מדדים טופוגרפיים בהערכת קרטוקונוס
קיימים 3 מדדים מספריים המופקים מהמיפוי הממוחשב של הקרנית, והעוזרים באבחון המוקדם של קרטוקונוס.7
1. קרטומטריה מרכזית (central keratometry) – מחושבת ע"י ממוצע הכח הדיופטרי ב- 3 הטבעות המרכזיות.
2. ערך ה- I-S – קמירות הקרנית בחלק התחתון ביחס לחלק העליון. הקמירות התחתונה מתקבלת ע"י ממוצע של 5 נקודות בקרנית התחתונה בטבעת ה- 3 מ"מ מהמרכז. הקמירות העליונה מתקבלת באופן דומה בחלק העליון. ההפרש בין הערך התחתון לעליון נותן את ערך ה- I-S.
3. ערך ה- KISA 7– זהו ערך המתקבל מנוסחא המשלבת בתוכה את הקרטומטריה המרכזית, ערך ה- I-S , ההפרש בין ערכי ה- simK, וערך ה- SRAX.

השימוש בתבניות הטופוגרפיות ובמדדים המספריים להערכת קרטוקונוס

קבוצתו של רבינוביץ' חקרה מסד נתונים גדול של אנשים עם דרגות שונות של קרטוקונוס.1 נמצא שבין 3 המדדים (קרטומטריה מרכזית, ערך I-S וערך KISA) היו הבדלים מובהקים בין קבוצת העיניים הנורמליות, קבוצת החשודים לקרטוקונוס וקבוצת הקרטוקונוס המוקדם (טבלה 1). ניתן להתרשם במיוחד שערכי ה I-S וה KISA גדולים בקבוצת הקרטוקונוס המוקדם באופן משמעותי ביחס לערכים אלו בשתי הקבוצות האחרות.
ערכי ה I-S הממוצעים היו: 0.57 (תקין), 1.2 (חשד לקרטוקונוס), ו- 4.44 (קרטוקונוס מוקדם).
ערכי ה KISA הממוצעים היו: 2.49 (תקין), 2.94 (חשד לקרטוקונוס), ו- 5.71 (קרטוקונוס מתקדם).

לכל אחד מן המדדים הנ"ל יש חשיבות שונה ככלי עזר לסיווג הנבדק בקבוצות השונות. נמצא שערכי ה I-S וה KISA יכולים, כל אחד בנפרד, לאבחן בצורה די טובה קרטוקונוס מוקדם (טבלה 2).
לדוגמא, לערך ה I-S (ההפרש הדיופטרי בין הקמירות הממוצעת התחתונה ובין הקמירות הממוצעת העליונה) שימוש מעשי רב בפירוש של הטופוגרפיה של הקרנית. כאשר ערך זה הוא 1.0 דיופטר ומעלה, הסיכוי הוא של 20% שמדובר בקרנית תקינה, 58% שמדובר בקרנית חשודה לקרטוקונוס, ו- 90% שמדובר בקרטוקונוס מוקדם.
אולם השילוב של כל שלושת המדדים הללו (קרטומטריה מרכזית, I-S, ו- KISA) בשילוב עם הגיל – הינו האמצעי הטוב ביותר לאבחון נכון של קרניות תקינות מקרניות חשודות ומקרניות עם קרטוקונוס מוקדם (טבלה 2, שורה תחתונה).

השימוש באברציות מסדר גבוה (Wavefront High Order Abberations) באבחון מוקדם של קרטוקונוס
לאחרונה נמצא שניתן להשתמש גם בהערכת האברציות מסדר גבוה, בשילוב עם מדדי המיפוי הממוחשב, להערכת הקרטוקונוס המוקדם. השילוב של ערך ה- vertical coma המתקבל במכשיר האברומטר, עם ערך ה I-S המתקבל במיפוי, נותן ביחד רמת אבחון גבוהה ביותר בין עיניים תקינות, עיניים חשודות לקרטוקונוס ועיניים עם קרטוקונוס מוקדם.

