זאת לעיתים רחוקות. זה טוב לרטרו אילומיננישן מכיוון כך ניתן לראות בקלות חלקים של הקרנית מוארים מאחורה.

הערכת הזויות ANGLE ESTIMATION
"VON HERRICK"
שאלת מבחן: מזה ואן אריק? שיטת הערכה של הזווית

מערכת של רשתות שהופכות להיות יותר סגורות, עד שזה נשפך לתעלם שלם שזו תעלה משם להפי סקלרל ויינס ואז אל מחוץ לעין.
מהזווית הזו הנוזלים נכנסים מהגוף הציליארי הא]יתל ללא פיגמטנט, הנוזלים חייבים למצוא את הפתח הקטן בין העדשה לקשתית כדי להגיע ללשכה הקידמית. מידת החום או השינויים במידת החום בין הלשכה האחורית לקידמית גורמת לנוזלים לנוע לכיוון מעלה ואז כשהן מתקריים מעט לקראת הקרנית הם מתחילים לרדת.
כל הנוזלים בלשכה הקידמית חייבים לצאת דרך זווית העין שהיא הזווית בין הקרנית לקשתית. אם הזווית הזו רחבה אם להם בעיה, הניקוז פתוח. אם הקרנית יחסית שטוחה והקשתית קרובה לקרנית, הזווית צרה ויותר קשה לנוזלים לצאת כך שהלחץ עלול להעלות.
הערכה גסה של זווית העין היא דבר חשוב, ועושים זאת בשיטת ואן משהו.
השיטה מחייבת אופטיק סקשן בלימבוס הטמפורלי, ב-ד-י-ו-ק בזווית של 60 מעלות (יש סקאלה במכשיר שמראה זאת)
נפגוש את הקרנית באופטיק סקשן וניתן לקרנית בלימבוס את העובי שהוא מקבל שחותכים באלכסון, עובי זה מייצג את עובי הקרנית
אחרי שזה עובר את הקרנית זה מגיע לקשתית ואז שוב עושה עליה פס דק, בין הפס של הקרנית לפס שעל הקשתית יש רווח, אין שם רקמה יש רווח בין הקרנית לקשתית. האזור הזה בין שני הפסים הללו יהיה שחור- ריק, אין מה שיחזיר שם אור. אם הקטע הזה רחב ישנה זווית רחבה, אבל אם הקטע הזה צר נראה רווח קטן ואז הזויות יותר צרה- נרוו אנגל narrow angl
ישנן גישות שונות לגבי המדידה של הרווחים הללו, אבל זה פחות או יותר כך:
אם נגדיר את הזוויות כזויות 0-4,
נעשה השוואה בין עובי הקרנית לעובי השחור (עושים זאת ב60 מעלות מכיוון שאם נעשה זאת בפחות עובי הקרנית יהיה יותר קטן ואז זו לא השוואה נכונה). במידה והחלק השחור יהיה יותר מחצי של עובי הקרנית זו זווית פתוחה (יש כאלו שאומרים גם יותר מזה)
אצל צעירים הרווח פתוח ברמה 4
אם הרווח הוא לא יותר מחצי אלא בערך חצי, זה לא פתוח לגמרי- זו דרגה 3
אם זה רבע מהעובי של הקרנית זו דרגה 2, שזה צר אבל לא מסוכן
אם זה פחות מרבע של עובי הקרנית, משמע רואים שחור אבל מינימלי אז זו דרגה 1- זה צר באופן מסוכן
אם זה 0- זה סגור.
אם זו דרגה 3-4 אין אפשרות על ידי מהלכים חיצוניים לסגור את הזווית. אם נשחק עם האישון ע"י הרחבתו אין מצב שהזווית תסגר.
אם זה דרגה 2 אז האפשרות שהזווית תסגר הינה קלושה, אבל קיימת.
אם זה דרגה 1 הסיכון שהזווית תסגר הוא סיכון אמיתי
לא נראה זוויות סגורות… אנחנו מסתכלים על קטע קטן של הזווית אז ככה שגם אם זה נראה סגור, הזווית הרי ב360 מעלות אז היא תהיה פתוחה בחלק אחר.
זה חשוב לנו מכיוון שמעבר לסיכון שהזווית תסגר, אם רוצים להרחיב את האישון אז הקשתית תתקפל כמו אקורדאון במצב זה ישנן שתי סכנות: סכנה 1- היא תסגור את הזווית (תצמד לקרנית ותסגור את הזווית), סכנה 2: תוך כדי הרחבה של האישון

בגלל האנטומיה של הזווית של הקשתית עצמה (יש קשתית ישרות לחלוטין או מעט קמורות וכו') הזווית יכולה להזיות יוצר צרה כי הקשתית סוגרת אותה, וגם התעלה שהנוזלים עוברים ללשכה הקידמית נסגרת, כך שהנוזלים לא יכולים להגיע מהלשכה האחורית ללשכה האחורית, ואז הלחץ בלשכה האחורית מתחיל לעלות והלחץ הזה דוחץ את הקשתית קדימה וסוגר את הזווית לגמרי. סוג זה של סגירת זווית נקרא papillary block
זה אומר שהאישון סגור בעצם, הלחץ בלשכה האחורית עולה ודוחף את הקתשית קדימה מה שסוגר את הזווית לגמרי.
שרואים דבר כזה לקשתית יש גם מראה נפוח, הלחץ גורם לה להיות מעט יותר דחופה, זה נקרא iris bombe הנוזלים לא עוברים ללשכה הקידמית ודוחפים את הלשכה הקידמית קדימה כך שהיא לא נראת שטוחה, זה חלק מהסתמונת של פפילרי בלוק.

