שעור אופטומטריה, פתולוגיה עינית, דר. רוטקופ, נושאים שונים
פתולוגיה עינית/ דר' רוטקוף
Ophthalmogist- רופא עיניים
ישנן מחלות המשפיעות על הרפרקציה בין לילה, לפתע ישנו שינוי גדול בליקוי.
מצב זה יכול להיגרם כתוצאה מסכרת- עלית הסוכר בדם גורמת לשינוי חד ברפקציה.
מיופיה קשה המופיע בין לילה היא סימן ראשוני לסכרת
אם מיופיה קשה מופיע לפתע אצל אדם שכבר סובל מסכרת- נשאל אותו מה הייתה רמת הסוכר בזמן האחרון, אם עלתה עובדה זו יכולה להשפיע באופן זמני על הרפרקציה לכן נחכה שהרמה תרד.
מה הגורם העיקרי לעיוורון בעולם (שאלה של משרד הבריאות)?
קטרקט
מה הגורם העיקרי לעיוורון בישראל ובעולם המערבי?
AMD- Age Related Macula Degeneration
ובעברית נמג
בארץ עיוורון מוגדר כחדות של 6/120 ופחות מכך עם תיקון מלא, או שדה ראיה של פחות מ20 מעלות (בארה"ב עיוורון מוגדר כחדות פחותה מ- 6/60).
אדם שמוגדר בתור עיוור זכאי להטבות מהמדינה מה שמשפיע על המצב הכלכלי, לכן הגדרה זו חשובה.
זו הגדרה חברתית כלכלית, הגדרה זו היא לפי היכולת הכלכלית של המדינה.
סטטיסטיקה
(יש לדעת מהן ההשלכות, אין צורך ללמוד את המספרים)
ב1994 האו"ם קבע מהן השכיחויות של הגורמים לעיוורון בכלל העולם:
• הגורם העיקרי הוא קטרקט 42%
• משני- טראוכומה 15.5%- דלקת זיהומית של העיניים (ובעברית- גרענת) במדינת ישראל אין טראוכומה משנות ה40.
• גלאוקומה 13.5%
• חוסר ויטמין A
• ו trauma
ואילו בשנת 2002:
• קטרקט
• גלאוקומה
• AMD- מופיע עכשיו כי בזמנו לא חיו מספיק שנים
• עכירות בקרנית
• סכרת- מחלה של רווחה, השמנת יתר- קשור גם כן לגיל מראה על שינוי ברמה הסוציולוגית כלכלית בעולם
טראכומה זו מחלה ויראלית שנעלמה מהרשימה… יש מדינות שמביישות להגיד שמחלה זו עדיין קיימת בשטחה, מכיוון שזה מעיד על עוני לכן מדווחים זאת כעל עכירות בקרנית.
בארץ הגורם העיקרי לעיוורון:
• AMD בשכיחות גבוהה (בגלל תוחלת החיים הגבוהה)
• גלאוקומה וסוכרת (בגלל השינויים בתזונה, יותר סוכר, יותר עושר), שניהם קרובים בשכיחות
• כל השאר במספרים מאוד נמוכים
• מיופיה פתולוגית- גורם לעיוורון 8%
מספר העיוורים בעולם
בשנת 1974 היו 15 מיליון עיוורים בעולם
ואילו בשנת 1978 היו 28 מיליון עיוורים בעולם
במשך 5 שנים מספר העיוורים הכפיל את עצמו.
לעומת זאת…
בשנת 1990 היו 38 מיליון עיוורים בעולם
בשנת 1998 היו 45 מיליון עיוורים בעולם
בתוך 8 שנים הגידול היה רק ב20%
המספרים הללו מוכיחים לנו שבמהלך השנים הצלחנו להתגבר על ריבוי מספר העיוורים.
ישנם פחות אנשים המתעוורים כיום, כיצד זה קורה ואיך זה משפיע על תחום האופטומטריה?
כיום ישנו טיפול שעוזר לגלאוקומה, סכרת, AMD, העלייה במספר העיוורים היא פחותה מבעבר מכיוון שרופא העיניים מצליח להתגבר ולעזור במקרים של מחלות שבעבר גרמו לעיוורון.
