שעור אופטומטריה, הבדיקה האופטומטרית במבט קליני, COVER TEST דר. שרידר
מבחן כיסוי
תוצאות אפשריות לבדיקה:
• אורתו לרחוק ואקסו פוריה קטן מקרוב- מצב נורמלי וההנחה היא שהמערכת הדו עינית תקינה אלא אם מגלים אחרת.
• אורתו לרחוק ואורתו לקרוב- רוב הזמן זה מצב נורמלי, אבל ייתכן שמדובר במידה מסוימת קלה של עודף התכנסות. נחבר את הממצא הזה עם התלונות של הנבדק ואם ממצאים של יתרות המיזוג, ונגיע למסקנות. רוב הזמן האורתו לקרוב אינה מהווה בעיה.
• אורתו לרחוק, איסו פוריה לקרוב- הממצא של eso מקרוב אינו מהווה בעיה אם מוצאים מספיק base in כשנבדוק את יתרות המיזוג.
אפשרות שניה- היא שהeso מקרוב מצביע על convergence excess שמתבטא באי יכולת לקרוא לתקופה ארוכה ושמצדיק התערבות. ההתערבות הזו תהיה דרך אימון הראיה או תרגילי עיניים, שישפרו את היכולת ההתבדרותית.
אפשרות שלישית- הeso לקרוב מצביע על AC/A גבוה שגורם להתכנסות יתר, התכנסות היתר היא לא הגורם אלא ה AC/A הגבוה הוא הגורם.
במקרה זה, לא ניתן לשנות את ה AC/A אבל אם נוריד את הכמות האקומודטיבית באמצעות עדשות פלוס מקורב, הeso ישתחרר לבד, כמה פלוס צריך כדי לשחרר את הeso? לפחות עד שאין eso. הטיפול אצל ילדים מחייב לעיתים בי פוקל כדי לאפשר להם לקרוא בנוחות וגם להעתיק מהלוח. לדעתו של דר' שריידר בי פוקל עוזר, אך מולטי פוקל לא, הסיבה היא שבמולטי פוקל יותר קשה למצוא את האזור המוגדר לקריאה וקל מאוד לילד לעקוף את אזור זה. האזור לקריאה יהיה בערך 20 מ"מ מתחת לאישון ולא ניתן להימנע מזה. אצל בי פוקל הגובה נתון לשליטה, ואנחנו מעדיפים להרים את הגובה של הביפוקל, להרים את הסיגמנט, עד לפחות לתחתית האישון ולפעמים אפילו עד לחצי האישון. אם זה אפילו בתחתית האישון זה רק 5 מ"מ או 6 מ"מ מתחת למבט הרגיל בהשוואה לכ20 מ"מ במולטי פוקל.
התכנון הזה של בי פוקל גבוה כמעט ולא מאפשר לילד להתחמק מהאדישן. מטרתנו היא לדאוג שהילד לא יוריד את הראש ויסתכל דרך החלק העליון מה שגורם להפרעה, אלא שיסתכל מקורב ויסתכל ויעתיק דרך הבי פוקל.
מרחב התמרון בבי פוקל הוא גדול מאוד ואילו במולטי פוקל קטן מאוד.
אצל מבוגר לא נדאג שמא לא ישתמש במולטי פוקל משום שהוא לא יכול לראות בלי זה.
• אורתו לרחוק, איסו טרופיה מקרוב- במקרה זה עד להוכחה אחרת מדובר ב AC/A גובה עד גבוה מאוד, והטיפול הוא עדשות פלוס לקרוב או עדשות בי פוקל במקרה הצורך.
אנו קוראים למצב זה accommodative eso tropia – (אם לא מתייחסים לאורתו לרחוק) רק מצב זה בפני עצמו לפעמים יותר חמור בהרבה במידה ויש לנבדק היפרופיה לא מתוקנת. ניתן במצב זה לראות גם איזו פוריה לרחוק במידה וזה מצב קל ואם זה מצב חמור ניתן לראות אפילו איזו טרופיה.
• אורתו לרחוק, ואקסו פוריה גדולה מקרוב בסביבות 8 ומעלה (ככל שזה יותר גבוה יותר בעייתי)- במקרה זה ישנן שתי אפשרויות: או שהאקסו הזה לא מהווה בעיה בכפוף ליתרות מיזוג של base out שמספקות. אפשרות שניה: מדובר ב convergence insufficiency שמתבטא בהפרעות קריאה- כאבי ראש, כאבי עיניים, אי נוחות ובמקרה חמור אפילו כפילות ראיה. בד"כ הכפילות לא מתבטאת משום שהמטופל מפסיק לקרוא שמרגיש אי נוחות. הטיפול כאן בין אם מדובר בסוגי convergence שונים (illsustained insufficiency וכו') אימון הראיה בהדגש של שיפור ההתכנסות.
לא ניתן לשנות את ה AC/A אז משנים את ההתכנסות.
במידה ואימון הראיה אינו אפשרי מסיבות פרקטיות מותר לשקול להוסיף פריזמות של base in במשקפי הקריאה, זו לא האופציה הטובה ביותר.
אם יש למישהו convergence insufficiency ולא משפרים לו את ההתכנסות אנחנו נכנעים לקושי הזה, ואז המחשבה היא אתה לא יכול לעשות התכנסות אז אל תעשה, אנחנו נביא את הדמות אלייך עם פריזמות של base in.