במידה ובהתחלה ישנה זווית פתוחה אין סכנה- תמיד יש מספיק רווח בשביל הקשתית להתקפל ולהכנס לזווית ולא יקרה כלום.
אם הזווית קצת צרה ובודאי אם הזווית בזווית מקורית בעייתית, אז ישנה סכנה שהרחבת האישון תתרום לסגירת הזווית ועליה דרמטית בלחץ התוך עייני.

הזוויות הגדולות ביותר שייכות לרוב למיופים יש להם עין ארוכה יש הרבה שטח ובעיקר למיופים צעירים מכיוון של100% יש לשכה קידמית עמוקה וזווית פתוחה לגמרי.
אצל היפרופים זה יותר בעייתי משום שהעין קטנה יותר אותן הרקמות נכנסות לשטח קטן ומטבע הדברים הלשכה הקדימית יותר רדודה והקשתית יותר קרובה לקרנית מה שנותן זוויות יותר צרה.
לפעמים הזוויות יכולה להסגר לפרק זמן קצר ואז להתפתח שוב, כך שאם נראה זוויות צרה ונחשוש שהזוויות עלולה להסגר, נשלח אותם למומחה ויש טיפול מנע כדי שאם האישון יגדל תמיד הזווית תהיה פתוחה.
אם הזוויות אכן נסגרת והלחץ עולה, הוא יכול לעלות בין 40-80 mmHg, כשזה מגיע ל70-80 קשה למדוד זאת והסימנים נראים, זה מחייב טיפול כירוגי כמעט מיידי.

חומר למבחן בנהלי בדיקות
40 שאלות
ההשלכות הקליניות של הבדיקות
לדוגמה: ח"ר מסוימת, cover test מה ההשלכות?
פענוח/ עיבוד של תולדות ותופעות
תנועות עיניים, קרטומטר, רטינוסקופ, NPC, בדיקה סובייקטיבית, פרסביופיה, אבחונים דו עיניים (בין 5-10 שאלות מחשבה)
ליישם את הנורמות של שנה שעברה, לתסמונות שלמדנו השנה, ולקשר אותן לסיבה שהנבדק מגיע לבדיקה.
לדוגמה:
מי מבין הנבדקים הללו עלול להתלונן על דיפלופיה?
1) constant right eso trop אם נחליף ב intermittent exo trop זו יכולה להיות התשובה
basic eso (2
3)Accommodative excess
Convergence insufficiency (4 התשובה הנכונה
שיטות רפרקטיביות נוספות- שיטת שעון השמש + רובי צ'ק, סטנופייד סליט, שיטת המפריס
טכניקות נוספות שנותנות אינפורמציה- מדוקס, דבל מדוקס, פיקסיישן דיספריטי
עדשות, סרגל עדשות, קרוס צילינדר גבוה
סליט למפ, שיטות תאורה בסליט למפ (דיירקט, אינדיירקט וכו') מתי משתמשים בכל אחת מהן.
פרקס 3 סטפס- יהיו שאלות מכשילות
העצבים הקרנייאלים- לדעת את כולם חוץ מ9 11 ו 12
אינדוס אפקט ודיאומטריק אפקט
אופתלמוסקופיה
אמלסר גריד, רק קאפ טסט, פולפריך, אוטורפקטומטר
לרטרו אילומיניישן יש שתי טכניקות, אחת לא גורשת שינוי במבנה הסליט למפ, אלא מאירים בזווית מסוימת ומסתכלים במקום בו האור מוחזר (משמע זה מואר מאחורה).
טכניקה 2- בעמוד התאורה של הסליט למפ יש בורג שאם עמוד התאורה הוא ישר, הבורג ימצא מולנו, ברגע שמשחררים אותו עמוד התאורה יכול נוע בכיוונים שונים. באופן זה יש שינוי משמעותי של זווית התאורה וניתן לגרום לרטרואילומיניישן בכל מקום שנרצה (לרוב שוכחים להבריג שוב, ואם זה מוטה יפריע בהסתכלות במבט רגיל).

דוגמה:
פרקס 3 סטפס
אחרי השלב השני החלטנו שה RSO עדיין מועמד להיות השריר הפגוע
מה השריר השני?
1) LSO
2) LSR
LIR
LIO
אם ה RSO פגוע, הוא מוריד את העין הימנית לכן השריר השני חייב להיות מרים ולא מוריד, לכן ניתן להוציא את המורידים של עין שמאל LSO LIR
נשארים עם הLIO וה LSR
בשלב השלישי חייבים להשאר עם שני שרירים שעושים אינטורשן או שניהם אקסטורשן:
LSR זו התשובה הנכונה
דוגמה:
ילד בן 3
היפרופ לא מתוקן של 4 דיופטר, ו AC/A של 8/1
מה לתת לו?
משקפיים לרחוק בלבד
משקפיים למרחק ולקריאה חד מוקדיים (מדובר על אותו זוג)
בי פוקאל- זו התשובה הנכונה אם יקבל את התיקון לרחוק בלבד ה AC/A הגבוה יגרום לאסו גם לקרוב
לא זקוק למשקפיים