אנשים שבעבר היו מתעוורים היום נשארים עם ליקויי ראיה, מה שמשפיע לטובה על המקצוע שלנו… וזאת מכיוון שליקוי הראיה הם תפקיד האופטומטריסט.
ב2006 בדקו את מספר העיוורים בעולם בגלל חוסר במשקפיים, עד אז בדקו רק בגלל פתולוגיה… גילו ש 153 מיליון אנשים היו עיוורים מכיוון שלא היה להם זוג משקפיים (בהודו, סין ואפריקה).
בכפרים באסיה רק 30% מהזקוקים לכך מקבלים משקפיים.
פתולוגיה
קטרקט- הגורם העיקרי לעיוורון בעולם (לא בארץ).
אם חיים מספיק שנים מפתחים קטרקט
האקומודציה נעלמת עם הגיל בגלל איבוד הגמישות של העדשה, תהליך זה מתחיל ברגע שהתינוק נולד.
חלקי:…….. (תהליך יצירת גרעין העדשה)
התאים מתרבים מתארכים ועדיין חיים- קורטקס העדשה, זהו האזור הפעיל ביותר בעדשה
ברגע שהתא מפסיק לחיות והופך להיות סיב, זה גרעין.
במשך כל החיים נוצר גרעין על גבי גרעין
התאים המקוריים שהיו בעובר הם עכשיו גרעין העדשה.
………….
העור מזדקן במהלך השנים, זה תהליך טבעי של הזדקנות שמתחיל כשאנחנו נולדים,
העור תמיד מתחלף, נושר ונוצר חדש… גם בעדשה זה כך רק שאין בה תחלופה, האפיתל שעימו נולדנו נשאר בתוך העדשה, כך שלא פלא שיש שם הזדקנות ונוצר גרעין.
לכן יש כאלה שרוצים להגיד שקטרקט לא נקרא מחלה פתולוגית אלא תופעה פיזיולוגית, ככה צריך להיות, כך הגוף פועל.
בחלק האחורי של העדשה אין אפיתל, מכיוון שהוא הפך להיות הגרעין הראשוני של העדשה.
כל הגרעינים האחרים מגיעים מהאפיתל שנשאר בקו המשווה.
אזור התפר- המפגש בין הסיבים מצד אחד לסיבים בצד השני.
לכן נוצר כאן התפר בצורת Y: Y ישר מקדימה וY הפוך מאחורה.
Suture Cataract- מום מאוד שכיח אצל תינוקות, זהו סוג של קטרקט. תפר הY מקדימה או מאחורה הופך להיות עכור, בצבע לבן, אטום, זה רק על הY השכיחות של תופעה זו מאוד גבוהה.
אך אין לזה משמעות קלינית, לא פוגע בראיה, זה מום נפוץ שלא צריך לשלוח בעקבותיו לרופא עיניים.
מהי ההגדרה של קטרקט?
חוסר מוחלט של עכירות בעדשה הוא רק אצל ילדים.
יש כאלה שקוראים לכל עכירות שישנה בתוך העדשה- קטרקט, למרות שזה לאו דווקא פוגע בראיה וזה לא מצב שמתקדם, לדוגמה: העכירות בתפר הY.
יש כאלה שמגדירים קטרקט רק אם זה מפריע לתפקוד הראיה, הכוונה מונע נהיגה או יציאה לעבודה.
יש כאלה שאומרים שקטרקט זה רק מה שמפריע לתפקוד היומיומי של האדם, כמו אדם מבוגר שלא רואה טוב בזמן שהוא נמצא בבית, ולאו דווקא מבצע פעילות מיוחדת.
VF- Visual Fanction
ישנם שאלונים בהם שאלו את הנבדק שאלות על טיב הראיה שלו… זו דרך סובייקטיבית לדרוג הקטרקט.
