שעור אופטומטריה, טכניקות בדיקה מחוץ לפורופטר, דר. שריידר
טכניקות בדיקה נוספות מחוץ לפרופטר ראה מסמך PDF עם שרטוטים.
שעור אופטומטריה RETRO BULBAR NEURITIS דר. רוטקוף
מחלה של עצב הראיה.
זו דלקת של עצב הראיה מאחורי גלגל העין (נדירה יותר מ OPTIC NEURITIS)
הפציינט יסבול מאיבוד חדות ראיה חד עיני ובשדה הראיה, נגרמת סטקומה ופגיעה בתגובת האישונים.
אבל בניגוד ל OPTIC NEURITIS שם נראה באמצעות אופתלמוסקופ שהרשתית נראית כמו פפילדימה, כאן הרשתית תראה תקינה.
זה ההבדל היחידי בין שתי המחלות! זו בעצם אותה מחלה, אבל המיקום שלה בעצב הראיה שונה.
בשתי המחלות יש כאב בתנועות העיניים, זה סימן שיש דלקת בעצב.
אבל המאפיין של המחלה הזו: הפציינט לא רואה, וגם הרופא לא רואה
(שאלת מבחן!)
שעור אופטומטריה, דלקת עצב הראיה OPTIC NEURITIS PAPILLETIS דר. רוטקוף
איטיס= דלקת
זו דלקת של עצב הראיה, בד"כ חד עינית.
כשמסתכלים באמצעות אופתלמוסקופ זה נראה בדיוק כמו פפילדימה, אבל זו מחלה של העצב עצמו, לכן זה מתנהג אחרת לגמרי מפפילדימה (למרות שזה נראה אותו דבר) והאבחנה שונה.
ההבדל הוא שכאן ישנן פגיעות בח"ר ובשדה הראיה, נגרמת סטקומה (סטקומה מסוגים שונים), בכל הפגיעות בעצב הראיה וברשתית לא יכולה להיות המיאנופסיה (שאלת מבחן).
סטקומה- כתם בשדה הראיה
המיאנופסיה- עיוורון במחצית משדה הראיה (ורטיקלי)
כמו כן חייבת להיות פגיעה בתגובת האישונים.
בד"כ זו מחלה חד עינית, נדיר שזה יהיה דו עיני.
השינוי באישון יכול להיות שינוי קל לכן משתמשים בשיטתו של מרקוס גאן:swinging flash light שמיועדת בדיוק למקרים כמו אלו.
אם האישון לא מגיב בכלל לא צריך להשתמש במרקוס גאן, מכיוון שברור שמדובר במצב פתולוגי. הבעיה מתעוררת שהאישון מגיב אבל אולי פחות מהאישון השני, נוכל להעריך את הכמות של התגובה בלי מכשירים משוכללים אם נשתמש בשיטת מרקוס גאן.
מרקוס גאן הוא מדידה של הבדלי תגובת אישונים.
כשנאיר את העין התקינה, האישון יצטמצם למשל למילימטר אחד, ובאותה העת האישון בעין השניה יצטמצם גם הוא למילימטר אחד.
בעין עם ה- OPTIC NEURITISישנה פגיעה בסיבי העצב, התחושה בעין נפגעה, לכן במקום שהאישון יצטמצם למילימטר אחד הוא מצטמצם רק ל2 מ"מ, לכן נראה שהאישון מתרחב.
ברוב המקרים הפגיעות הנגרמות כתוצאה מה- OPTIC NEURITIS הפיכות, ישנם מקרים בהם הראיה מגיע ל- NLP (no light perception) אבל זה מצב הפיך, אחרי חודש עד שלושה חודשים הראיה תחזור.
אבל אם בודקים היטב (לאחר ההחלמה) תמיד ניתן לגלות marcus gunn pupil, או הבדלים בתחושת צבעים (לא ראיית צבעים בהישיארה, אלא משהו פשוט יותר): בעין בה הייתה הדלקת האדום יהיה פחות בוהק ובעין השניה בולט יותר.
מהו הגורמים למחלה?
ישנם שני גורמים עיקריים:
1) ב 50% מהמקרים IDIOPATHIC- לא יודעים מה הסיבה (אולי אחרי וירוס, אולי אחרי תגובה אלרגית)
2) ב 50% מדובר בטרשת נפוצה M.S (שאלת מבחן!).
טרשת נפוצה זו מחלה אימונולוגית, שבה הגוף מגיב עם נוגדנים למיאלין myelin, לכן זה יכול לפגוע בכל מקום בגוף.
אבל לפעמים הסימן הראשון לטרשת נפוצה הוא הOPTIC NEURITIS. במחלה זו ישנן עליות וירידות, אבל בסופו של דבר המצב מדרדר נוירולוגית.
הטיפול ב- OPTIC NEURITIS
בעבר הטיפול היה cortisone במינון גבוה, וברוב המקרים תוך חודש חודשיים חדות הראיה חוזרת לתקינות והמצב היה הפיך.