אם ה AC/A יהיה 2/1 ניתן לו משקפיים למרחק ולקריאה חד מוקדיים (אלה אותם משקפיים- לרחוק שישתמש בהם גם לקרוב).
דוגמה:
ילד בן 5 רואה 6/6 ולא מתלונן, ברטינוסקופיה וסובייקטיבי מגלים 3 דיופטר של היפרופיה
AC/A 2/1
יתרות המיזוג גבוהות לכל כיוון גם לרחוק וגם לקרוב
PRA -4
NRA -1.25
הילד לא צריך משקפיים

טכניקות בדיקה נוספות מחוץ לפרופטר ראה מסמך PDF עם שרטוטים.

שיטות נוספות
1) 3 click blur- טכניקה זו מיושמת בסוף הבדיקה הסובייקטיבית החד עינית והדו עינית, מטרתה למנוע תיקון שיהיה מינוס יתר. התיאוריה היא שאם אנחנו משיגים ח"ר של 6/6 ומערפלים את השורה הזו ב0.75D שאלו שלושת הקליקים, השורה הזו תהיה מטושטשת לחלוטין. אם היא לא מטושטשת לחלוטין יש חשש שקיים תיקון של אובר מינוס ויש לטפל בכך.
יש לזכור שישנם הבדלים אינדווידואלים וייתכן מאוד שגם שני קליקים ואולי אפילו קליק אחד יטשטשו לגמרי וזו לא אינדיקציה שצריך להוסיף מינוס (אם שלושה מטשטשים לגמרי וזו הנורמה, אם שני קליקים מטשטשים לגמרי אולי צריך להוסיף מינוס כדי להגיע למצב בו השלושה יטשטשו- אך זה לא כך).
לא נסתמך על שיטה זו לחלוטין אלא נפעיל שיקול דעת.
זו טכניקה נוספת שעומדת לרשותנו, וניתן להשתמש בה בשעת הצורך.
2) שיטת humphriss- זו שיטה לבדיקה חד עינית.
ידוע לנו שהעין הבודדת לפעמים מתנהגת באופן לא צפוי, משום שאנחנו בודקים אותה היא בודדת. מדוע אנחנו בודקים עין בודדת שבאופן רגיל אנחנו מתפקדים באופן דו עיני? המפריס פיתח שיטה המאפשרת בדיקה של העין הבודדת כששתי העיניים פקוחות- בדיקה חד עינית בתנאים דו עיניים.
אם לנבדק יש ציקלופוריה או ציקלוטרופיה- העין הבודדת מסובבת, בתנאים דו עיניים היא צריכה להתיישר.
לכן יש תועלת בבדיקה שמאפשרת בדיקה חד עינית בתנאים דו עיניים.
עלינו למצוא מצב במצד אחד העין הנבדקת מקבלת את ההחלטות- מה יותר ברור הראשון או השני, והעין השניה לא משתתפת בהחלטה הזו, ומצד שני העין הלא נבדקת קיימת וגורמת לראיה דו עינית מסוימת, דוגמה:
אם נפקח את שתי העיניים ושתיהן רואות טוב, גילו צילינדר בעין אחת ואין לנו אפשרות לדעת אם העין שאנחנו בודקים אם זו היא שמקבלת את ההחלטות או לא- הכל יראה לה אותו דבר.
אם נטשטש את העין שלא נבדקת יותר מדי, היא בעצם כאילו לא קיימת, היא לא גורמת כלל למצב דו עיני ואז הבדיקה חוזרת להיות חד עינית. צריך למצוא את שביל הזהב בו העין הלא נבדקת מטושטשת אבל לא יותר מדי.
לפי המפריס המצב הזה קיים כשהעין הלא נבדקת מעורפלת ב0.75D, העין נבדקת מקבלת את ההחלטות אבל העין השניה לא מחוץ למשחק.
עושים בדיקה חד עינית בשתי העיניים, נעשה בינוקולר בלנס, יש לנו רפרקציה מוגמרת וסופית כביכול, לפי המפריס עכשיו נערפל את העין השמאלית ב0.75D נציג שורה של 6/9 או 6/12 וחוזרים שוב על הJCC (יש תנאים דו עיניים אבל העין הימנית מקבלת את ההחלטות) בודקים אקסיס ובודקים כח ורואים אם יש הבדל.
אם יש הבדל לפי המפריס פועלים על פי התוצאה החדשה שמצאנו.
אחרי שבדקנו את עין ימין נערפל את עין ימין, נוריד את הערפול מעין שמאל ונבדוק שם JCC, אחרי שבדקנו כל עין לחוד נעשה בינוקולר בנלס (רק אם היה שינוי משמעותי).
לפי המפריס מותר לעשות את הוריאציה של הבדיקה הזו גם בבדיקה מקרוב., אך זה בעייתי יותר.