בסיכום
קיימת חשיבות רבה לאבחון המוקדם של קרניות החשודות לקרטוקונוס או קרניות עם קרטוקונוס מוקדם. אבחון כזה יכול לסייע בהפניית המטופל לטיפול בקשרי צילוב של הקרנית (cross linking) שיכול להאט או לעצור את התקדמות הקרטוקונוס. כמו כן יכול אבחון זה לזהות אנשים עם התויות-נגד לניתוחי תשבורת בהם קיימים גורמי סיכון להתפתחות אקטזיה. השימוש בתבניות טופוגרפיות ייחודיות כגון ה- AB/SRAX ובמדדים טופוגרפיים מספריים כגון ערכי ה I-S וה KISA, בנוסף למדידת ה- coma באברומטריה, מאפשר כיום זיהוי מוקדם ומדויק של קרניות החשודות לקרטוקונוס.
יכולות הזהוי הללו בעזרת המיפוי הממוחשב של הקרנית, במקביל לניסיון הנצבר והולך בטיפול בקשרי צילוב, הופכות את בדיקת הטופוגרפיה של הקרנית לבדיקת סקר חיונית בכל מקרה של שינוי משמעותי ברפרקציה, ובמיוחד בנבדקים צעירים.

פרופ' אבי סלומון
יחידת הקרנית, מחלקת עיניים, הדסה עין כרם, ירושלים
ראש החוג לרפואת עיניים, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית

הסברים לתמונות

תמונה 1
עשר התבניות של מיפוי הקרנית. 6 התבנית התחתונה מצד שמאל (AB/SRAX) נחשבת לייחודית לקרטוקונוס.
תמונה 2
a- שני המרידיאנים הקמורים נמצאים על אותו קו אנכי. זוהי תמונה של AB (Asymmetric Bowtie).
b- שני המרידיאנים התלולים נמצאים בזיוות מסויים. הזיוות של המרידיאן הקמור העליון ביחס לציר האנכי הוא יותר מ- °30. זוהי תמונה של AB/SRAX.

תמונה 3
אופן חישוב הזוית בין שני המרידיאנים הקמורים. Θ היא הזוית הקטנה יותר הנוצרת בין שני המרידיאנים הקמורים. זוית ה SRAX היא °180 מינוס זוית ה- Θ.
תמונה 4
טופוגרפיה של הקרנית המדגימה Asymmetric bowtie / inferior steep (AB/IS) (תבנית מספר 8 בתמונה 1) במועמד שהגיע לבדיקת התאמה לקראת נתוח תשבורת.
תמונה 5 א-ב
א – טופוגרפיה של הקרנית בעין שמאל המדגימה AB/SRAX (תבנית מספר 10 בתמונה 1) . ב- טופוגרפיה של העין הימנית המדגימה קרטוקונוס. ניתן לראות שצורת הקרטוקונוס בעין זו מזכירה את התבנית הטופוגרפית בעין שמאל. תבנית ה- AB/SRAX נחשבת כמנבאת של קרטוקונוס מוקדם, בעיקר אם בעין השניה קיים קרטוקונוס.
טבלה 1
ערכים ממוצעים של הקרטומטריה המרכזית, ה I-S, וה KISA, בשלוש הקבוצות (קרנית תקינה, חשד לקרטוקונוס, קרטוקונוס מוקדם).
טבלה 2
הערך האבחנתי של המדדים הכמותיים בזיהוי כל אחת משלוש הקבוצות. השילוב של שלושת המדדים עם הגיל הביא ליכולת האבחנתית הגבוהה ביותר (שורה תחתונה).