אבל נקבע חוק לפיו יש להוכיח את יעילותה של כל תרופה הניתנת, לכן חקרו בקרב חולי טרשת נפוצה בעלי OPTIC NEURITIS- תהליך ההחלמה של הקבוצה שקיבלה קורטיזון דרך הפה היה איטי יותר, לכן כיום לא נותנים קורטיזון לטיפול דרך הפה.
כיום הטיפול המועדף ל OPTIC NEURITIS הוא חוסר טיפול, מכיוון שזה מצב הפיך.
אבל יש טיפול לשיפור המצב בטרשת נפוצה:
פציינט מגיע פעם ראשונה בריא לחלוטין עם OPTIC NEURITIS, ניתן לדעת אם הגורם לכך הוא טרשת נפוצה או אידיופטיק, באמצעות MRI של המוח.
אם רואים פגיעות לייזיות (=פגמים של חוסר מילאין) בתוך המוח- יודעים שזו טרשת נפוצה, ואז יש להעניק טיפול באמצעות התרופה COPAXONE שדוחה את ההופעה או הידרדרות של טרשת נפוצה (הטיפול לא בשביל הOPTIC NEURITIS עצמו), זה לא מרפא את המחלה אלא מאט את התהליך.
שעור אופטומטריה, פסאודופפילודמה PSEUDO PAPILLADEMA דר רוטקוף
ברוב ההפניות לרופא עיניים עם אבחנה של פפילדימה, האבחנה האמיתית היא פסודו פפילדימה.
הרבה פעמים יראו בפסודו פפילדימה טשטוש נזאלי באזור עצב הראיה, אך אם הגבול מטושטש זה יכול להעיד על התחלה של פפילדימה. איך נדע אם הטשטוש הוא מצב פיזיולוגי או פתולוגי?
איך נדע שאין פפילדימה? (שאלת מבחן!)
אם יש SVP (פעימה של הוריד) זה לא יכול להיות פפילדימה.
אם אין SVP זה לא עוזר לנו לקבוע (הרי ל20% מהאוכלוסיה אין) ונשלח לרופא
אם יש לחץ מוגבר חייב להיות חוסר בSVP.
כדי לשלול פפילדימה הכי חשוב לחפש SVP!
הגורמים לפסודו פפילדימה הם:
1) טשטוש נזאלי- גורם פיזיולוגי
2) היפרופיה- העצב קטן יותר. אם מיליון סיבי עצב צריכים להכנס לקוטר קטן יותר, נראה יותר טשטוש, לכן היפרופיה נראת כמו פסודו פפילדימה.
למיופ יש עצב יותר גדול, כך שלמיליון סיבים יש יותר מקום.
איך נדע אם הטשטוש נגרם בגלל היפרופיה?
הרפרקציה חייבת להיות היפרופיה, חייב להיות CUP קטן (זה טיפוסי להיפרופיה), אם זה CUP גדול לא תואם היפרופיה.
3) optic disc drusen
מחלה זו בד"כ תורשתית ודומיננטית (אבל לא תמיד, זה יכול להיות גם sporadic- אקראי). מדובר בגושים של חלבונים הנקראים HYALINE BODIES, המטשטשים את גבולות העצב.
בתינוקות או ילדים הגושים הללו לא נמצאים על פני העצב, אלא עמוק בתוכו כך שלא רואים אותם, אבל הם עדיין מטשטשים את הגבולות, לכן יש קושי בהבחנה. כדי לאבחן בודקים את ההורים וכמו כן מחפשים SVP.
הגושים הללו יכולים לגרום לבעיות במשך החיים: איבוד שדה ראיה, דימומים ועוד… אבל זה נדיר.
שעור אופטומטריה, פפילודמה PAPILLEDEMA דר. רוטקוף
PAPILLEDEMA
Papilla = פטמה, מתייחס לעצב הראיה.
מחלה זו היא בצקת של עצב הראיה, קשה לראות את גבול העצב, איפה הוא נגמר ואיפה הרשתית מתחילה, יש טשטוש גבולות.
העצב מאוד ורוד, כמעט אדום (בגלל גודש של כלי הדם), יש גודש של נימים, הורידים רחבים יותר מהרגיל וישנם דימומים סביב העצב.
לפי ההגדרה פפילדימה הוא מצב של יתר לחץ תוך גולגולתי.
אם הלחץ המוחי עולה, עצב הראיה שהינו חלק מהמוח מושפע מהלחץ המוגבר שמועבר גם אליו.
כל עוד העצב נמצא בתוך הארובה זה לא כל כך מפריע, מכיוון שהלחץ יכול להתפשט גם לכיוון הארובה בלי ללחוץ על העצב עצמו (בארובה יש שומן והרבה חללים).