שיטה המפריס תהיה יעילה לרחוק ב3 מקרים:
1) התוצאה החד עינית לא מניחה את הדעת- התגובות של הנבדק אינן אמינות.
2) כשיש חשש לציקלופוריה או ציקלוטרופיה. במקרה זה האקסיס בוודאי ואולי הכח ישתנה בהתאם בתנאים דו עיניים לעומת חד עיניים.
3) Latent nystagmus מקרה מיוחד בו חייבים להשתמש בשיטת המפריס אחרת לא נוכל להמשיך בבדיקה.
לייטנט- סמוי
ניסטגמוס הוא מצב בו העיניים מרצדות ללא הפסק כפעולה שאינה רצונית עקב אינפורמציה ויזואלית לקויה ביותר, בגיל צעיר מאוד. ניסטגמוס מתפתח בחודשים הראשונים של החיים ולא יתפתח אחרי שהמערכת כבר בנויה (חוץ מטראומה נוירולוגית או פעולות נוירולוגיות שונות שיכולות לגרום לניסטגמוס).
כיוון, עוצמה, השפעה, גורם הריצוד- כל אלו משתנים.
סוג זה מופיע רק כשעין אחת סגורה, בתנאים דו עיניים זה לא קיים או אולי קיים במידה קטנה ביותר, הניסטגמוס מתקיים רק שמכסים עין אחת או שהראיה הדו עינית מתערערת, הניסטגמוס בעצם סמוי (העין מתחת לכיסוי גם מרצדת שמכסים)
הניסטגמוס עצמו לפעמים פוגע בחדות הראיה במידה דרמטית, לא נדיר שהמערכת הדו עינית יכולה להגיע לראיה טובה מאוד של 6/7.5 ואולי אפילו 6/6 ושמכסים עין החדות יורדת ל6/60 ואפילו פחות בזמן שהיא מתוקנת.
במצב זה בלתי אפשרי לבדוק סובייקטיבית חד עיני, ברגע שמכסים עין אחת העין השניה לא תקבל חדות ראיה והיא לא יכולה להבחין בין מצבים שונים מכיוון שהיא מרצדת. הדרך היחידה היא לפקוח את העין השניה, ויהיה ניתן לעשות זאת באמצעות המפריס.
במקרים אלו אם אנחנו נערפל את אחת העיניים אבל נשאיר אותה פקוחה, נוכל להשיג מצב בו הניסטגמוס אינו מתבטא ואז יהיה ניתן לבדוק את שתי העיניים בנפרד, לפי השיטה הזו.
איפה נתחיל את הבדיקה, הרי הפמריס מגיע אחרי התיקון, איך ניתן לתקן כאן אם יש ניסטגמוס חד עיני?
נשתמש ברטינוסקופ שעושים בתנאים דו עיניים, כך נקבל את הרפרקציה הסבירה ועל בסיס זה נעשה המפריס.
הערפול של +0.75 אינו חד משמעי, במקרים אלו מעניין לראות שאם האדם מתוקן ומתחילים להוסיף + לעין אחת, בשלב מסוים הניסטגמוס יתחיל, מכיוון שהעין שמקבלת את הפלוס מתערפלת במידה כזו שהיא כאילו מכוסה והניסטגמוס מתחיל. בד"כ מדובר בסביבות +1.50 – +1.75, ברגע שנוריד את הפלוס זה נרגע.
במצב זה נתחיל להוסיף פלוס, נראה שהניסטגמוס מתחיל, ואז להוריד פלוס עד שהניסטגמוס נרגע, לא נרצה להוריד יותר מדי פלוס כדי שהוא עדיין יהיה מעורפל.
אם מגיע פציינט עם משקפיים נשתמש בתחילת הבדיקה במשקפיים הקודמים שלו.

הקובץ מכיל תמונות. ראה מסמך PDF על שיטת השמש ברפרקציה הכולל קובץ מקורי עם התמונות.

משתמשים בשיטה זו אם יש לפעמים בדיקות אחרות שאינן אמינות.
בדיקה זו מאוד מדויקת במידה ומבצעים אותה נכון.
השיטה מתחילה משתי נקודות מוצא:
1) בלי רטינוסקופיה בכלל
2) אחרי רטינוסקופיה, אבל לאחר הורדת הצילינדר לחלוטין.
בתחילת הבדיקה הזו אסור שיהיה צילינדר מול העין, אחרת היא לא תצליח.

המטרה בשלב הראשון היא להגיע לערפול שמוריד את החדות לבערך 6/9- 6/12, כל עוד הנבדק בערפול השיטה הזו עובדת.

שיטה אחת: נעשה בסט ספיר בלי רטינוסקופיה (נתחיל מפלוס גבוה ונוריד אותו עד שהוא יתחיל לראות) ואז נערפל אותו.
שיטה שניה: נבצע רטינוסקופיה, אחרי הרטינוסקופיה הנבדק מעורפל (לא נוריד את מרחק הבדיקה), ואם מצאנו צילינדר נוריד אותו.

ערפול- מצב בו עיגול מיעוט הטשטוש הוא מיופי, נמצא לפני הרשתית.