אין קשר ישיר בין התוצאות של השאלונים (שזו בדיקה סובייקטיבית), לבין מה שמצאו בבדיקת סנלן ולבין מה שמצאו בסליט למפ (שזו בדיקה אובייקטיבית)
היו מקרים שגילו לפי לוח סנלן שהנבדק רואה אפילו 6/6, אך בשאלון הראה שיש לו בעיות בתפקוד
הפער היה אפילו יותר מורגש עם הסליט למפ, שלא עוזר לנבא ולצפות מה תהיה חדות הראיה של הפציינט כשיש קטרקט התחלתי.
לא מצאו יחס ישיר בין התפקוד הסובייקטיבי של הפציינט לבין הממצאים האובייקטיבים.
הקטרקט ההתחלתי לא תמיד מתבטא בירידה בחדות הראיה, הבדיקה של לוח סנלן נעשת בתנאים מאוד מלאכותיים, לכן תוצאות בדיקה של 6/6 לא תמיד סותרות התחלה של קטרקט.
Contrast sensitivity- זו הבדיקה הטובה ביותר שבודקת תפקוד יומיומי של הנבדק ולא רק חדות ראיה. היא מנבאת יותר מה תהיה התוצאה של השאלונים.
Pelli Robson- כל האותיות באותו גודל, אבל כל שלישית אותיות יורדת בקונטרסט
מקונטרסט גבוה לנמוך, נבדוק כמה הנבדק מסוגל לקרוא ומה נחשב לתקין באותו גיל.
Grating- סוג מבחן שני של contrast sensitivity, מתחילים עם עיגול שעליו פסים עם רווחים גדולים שבינהם פחות קונטרסט, ועוברים לעיגולים שעליהם פסים בצפיפות גבוהה יותר אבל עם יותר קונטרסט. משווים את התוצאה המתקבלת עם הנורמה לאותו גיל.
מצאו שלקטרקט התחלתי אלו המבחנים הכי טובים.
קטרקט
קטרקט גורם לסינור- אם יש עכירות בעדשה הקרניים מתפזרות, נקבל אור לא רצוי מסביב למקולה (ולא במקולה עצמה) מה שמטשטש את הראיה וגורם לסינור.
סלנן בודקים בחדר חשוך עם לוח מואר- לא מתפקדים כך בחיי היום יום כך שהלוח לא תמיד מייצג את איכות הראיה האמיתית.
posterior sub capsular cataract- קטרקט בחלק האחורי, ליד הקופסית האחורית.קטרקט זה הוא השלישי הנפוץ ביותר.
שיש קטרקט קטן- הפציינט יראה בלוח סנלן 6/6, אך ברגע שיוצא לאור יום הוא לא רואה… זאת מכיוון שבשמש האישון מתכווץ ואז הקרניים פוגעות ישר במקום בו יש קטרקט, כך שהקרניים לא עוברות הלאה.
יש פער בין בדיקת סנלן וסליט למפ לבין מה שהפציינט מרגיש.
מה גורם לקטרקט?
קטרקט הוא בלתי נמנע בגלל האמביולוגיה, ההתפתחות העוברית של העדשה שהינה המשך של עור הפנים החיצוני.
האפיתל של העור תמיד נושר ומתחדש, אך לא כך בעדשה לכן לא פלא שישנה הזדקנות של החומר.
קשה לקבוע מה הגורם להתפתחות מחלות שמתפתחות במשך 50-60 שנה.
Epidemiology אפידמה=מחלות שכיחות
בודקים מחלות שכיחות
1) קרינת אולטרה סגול
קרינה אולטרה סגול נחלקת ל3:
UV C 190-210 nm
UV B 210-300 nm
UV A 300-400 nm
UVC לא מגיע אלא נספג באטמוספרה, גורם לסרטן ועיוורון
A UVגורם לשיזוף
B UV גורם לכוויה
גם UVA ו UVB גורמים לסרטן העור במידה מסוימת
מי שעובד בהלחמה=UVC ולא שם משקפיים מיוחדים גורם לנזק לקרנית.
לייזר 196nm קרינה מאוד מסוכנת המשמשת לשיוף הקרנית בניתוחי לייזר.
נעשו מחקרים המוכיחים שהשמש גורמת לקטרקט:
ככל שיותר קרובים לקו המשווה יותר קרובים לשמש כך שיש יותר קרינה אולטרה סגולה.