אם נשים לו base out זה רק יחמיר את הבעיה, העיניים שלו לא מסוגלות לבצע התכנסות.
כדי לשפר את ההתכנסות ניתן לו תרגילים עם פריזמות של base out, אם תרגול לא עוזר לו נכנעים לבעיה ונותנים לו פריזמות של base in.
ברגע שנותנים את הbase in ומאפשרים לו מיזוג נוח, אז התפקוד הדו עיני כולל סטריואופסיס לא נפגע, מזיזים את הדמות למקום שנוח לו ועכשיו הוא מסוגל לבצע מיזוג.
יש כאן חסרון נוסף- כשאנחנו נותנים base in ו"נכנעים" לבעיה, הbase in במשקפיים קבוע ולא משתנה, אבל הדרישה להתכנסות והאקסו פוריה משתנים בהתאם למרחק העבודה שלו ואז צריך לתת לו משקפי קריאה עם כמות הפריזמות הטובה ביותר לכמה שיותר תנאים, מה שלא קל לעשות.
• אורתו פוריה לרחוק, ואקסו פוריה מאוד גבוהה לקרוב כך שהיא לא נשלטת= intermittent exo tropia- לפעמים הוא מצליח להשתלט על הפוריה ולפעמים לא, בהתאם לתנאים, עייפות, מורכבות הפעולה, והפרעות נוספות. קשה לפעמים לגלות intermittent exo tropia במבחן הכיסוי משום שברגעים של הבדיקה עצמה הנבדק משתלט כך שאין לו טרופיה.
הבדיקות שלו ובעיקר מבחן הכיסוי מתבצעים בפרק זמן קצר ולא ניתן להשליך ללא עדות נוספת על מה שקורה מחוץ לבדיקה הזו. אבל יש לנו מספר סימנים או סימפטומים ל intermittent exo tropia אפילו אם לא נגלה זאת במבחן כיסוי:
o ראיה כפולה מדי פעם- זו עדות לטרופיה, שזו רק פוריה אין ראיה כפולה.
o לפעמים ובוודאי אם מדובר בילד קטן- שהוא עייף העין בורחת
o סגירת עין מדי פעם ובמיוחד בשמש- intermittent exo tropia נוטה לסגור עין אחת אם הוא לא משתלט על הפוריה וזה מתפרץ לטרופיה כדי למנוע כפילות. האינסטינקט הוא לסגור עין. כשיש טרופיה ישנן שתי אפשרויות תפיסתיות: כפילות או דיכוי. ניתן להפעיל את העין במחיר של כפילות וניתן להתעלם מהאינפורמציה שהעין הזו מזרימה ואנחנו קוראים למצב הזה דיכוי. אם המערכת רוצה לדכא יותר קל עם הגירוי חלש לעין הזו. ויותר קשה אם הגירוי הוא חזק. אם אנחנו מוציאים ילד או מבוגר לשמש חזקה, קשה לעין אחת להתעלם מהאינפורמציה שהיא מקבלת, הגירוי חזק מאוד- יותר מדי אור, קשה להתעלם. ואז כדי למנוע כפילות משום שדיכוי אינו בר השגה, סוגרים עין.
ישנה דרך טובה להבליט או לבטא את האקסו טרופיה במסגרת של מבחן הכיסוי:
במבחן כיסוי רגיל אנו נוהגים לבצע cover uncover ראשון, לבדוק אם יש טרופיה
אחרי זה עושים alternating cover וזה מגלה פוריה.
במידה והcover uncover לא מגלה טרופיה, זאת לא הוכחה שאין intermittent tropia. כדי להקצין את המצב ולתת ל intermittent exo tropia לבוא לידי ביטוי, עלינו לעשות alternating cover test מס' רב של פעמים ולבצע אותו לאט. לתת לעין לצאת יותר ויותר, לתת לאקסו פוריה לצאת כמה שיותר, לשוב את המיזוג כמה שיותר לפחות 6-8 פעמים, זה מרגיע את המערכת, זה אומר לעיניים אין צורך לעשות מיזוג ומעודד את העין לטייל.
אחרי שהעיניים רגועות ולא צריך לעשות מיזוג האקסו פוריה הוא במלוא המידה, נוריד את הכיסוי ונראה אם העין הזו חוזרת. אם באמת יש לו intermittent exo tropia העין לא תחזור, הרגלנו את העין להיות בחוץ וקשה לה מאוד לחזור.
הכפילות שהנבדק רואה יחד עם זה שאנחנו רואים את העין בחוץ הוא גילוי של טרופיה.
במידה ואכן הוא מצליח להתגבר כל הזמן גם על אקסו פוריה גבוהה והוא לא יוצא ל intermittent exo tropia , התרגיל הזה לא יעבוד עליו והוא מיד יחזיר את העין פנימה וימזג. אם הוא מחזיר את העין במהירות אנחנו יכולים לפסול את ה intermittent exo tropia.
להוסיף…. לשאול את הפציינט אם הוא מודע לזה שהעין בחוץ והאם הוא מרגיש שהוא מסוגל להחזיר אותה? יש לנו כאן אפשרות לשפר את המצב, לגבי איסו המצב שונה, אסו יותר קשה מאשר אקסו… כל הנ"ל מתייחס לאקסו.
אם גילינו שלנבדק יש אקסו טרופיה והוא לא חוזר, עלינו לומר לו העין שלך בחוץ תחזיר אותה, רובם אכן יחזירו אותה פנימה!