דוגמה:

-3.00 -1.50 X 90 אלו המשקפיים שהנבדק אמור לקבל בסוף

-3.00

-4.50

אחרי רטינוסקופיה עשינו התוצאה שקיבלנו היא: -1.00 -1.50 X 90
לצורך הבדיקה נוריד את הצילינדר ונקבל רק: -1.00 ספר
במצב זה נקבל על הרשתית:

H V

בשלב הראשון נערפל את האדם
ואז נראה לו את השעון:

נשאל אותו אם הוא רואה את הקווים, אם הוא אומר כן זה טוב, אם הוא אומר לא נבין שהוא מעורפל יותר מדי- נוסיף מעט מינוס רק עד שיצליח לראות את הקווים.
העובי של הקווים ניתן לשינוי- יש שעונים עם קווים עבים, דקים, מקווקווים וכו'.
נוסיף מינוס ספר עד שיראה קווים, וזה יקרה שמרידיאן אחד יגיע קרוב לרשתית: הגענו ל -2.50 ספר, ואז הוא יראה את הקווים.

נשאל איזה קו הוא הבולט ביותר?
יש על הרשתית שלו כרגע טשטוש ורטיקלי קל, אבל טשטוש הוריזונטלי גדול (כי ההוריזונטלי רחוק יותר מהרשתית), כל נקודה במרחב תקבל טשטוש כזה:

אם נשים את נקודת הטשטוש הזו על כל קו נקבל טשטוש בולט יותר בשעה 3:

הקו הבולט מייצג את המרידיאן הרחוק מהרשתית, כרגע זה המרידיאן האופקי, כך שאנחנו יודעים שהוא דורש יותר כח מינוס, ואנחנו יודעים שהאקסיס לתיקון הוא אקסיס 90
המרידיאן אופקי דורש יותר מינוס- כדי שהוא יקבל יותר מינוס עושים זאת באקסיס 90.
עכשיו שקבענו מהו האקסיס (˚90) נוסיף את הכח הצילינדרי.

ברגע שנוסיף מינוס צילינדר רק המרידיאן ההוריזונטלי יתקרב לכיוון הורטיקלי, עד ששני הקווים של המרידיאנים הראשיים יראו שווים.

H
V

ברגע שקבענו שהמרידיאן הוא ב90, נאמר לנבדק להסתכל רק על הקווים של 3-9 ו 6-12 (במקרנים מסוימים נוכל לבודד אותם).

הקווים יהיו שווים כאשר נכניס דיופטר וחצי צילינדר.
אם נוסיף עוד רבע צילינדר שאנחנו עדיין נמצאים בערפול, אז המצב יתהפך, והקו האנכי יהיה יותר בולט מכיוון שהציר הורטיקלי יותר מטושטש כרגע, כך נדע שהרבע צילינדר הזה מיותר (כרגע המרידיאן האנכי יהיה יותר רחוק מהרשתית)- המרידיאן ההוריזונטלי קיבל יותר מדי כוח כך שהוא קרוב מדי לרשתית:

V H

לכן נוריד את הצילינדר הזה, ועכשיו נוסיף מינוס עד שנוריד אותו מהטשטוש.
ואז נגיע ל -3.00 -1.50 X 90

דוגמה נוספת:
יש לנו הרבה צילינדר והתחלנו את הבדיקה במצב של ערפול, אבל לא ערפול מושלם:

H V

באופן כללי הנבדק מעורפל לכן מצב זה לא פוסל את הבדיקה, משום שהתנאי היחיד לבדיקה הוא ערפול.

נראה לנבדק את השעון, ונשאל איזה קו הוא הבולט ביותר, הקו הבולט מייצג את המרידיאן שרחוק יותר מהרשתית, לכן הוא יראה שהקו האופקי בולט יותר, נקבע אקסיס 90,
ונוסיף לו צילינדר עד ששני הקווים יהיו שווים.

כשנוסיף חצי דיופטר צילינדר, המרחק בין המרידיאנים לרשתית יהיה שווה, והוא יאמר שהקווים בולטים באותה מידה:

H V

אם נוסיף עוד מינוס רבע צילינדר לוודא, במצב זה הוא יפעיל מעט אקומודציה ויחזיר את המצב לשוויון.

H V

לכן במצב בו הנבדק אומר שהקווים שווים, נוסיף +0.25 ספר, וזה יבטיח לנו שהנבדק אכן מעורפל.
ברגע שנוסיף פלוס רבע ספר, יהיה לנו מצב של:

H V

ניתן לו עוד חצי דיופטר של צילינדר ושוב נגיע לאותו מצב בו שני הקווים שווים:

H V

מכיוון שאמר ששני הקווים זהים, נוסיף עוד רבע ספר כדי לוודא שהוא בערפול, הוא יהיה במצב של:

H V

הוספנו שוב צילינדר, והגענו למצב בו שני המרידיאנים על הרשתית:

H
V

כאומר ששני הקווים שווים, נוסיף +0.25 ספר, והוא עדיין יאמר ששני הקווים שווים

H
V

יש לנו שתי אפשרויות:
אפשרות ראשונה: תיקנו את הצילינדר, הנבדק אומר שהקווים שווים, אבל הוא לא היה מטושטש מספיק, בתחילת הבדיקה, לכן ברגע שנכניס פלוס ספר, זה יקרב רק מרידיאן אחד לרשתית ואז קו אחד שוב יראה בולט יותר.
אפשרות שניה: תיקנו את הצילינדר במלואו, ואז שני המרידיאנים באותו מקום, ופלוס רבע ספר מכניס אותם פנימה בשווה והקווים עדיין יהיו שווים, רק קצת יותר מטושטשים.
כך נוודא שהצילינדר אכן מתוקן.