בשעה 12 בצהרים יש יותר קרינה לעומת כל שעה אחרת
גובה פני המים משפיע גם הוא על רמת הקרניה: בחרמון משתזפים יותר לעומת ים המלח.
על אדמה חקלאית יש פחות קרינה משלג, יש רפרקציה מהשלג.
חשיפה לאור במשך החיים יכולה לגרום לקטרקט.
אנרגיה תלויה בתדירות ולא באורך גל
משקפי שמש כיום צריכים לספוג עד 400nm של אור
2) סכרת
לאדם שיש סכרת יסבול יותר מוקדם מקטרקט (עד 10 שנים) וגם בשכיחות יותר גבוהה.
סכרת זו מחלה שמתפתחת תוך שנים בודדות, כך שהוכח שזה נכון (הייתה אפשרות לעקוב אחר התפתחות קטרקט).
3) סטרואידים
מתן סטרואיד- קורטיזון משפיע גם הוא על התפתחות קטרקט.
4) עישון
עישון גורם גם הוא לקטרקט.
היות וקטרקט נפוץ בעולם, זה גם הניתוח השכיח ביותר שיש בעולם המערבי, לכן זה הופך להיות בעיה כלכלית.
בעבר ניתוח קטרקט היה מסובך יותר, לא היו תפרים ואסור היה להניע את הראש עד שהקרנית תתאחה חזרה, לכן לא ניתחו רק אם האדם לא ראה לחלוטין
כיום ההצלחה של ניתוחי קטרקט גבוהה וזה ניתוח מאוד נפוץ ושכיח, כך שאין שום סיבה לדחות את הניתוח בניגוד לימי העבר, מנתחים איך שזה מתחיל להפריע לפציינט.
אם הפציינט נוהג חדות של מתחת ל6/12 תפריע לו מיד, ואילו לאדם מבוגר חדות של 6/20 לאו דווקא תפריע…
עלינו להוכיח שהקטרקט הוא זה שאכן גורם לתלונות של הפציינט, השאלון לבדו לא מספיק לכן המציאו את המבחן של קונטרסט סנסטיביטי, מכיוון שיתכן שבלוח סנלן עדיין יראה 6/6.
BAT- Brightness Acuity Tester משתמשים במכשיר זה כדי לוודא שיש סנוור לאדם שסובל מקטרקט.
שמים מול הפציינט לוח סנלן המותאם למרחק מסוים ובודקים את חדות הראיה שלו. לאחר מכן מדליקים 2-6 מקורות אור חזקים מהצד, ובודקים כמה זה מוריד מחדות הראיה, ועד כמה חדות הראיה שלו ביחס לקבוצת הגיל שלו. באופן זה בודקים אם הפציינט סובל מסנוור או לא.
עכירות בקרנית גורמת גם היא לסינוור, אך בדיקת BAT לא מבחינה אם הבעיה בעדשה (=קטרקט) או בקרנית.
ישנה בעיה נוספת- לאדם יש קטרקט שלם, שום אור לא עובר דרך האישון, הכל לבן, אולי מאחורי הקטרקט יש AMD מאוד קשה ואם נעשה את הניתוח זה לא יעזור לו…
לא ניתן לבדוק עם האופתלמוסקופ או הסליט למפ אם יש בעיה, יהיה ניתן לדעת זאת רק לאחר ניתוח.
לכן המציאו מכשירים כמו:
PAM- Potential Acuity Meter
מכשיר שמתחבר לסליט למפ, זו דרך שבה מגלים אם כדאי לעשות ניתוח או לא.
עדיין ניתן להקרין ישירות על המקולה ולבדוק חדות ראיה באמצעות עקיפת הקטרקט
אם הוא רואה רק 6/36 אין לצפות שניתוח הקטרקט ישפר את חדות הראיה.
טוב רק אם הקטרקט עדיין לא בשל, וניתן להקרין דרכו
Entoptic Phenomenon
כמו הצמדת פנס לעפעף ואז רואים את הכלי דם של הרשתית.