Reference List

1. Li X, Yang H, Rabinowitz YS. Keratoconus: classification scheme based on videokeratography and clinical signs. J Cataract Refract Surg 2009;35:1597-603.
2. Koch DD, Wakil JS, Samuelson SW, Haft EA. Comparison of the accuracy and reproducibility of the keratometer and the EyeSys Corneal Analysis System Model I. J Cataract Refract Surg 1992;18:342-7.
3. Vinciguerra P, Albe E, Trazza S, et al. Intraoperative and postoperative effects of corneal collagen cross-linking on progressive keratoconus. Arch Ophthalmol 2009;127:1258-65.
4. Wollensak G, Sporl E, Seiler T. [Treatment of keratoconus by collagen cross linking]. Ophthalmologe 2003;100:44-9.
5. Randleman JB. Post-laser in-situ keratomileusis ectasia: current understanding and future directions. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:406-12.
6. Rabinowitz YS, Yang H, Brickman Y, et al. Videokeratography database of normal human corneas. Br J Ophthalmol 1996;80:610-6.
7. Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus. J Cataract Refract Surg 1999;25:1327-35.

ד"ר ניר ארדינסט, עמית עזריאלי, מכהן כיו"ר החוג לעדשות מגע
רקע על ההתאמה
שיטת ההתאמה הינה ותיקה מאוד ובה מותאמת עדשה קשה מעל עדשה רכה. בהתאמה זאת, בחומרות מסוימות של מחלת הקרטוקנוס ישנם אחוזי הצלחה בינוניים עד גבוהים.
באופן כללי, בהתאמה זאת הפציינט נהנה מנוחות העדשות הרכות (יחד עם יתרונות כמו היעדר פליטת העדשות מהעין כפי שמתרחש רבות בהתאמה של עדשות קשות) יחד עם האיכות האופטית המעולה של העדשות הקשות.
למי מתאימה התאמה זאת
פציינט שאינו מצליח להסתגל לעדשות מגע קשות (נוחות, פלטת העדשות וכו').
פציינט שאינו הרכיב בהצלחה עדשת מגע היברידית (עדשה קשה שמסביבה עדשה רכה).
למי ההתאמה אינה מתאימה
פציינט הסובל מזיהומים ומנטייה של משקעים חלבונים.
שלבי ההתאמה
מדידת קימורי הקרנית והתאמה של עדשת מגע בעלת כוח חיובי (פלוס) והתאמה של עדשה קשה.
למה ? עדשת המגע בכוח חיובי הינה קמורה ובכך תתאים יותר לעדשה הקשה הקעורה (כיוון שכוח העדשה הקשה המותאמת בקרטוקנוס הינו כוח שלילי).
הדגשים להתאמה
בעבר נטו באופן גורף להשתמש בכוח שלילי נמוך בעדשת המגע הרכה (דקה יותר במרכז ומכאן מעבר חמצן יעיל יותר ובנוסף תוחמת את העדשה הקשה בגלל המבנה הגיאומטרי שלה). בעידן עדשות המגע הרכות מסוג סליקון הידרוג'ל, עובי העדשה הינו זניח ולא משמעותי כבעבר ולכן ישנה עדיפות להתאים עדשת מגע רכה בעלת חומר גלם מסוג סליקון הידרוגל עם כוח חיובי (שמתאימה מבחינה גיאומטרית בצורה מלאה ורציפה לעדשת המגע הקשה).
עדיפות לסוג עדשת מגע הרכה
כיוון שעדשת המגע הרכה משמשת כבסיס ישנה עדיפות לעדשות מגע חד פעמיות (עדשות ליום אחד – בסיום ההרכבה נזרקות) עם חומר גלם מסוג סליקון הידוג'ל (להעברת חמצן מכסימאלית לקרנית בהתאמה עם שתי עדשות בעין). גם עדשות מגע רכות דו שבעיות או חודשיות מומלצות אך עדשות מגע רכות קבועות (שנתיות) הינם בעדיפות הנמוכה ביותר בהתאמת זו.
עדיפות לעדשת המגע הקשה
כאמור, בהתאמה זו ישנם שתי עדשות מגע בעין ולכן יש עדיפות לעדשת מגע קשה מהדור החדש בעלת עבירות חמצן גבוהה (מעל 100DK)
ניקיון עדשות מגע קשות בהתאמת פיגיב'ק
מערכת של שתי עדשות נוטה להצמיד משקעים ואף זיהומים בשכיחות גבוהה יותר מהתאמה של עדשה מגע בודדת בעין ולכן האחזקה, החיטוי והניקיון של העדשות הן בחשיבות עליונה. יש לנקות את העדשות הקשות מידי יום בסבון (יחד עם שפשוף מכני של העדשה בכרית האצבע במשך חצי דקה עד דקה). יש להשתמש בכדורי מסירי חלבונים אחת לשבוע בעדשות המגע הקשות. מידי שנה יש לשלוח למעבדת עדשת מגע לניקוי וחיטוי עמוקים (ניקוי כימי).