אם הנבדק מבצע אקומודציה זה פוגע באמינות הבדיקה.

אם המרשם שלו הוא -3.00 -1.50 X 80˚
במקום לשאול איזה קו בולט, נשאל אותו איזה קו או קבוצה של קווים יותר בולטים.
במקרה זה הוא יאמר ש3-9 ו 2-8 בולטים, בינהם זה 2.5 משמע הציר הוא 75.
אם 82.5 זה הציר, אז הקווים שיבלטו בצורה שווה יהיו 2.5 ו3
אם שני קווים צמודים בולטים אך לא במידה שווה, נדע להטות את התוצאה לכיוון הציר שבולט יותר.

למה מכפילים את הספרה הנמוכה יותר של הקו ב30 כדי לקבל את הציר?
הקווים של השעון לא מייצגים אקסיס, אלא מגיעים לקרנית בכיוון מסוים. הקו הבולט מגיע בתמונת מראה לעין, אם הקו הבולט מייצג את המרידיאן הרחוק מהרשתית, קו 2-8 מגיע במרידאן 150 לכן האקסיס לתיקון הוא 60.
התיקון הוא במרידיאן של 90 מעלות ממה שמגיע לעין.

קו מ2-8 וקו מ10-4, מה יהיה הציר?
מצב כזה לא יכול להיות, ככל שנסטה מהקו הבולט זה יהיה פחות ופחות בולט, זה לא יכול להיות יותר בולט לרדת ואז שוב לבלוט.
המסקנה במקרה כזה היא שיש מעט צילינדר, אם בכלל.
אם כל הקווים שווים, או שאין קו אחד או שניים צמודים שבולטים יותר מהאחרים, המסקנה היא שאם יש צילינדר הוא קטן מאוד.

RaubitcekChart
בציור הזה אנחנו מייצגים כל שעה בשעון

בדיקה זו מדויקת מאוד.

אם יש לנבדק exo phoria קלה זה נורמלי לחלוטין, אבל אם יש לו exo phoria גבוהה, ההנחה היא שמדובר בקושי בהתכנסות. נבדוק אם הייתה לו תלונה על אי נוחות מקרוב, ובנתיים אבחנת הביניים היא של convergence insufficiency- מבקשים התכנסות ויש לנו exo phoria גבוהה. כדי להוכיח אם יש convergence insufficiency או לא, נשים לב לבדיקות נוספות שגם הן בדקו את ההתכנסות, והן: ,NPC B.O לרחוק וקרוב וכתוספת נלוות גם NRA (זו לא בדיקה עיקרית). במידה ויש לו B.O נמוך לרחוק ולקרוב, ואולי NPC שלא עד האף.
במידה וה B.O נמוכים יש לנו הבחנה ברורה של convergence insufficiency – נבדוק זאת גם לפי התלונות שלו, אם כן יש לנו תלונה, הבחנה וגם שיטת טיפול.
במידה והוא לא מתלונן אנחנו אמורים לדרבן אותו להתלונן. ישנם אנשים רבים שלא מתלוננים משום שהבעיה כל כך מפריעה להם שהם הפסיקו לעשות את הדברים שגורמים להפרעה. נשאל את הנבדק האם הוא מרגיש שקשה לו לקרוא? האם קשה לראות את האותיות לאורך זמן? במידה ואין תלונות וה B.O גבוהים על אף שהאקסו פוריה מקרוב גדול, נוכל להניח שאכן יש להם אקסו פוריה גבוהה אבל אין להם convergence insufficiency כי יש להם מספיק התכנסות בשביל להתגבר על זה.