ברגע שהעצב עובר דרך ה- lamina cribrosaבלובן (מבנה דמוי רשת בלובן שמייצב את מעבר עצב הראיה), כל הלחץ משפיע על העצב מכיוון שאין לו לאן להתפשט, הלובן מוצק וקשה, לכן סיבי העצב נלחצים ויש פגיעה בעצב עצמו.
הלחץ על עצב הראיה פוגע בזרם ה axoplasmic flow.
סיבי העצב בכל הגוף הם חלק חי של התא, וישנה זרימה דו סטרית מהסינפסה לתא העצב, ומגוף תא העצב לסינפסה- זה בעצם ה- axoplasmic flow.
אם נלחץ על סיבי העצב (מה שבעצם קורה בלובן) הזרימה נפסקת ולא ניתן לעבור את החסימה, כך שישנה התנפחות של כל סיבי העצב. זרימה מגיע מהסינפסה וזרימה מגיעה מגוף העצב אבל יש מחסום שלא מאפשר מעבר.
מה קורה לורידים שעוברים בתוך העצב?
הדם בווריד מגיע מהרשתית. ישנו לחץ על הורידים מה שמונע זרימה של הדם בתוך הוריד, ישנם ורידים גדושים ודימום סביב העצב בגלל הלחץ על הורידים.
התלונה היחידה של הפציינט במצב זה תהיה כאבי ראש, חדות הראיה שלו בשבועות הראשונים תהיה 6/6, עדיין אין פגיעה ברשתית ובעצב הראיה, האישונים גם הם יהיו תקינים.
בבדיקה נראה הגדלה של הכתם העיוור, זה הסימן המובהק לפפילדימה, אך הפציינט לא מרגיש זאת.
אם הבעיה נמשכת זמן רב ללא טיפול, תהיה פגיעה בחדות הראיה, באישונים, בשדה הראיה ולאחר מכן יהיה ניוון של כל סיבי העצב optic atrophy – ניוון של עצב הראיה.
כל הסיבים יתנוונו, הספקת הדם תפסק והעצב יראה לבן וזה סוף התהליך של המחלה.
מהם הגורמים לפפילדימה?
1) תהליך תופס מקום במוח- כמו גידול (לאו דווקא סרטן), זה גורם לעליית לחץ מכיוון שהגולגולת סגורה. או כמו דימום כתוצאה משבץ או טראומה- זה תופס מקום ומעלה לחץ. אלו סיבות שכיחות ביותר, משהו תופס מקום במוח.
פפילדימה כמעט תמיד דו עינית, עלייה בלחץ התוך גולגולתי משפיעה על שתי העיניים, פרט למקרה אחד: גידול בארובה, זה יפגע רק בעצב של העין הספציפית.
2) MALIGNANT HYPERTENSION
3) PESUDO TUMOR CEREBRI מחלה זו אינה נדירה, בד"כ מופיעה אצל נשים צעירות שמתלוננות על כאבי ראש והממצא היחיד בבדיקה הוא פפילדימה.
הגורם השכיח ביותר אצל אנשים צעירים לפפילדימה הוא גידול במוח, אבל במקרה הזה ברגע ששולחים לבדיקות לא מגלים גידול (למרות שמצפים לזה), לכן מצב זה נקרא PESUDO TUMOR. שם זה מלחיץ את הנבדק לכן שינו את שם המחלה ל BENIGN INTRACRANIAL HYPERTENSION= BIH .
לא יודעים מה הגורם למצב זה. יש נוזל במוח, הוא מצטבר ולא מתנקז ומעלה את הלחץ, אין גידול. אומנם לא יודעים מה הגורם, אך יודעים מהם גורמי הסיכון:
1) נשים
2) השמנת יתר, וגם הריון
הטיפול הוא באמצעות הורדת לחץ תוך גולגולתי באמצעות התרופה diamox והרזיה.
פפילדימה- בהתחלה חדות ושדה הראיה תקינים, אבל אם ישנו גידול אמיתי בצד הימני של המוח נראה left hemianopsia (פגיעה בשדה הראיה). זה לא בגלל הפפילדימה אלא בגלל הגידול (שאלת מבחן!!!)
אם הפפילדימה נמשכת הרבה זמן זה יגרום לפגיעה בשדה הראיה, מכיוון שיהיה צמצום של שדה הראיה הפריפאילי וגידול בכתם העיוור. לא נראה המייונופסיה, זה לא יכול להיות בגלל הפפילדימה עצמה (שאלת מבחן!)
BJERRUM SCOTOMA ARCUATE- מתייחס לפגיעות האפשריות בשדה הראיה, בנוסף לגדילה של הכתם העיוור (להנ"ל).
הקשת הזו לא יכולה להיות בגלל גידול בראש, מכיוון שהקו המפריד בין החלק שרואה ללא רואה הוא הוריזונטלי, ואילו במוח זה ורטיקלי (אין בו קו מפריד הוריזונטלי), לכן זה רק בעצב או ברשתית.