ניקיון עדשות מגע רכות בהתאמת פיגיב'ק
במקרה והעדשות אינם חד פעמיות (למשל עדשות מגע רכות חודשיות) יש לנקות אותם בסבון בסיום כל יום הרכבה, רצוי להשתמש בניקוי של תמיסת מי חמצן ולא תמיסה ניקוי רב תכליתית. באם נמצא בבדיקה כי ישנם הפרשות חלבניות רבות יש להשתמש בכדורי מסירי חלבון אחת לשבוע.

סיכום
1. עדיפות גבוהה לעדשות מגע רכות בכוח חיובי (פלוס)
2. המלצה לעדשות מגע רכה (המשתמש כבסיס ההתאמה) מסוג סליקון הידרוג'ל.
3. חשיבות לעדשות בעלת תדירות החלפה הגבוה ביותר (חד פעמיות או דו שבועיות לדוגמא)
4. ניקיון ואחזקה קפדניים ביותר (כולל ניקוי

מאת: פרופ' אבי סלומון ובאדיבותו, יחידת הקרנית, מחלקת עיניים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים
מתוך כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים, מס' 10 , נובמבר 2009 כל הזכויות שמורות למחבר.

על פי עבודותיו של רבינוביץ', קיימות 10 תבניות בסיסיות בקרנית התקינה ( 6). תבניות אלו מדגימות מצבים סימטריים, מצבים לא סימטריים אך בגדר התקין, ומצבים לא סימטריים שבהם יש חשד
גבוה לקרטוקונוס מוקדם. תבניות אלו מוצגות בתמונה 1. המשך…

מאת: פרופ' אבי סלומון ובאדיבותו, יחידת הקרנית, מחלקת עיניים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים
מתוך כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים, מס' 10 , נובמבר 2009 כל הזכויות שמורות למחבר.

הקדמה
השכיחות של קרטוקונוס באוכלוסייה נאמדת ב 50- עד 230 ל 100,000- באוכלוסייה ( 1). כיום, מצב זה הוא אחת ההתוויות המובילות להשתלת קרנית. המשך…

מה זו מחלת קרטוקונוס?

(KERATOCONUS – Ks)

מלטינית: קרטו=קרנית, קונוס=חרוט
מחלת הקרטוקנוס הינה מחלה דו עינית שמאופיינטת בקרנית דקה. מחלת קרטוקונוס הינה מחלה איטית, לא דלקתית, ולא כואבת הפוגעת בקרנית העין וגורמת לעיוות, שינוי במבנה הטבעי שלה, למתיחת הקרנית בצורה לא אחידה ולהפחתה בעובי הקרנית. המשך…

איך לגלות קרטוקונוס?

קרטוקונוס ניתן לאבחן על ידי מדידה מדויקת של פני הקרנית ועובייה והשוואת מצבה לתקופות קודמות.

המשך…

למרות שבמצב קרטוקונוס חדות הראייה יורדת הדרגתית, נדיר להגיע למצב של עיוורון. המשך…

מה הסימפטומים ומה מרגישים בקרטוקונוס? המשך…