במידה ויש לנבדק eso phoria מקרוב, הבעיה נחלקת לשתי קבוצות:
מצב של יותר מדי eso ייתכן שעולה בנוחות, חדות, כפילות וביעילות של העבודה מקרוב. לא הגיוני שהמערכת תעבוד באופן תמידי במצב של eso.
קבוצה אחת: AC/A גבוה שגורם להתכנסות יתר הזו. ניתן לראות זאת בקלות אם מוסיפים פלוס וה eso phoriaהזו נעלמת או פוחתת משמעותית. הפתרון הפשוט במצב זה הוא עדשות פלוס, למרות שזה לא קשור ישירות לבעיה (הבעיה היא לא אקומודציה אלא ההתכנסות הנגררת איתה), הפתרון הוא שחרור אקומודציה שאיתו מקבלים פחות התכנסות, מה שפותר את הבעיה של ה eso phoria. הפלוס תלוי במידה של ה eso phoria ובתלונות.
קבוצה שניה: לא תלוי ב ac/a עושים התכנסות שלא מביאה תועלת- convergence excess- זה מתבטא בממצאים גבוהים בכל בדיקה שדורשת התכנסות, ורוב הזמן בקושי בבדיקות שדורשות התבדרות (וקל להם לבצע התכנסות). הטיפול במקרה זה יותר קשה משתי סיבות:
1) עדשות פלוס לא בהכרח אפקטיביות כאן, ה AC/A יכול להיות נמוך או נורמלי, ואם נותנים פלוס לא מפיקים מזה הרבה התבדרות. ולא נרצה שהם לא יבצעו אקומודציה בכלל. עדשות פלוס אולי יהיו אפשרות לטיפול אבל לא יהיו בהכרח אפקטיבי. הטיפול הטוב ביותר הוא אימון המערכת לעזור להם לבצע התבדרות לשחרר את התכנסות היתר הזו- זה לא קל, משום שלא קל לשחרר את המערכת של אדם שמתאמץ יותר מדי. הרבה יותר קל לאמץ מערכת מאשר לשחרר אותה. העומס על המערכת שלהם טבעי עבורם.
ב convergence excess גם אם רואה טוב במרחק 40 ס"מ, יעדיף לקרב עליו את הדף כדי להביא את הנטייה שלו לאקסס לידי ביטוי.
במידה ואנו רואים שהממצאים של הבדיקות השונות הם לא לexo או eso, אבל ממצאים מצומצמים, אז מדובר על מערכת לא גמישה שזוכה לאבחנה של binocular instability שמלווה בהפרעות תפקודיות או תלונות של asthenopia (מילה כוללנית המתארת אי נוחות של הראיה, אי הנוחות הזו מתאפיינת בכאבי ראש, כאבי עיניים, טשטוש, הרגשה של כבדות, עייפות, וכו') או אי יכולת להקפיד במשימות לקרוב.
asthenopia – הנבדק יכול להתלונן שלא טוב לו, לא יודע מה בדיוק, מצליח לקרוא ורואה אבל עדיין לא טוב לא. אסטנופיה לרוב לא מלווה בתלונה מסוימת. עלינו לוודא למה קשורה הבדיקה ובסופה אנחנו צריכים לקבל אבחנה ברורה. חשוב לא להסתמך על ממצא אחד, אלא שכל ממצא שתומך בהבחנה שלנו יחזק.

NRP PRA נותנות אינפורמציה לגבי העומס האקומודטיבי שניתן להפעיל על המערכת מבלי שהיא תשבר. הגיוני לחשוב שבמידה ויש קושי בהפעלת אקומודציה דו עינית PRA עדשות פלוס יעזרו, ואם יש קושי בשחרור אז זה יתמוך באבחנה אחרת כמו accommodative excess וכדומה. אפשרות נוספת היא שיש מחיר לשחרור הזה, והמחיר הוא עומס על המערכת ההתכנסותית, אם נשחרר אקומודציה אנחנו חייבים לבצע התכנסות מיזוגית וכו'. אחרי כל הבדיקות יש לנו אינדיקציה טובה מהי רמת התפקוד של העיניים, ועל הטיפול שאנחנו צריכים ליישם כדי לעזור. בנוסף לזאת, נשתמש בבדיקות נוספות כדי לאשש את האבחנה, כמו: פליפרס, fixation disparity, dynamic retinoscopy.
הבדיקות הנוספות יסייעו לנו בדבר נוסף, בשלב זה שעשינו אבחנה אנחנו רוצים לא רק לאשש את האבחנה אלא גם לברר אילו תרגילים יהיו היעילים ביותר עבור הנבדק. לכן חלק מהבדיקות הנוספות נועדו לגלות איך הנבדק מתנהג בתנאים שונים.
אם לאדם יש אקסו פוריה גבוהה ואולי אפילו intermittent exo tropia- הבדיקה החשובה ביותר שנבצע היא B.O, נרצה לדעת איך הוא מסוגל להתגבר על זה. לא תמיד יש צורך לבצע B.I, בשבילו זה מקל, שולח את הדמות לאן שרוצה. התוצאה תהיה גבוהה כי הוא רוצה להיות במצב של אקסו.

בס"ד

שיחזור נוהלי בדיקות 3- דר' שריידר, סימסטר א', מועד א', התש"ע 2010

1. נבדק ראה בבדיקת השעון 3-9, מה יהיה ברשתית?
א. אליפסה עומדת
ב. אליפסה שוכבת
ג. עיגול ברור
תשובה נכונה: א' לפי מאיה או ב' לפי מושקוביץ

2. שמים לאדם עדשה מגדילה במרידאן האופקי בלבד בעין ימין, מה יראה
א. הקיר קרוב בצד שמאל
ב. הקיר קרוב בצד ימין
תשובה נכונה: א'

3. שמים לאדם ב- 2 העיניים הגדלה אנכית:
א. תופעה גיאומטרית נגרמת ללא שינוי תפיסתי
ב. תופעה נגרמת ללא שינוי תפיסתי
תשובה נכונה: ב'

4. מה לא רלוונטי לגבולות דיסקה מטושטשים:
א. Red cup
ב. לחץ תוך עיני
ג. Svp
ד. פינהול
תשובה נכונה: אין לדעת-פינהול כי גבולות מטושטשים מעיד כבר כנראה על פתולוגיה מסוימת ולכן פינהול לא רלוונטי

5. יחס C/D של 0, מראה על:
א. חוסר ברקמה גליאלית
ב. הכל יהיה צהוב
ג. מצב נורמלי
תשובה נכונה: ג'

6. כאשר קשה לראות למטה וימינה, השריר הפגוע הוא:
א. RIR
ב. RIO
תשובה נכונה: א'

7. בן 12 שיש לו איזוטרופיה לרחוק, ואיזוטרופיה יותר גדולה לקרוב, מה סביר להניח שאין לו:
AC/A נמוך

8. מיופ של 6060 בן 45, לא משתמש בתיקון לקריאה, מה נכון?
א. FCC 2.50+
ב. 5.25-
תשובה נכונה: אין לדעת

9. נבדק Basic eso
א. לקרב
ב. להרחיק ולתת משקפי (+)
תשובה נכונה: ב'

10. מיופית של 6.00- בת 45, שיש לה עוד 0.50- כי היא טוענת שהיא רואה עם זה יותר חד, האם זה מקלקל?
כן, אם היא שמה עדשות מגע

11. בסליט למפ ב- retroillumination:
א. 45 מעלות
ב. עכירויות בע"מ
ג. אנדותל
תשובה נכונה: לא ידוע-אנדותל

12. עם מה בודקים בסליט את העדשה התוך עינית?
Optic Section

13. Cross chl ידני?
נותן אפשרויות גדולות יותר של הצילינדר

14. מוסיפים 0.25- לצילינדר בבדיקת השעון והמרידאן השתנה:
א. הבדיקה הסתיימה
ב. הנבדק בערפול
תשובה נכונה: אין לדעת-הנבדק עדין בערפול בשלב זה

15. בדיקה B.B מהי יכולה להראות
א. ציקלופוריה ופריזמה הוריזנטלית
ב. ציקלופוריה וסטראופסיס
תשובה נכונה: אין לדעת-ציקלופוריה והוריזונטלית(הוא יראה ששתי השורות לא בדיוק אחת מעל השניה)

16. נבדק בן 75, יש לו זוג משקפיים לרחוק וזוג משקפיים לרחוק, מתלונן שבשנתיים האחרונות הראיה שלו התדרדרה בהדרגה, אחרי ח"ר, נבדוק:
א. רטינוסקופיה
ב. סליט למפ
תשובה נכונה: ב'

17. ילד בן 4 עם הפרעות קשב, נבדוק לו:
א. תנועות מעקב
ב. בדיקת אישונים (בעיקר undirect)[
תשובה נכונה: א'

18. הזדמנות לבדוק עובר (-) ב:
B.I לרחוק

19. עצב 7:
בלוטת הדמעות

20. עצב 8:
שרירים אלכסוניים

21. העצב הקצר ביותר:
ריח

22. עצב 5:
נותן תחושה לפנים

23. עין שמאל מיופית, עין ימין אמטרופית, הוא מסתכל ימינה, מה יש לו:
א. Eso
ב. Exo
תשובה נכונה: א'

24. היפרופ פשוט אסטיגמט בן 70, אקס 60, באיזה שעה יראה הצילינדר לבודק:
א. 1-7
ב. 2-8
תשובה נכונה: אין לדעת, צריך את השאלה המדויקת

25. היפרופ לא מתוקן עם אקס 60 בסטנאופיק סליט, נמצא אקס:
א. 60
ב. 150
תשובה נכונה: אין לדעת

26. NRA PRA מקבילים לבדיקה:
Range of clear

27. ראיה דו עינית תקינה, מוסיפים עדשות (+) לקריאה, למה זה יגרום?
א. אמפליטודה תגדל
ב. B.O לרחוק ירד
ג. B.I לקרוב
ד. NRA יגדל
זה יגרום לBO לרדת כי הוא יעשה יותר התבדרות ופחוות התכנסות ואם NRA היה מלכתחילה תקין לא הגיוני שהוא יגדל כי אז הוא ישחרר יותר מהמרחק
28. SILO
לא מדכא בטוח

29. מה חייבים לשאול בכפילות:
אם גם כשעוצם את העין יש כפילות

30. במצב של טרופיה
עין אחת עיוורת זמנית בזמן ש 2 העיניים פקוחות

31. A.G
בדיקה לשדה ראיה מרכזי

32. מיופ מורכב עם אקס של 180 שם את הסטנופיק סליט ב- °90
א. הנבדק טעה
ב. צריך להוסיף צילינדר
ג. צריך להוסיף ספייר
תשובה נכונה: אין לדעת-הוא חושף את הצילינדר ולכן זהו השלב שבו נוסיף צילינדר

33. ניסית לעשות המפריס הנבדק גילה ניסטגמוס:
ערפלת יותר מידי את העין הלא נבדקת

34. מה הייחוד של רוביצ'ק?
ייצוג לכל המרידאנים

35. מה נכון לגבי S.S בסליט:
הגדלה נמוכה

36. אדם רואה טוב מרחוק ומקרוב, אך מתעייף בקריאה, מה לא סביר שנמצא לו:
א. תנועת נגד ברטינוסקופיה
ב. היפרופיה
ג. FCC 1.00+
תשובה נכונה: א'

37. בנאדם עם יתרות מיזוג גבוהות עד הטשטוש ו- NPC רחוק מהאף, מה ייתכן?
א. נכשל בפלוס
ב. נכשל במינוס
תשובה נכונה: ב'

38. פרסביופ רואה את הקוים האנכיים יותר ברור ב FCC, מה זה אומר:
הבדיקה לא אמינה

היו עוד שתי שאלות על פארקס.