שעור אופטומטריה, הבדיקה האופטומטרית מנקודת מבט קלינית, דר.שריידר, כללי והיסטוריה רפואית

על ידי Palm - optometrist | דצמ 23, 2011 | נהלי בדיקות דר. שריידר

הרצאה 1
נהלי בדיקות 3/ דר' שריידר
מה יהיה לנו?
1) הבדיקה האופטומטרית- מנקודת מבט קלינית
2) שיטות נוספות לרפרקציה ואיך לנהל בדיקה כשאין פורופטר
3) בדיקות רפואיות, כמו: סליט למפ, אופטלמוסקופיה וכו'

הבדיקה האופטומטרית מנקודת מבט קלינית
נתחיל מתולדות ותופעות מנקודת מבט קלינית
תולדות ותופעות נחלק למספק חלקים:
1) מה מפריע לך? למה באת?
2) מתי זה קורה?
3) האם זה רק בעין אחת? איזו עין?
4) מה עשית עד עכשיו בגלל הבעיה?
5) האם מה שעשית עזר?
זה נותן לנו את המסגרת לעשיית הבדיקה, לדוגמה: אם נדבק יתלונן שיש לו משהו בעין נתחיל ישר עם סליט למפ.
צריך לחקור את התלונה הראשית, מעבר לכך נרצה לדעת:
1) איך אתה רואה? האם אתה רואה טוב אם המשקפיים שלך? האם אתה רואה טוב לרחוק ולקריאה?
2) האם אתה מתעייף כשאתה קורא?
3) האם אתה רואה כפול? אם כן, מתי? באילו תנאים? האם הכפילות הזו היא גם כשאתה עוצם עין אחת?
מנוקולר דיפלופיה= כפילות ראיה שקיימת גם בעין אחת, ישנם מספר גורמים שיכולים להתקיים כאן:
1) אנקורקטד אסטיגמטיזם- אם יש צילינדר לא מתוקן, לכל מרידיאן יש את המיקוד שלו, במקומות שונים כמובן וזה יכול לגרום לכפילות. התמונה השכיחה ביותר של צילינדר לא מתוקן הוא טשטוש ראיה. הצילינדר יחסית גבוה וזה עלול לגרום לכפילות של ממש.
2) קטרקט- מפצל את האור ובמקרים מסויימים יכול לפצל את האור כך שיש שתי דמויות. דיסק של שיינר- יש שי פיינהולים- אם חוסמים את רוב הקרניים נשארים עם שתי דמויות המרוחקות אחת מהשניה, כפילות במקום טשטוש. אם יש קטרקט במרכז העדשה יכול לחסום את הקרניים המרכזיות וטשטוש ראיה יכול להתפרש בתור כפילות חד עינית.
3) עכירות במידיה ולא בעדשה
4) אישון לא תקין- נוצר מעיין שיינר דיסק בקשתית עצמה, בעצם שני אישונים או יותר ולא רק אחד, גורם לכפילות ראיה (יותר מאישון אחד= פוליקוריה) יכול להיות מלידה= קולבומה=הקשתית לא נסגרה מלמטה כך שנוצר מעיין אישון עם חלק מוארך תחתון (אם רק הקשתית לא נסגרה נקרא אנטריור קולבומה) או ניוון הקשתית. בקולבומה אם החלק האחורי לא נסגר אין סיליאר בדי או רשתית יכול להגיע עד לאופטיק דיסק ואז זה רחב מאוד, השדה העליון נפגע קשות כי אין רשתית והעיניים האלה סובלות מראיה לקויה ביותר. קולבומה- ספרטקום של אי סגירה שיכול להיות קל מאוד שנסגר מאחורה אבל לא מקדימה, אבל יכול להיות חמור שלא נסגר לא מקדימה ולא מאחורה.

5) קרטוקונוס- הקרנית מעוותת ומייצרת מוקדים שונים של הדמות- הכפילות ראיה קרטוקונוס היא לא כפילות של ממש אלא יותר ראיית צלליות נוספות ליד המבט המרכזי. רוב הזמן קרטוקונוס לא רואים כפול אלא מטושטש או עוד כמה דמויות= כפילות חד עינית.

חשוב לוודא אם הכפילות היא חד עינית או דו עינית.
אם מדובר בכפילות דו עינית נרצה לדעת אם היא הוריזונטלית או ורטיקלית כשרוב הזמן אם מדובר בשיתוק של שריר מסויים, חוץ מהלטרל רקטוס או מידיאל רקטוס הכפילות תהיה אלכסונית ולא רק אופקית. במצב זה נהיה צריכים לבדוק במחשבה שמדובר בפגיעה באחד השרירים או יותר, או באחד העצבים.
רוב הזמן אם הכפילות היא אופקית, שזה יותר שכיח, מדובר בהפרעה של הראיה הדו ענית כולל כל התסומנות של איסו ואקסו- התכנסות התבדרות וכו'. במצב זה הכיוון שלנו לא יהיה איזה שריר פגוע, כי למעשה אין, אלא מה התסמונות התפקודית שעליה מדובר.
בנוסף בד"כ פגיעה בשריר גורמת לכפילות כל הזמן שחומרתה משתנה בהתאם לכיוון המבט. כפילות שנובעת מאיסו או אקסו (קונורגנס אינספישנסי וכו') בד"F קיימת בתנאי מתח ראייתיים, כלומר כשיש עומס על המערכת. דוגמה: קונוורגנס אינספישנסי- גורם לכפילות שאנחנו מסתכלים מקרוב מאוד ובנוסף שאנחנו עייפים
אם יש שיתוק שריר עייפות לא מעלה ולא מורידה.
כפילות בגלל קושי תפקודי… מי שעייף יותר זה יותר בעייתי.
כפילות פתאומית שלא הייתה לפני שבוע או לפני חודש דורשת הפניה מיידית לנוירולוגיה, האם זה תמיד מצב של סכנת נפשות? לא תמיד, אבל יכול להיות.

• האם אתה רואה טוב? האם אתה מרגיש טוב עם העיניים (דומעות, שורפות, צורבות וכו')? שאלה חשובה שהנבדק מרכיב עדשות מגע.
סיבה נוספת למצמוץ בלתי פוסק מלבד יובש- ספזם- כיווץ שריר האורסיקולריס בלי יכולת לשחרר- נקרא בלפרל ספזם.

• היסטוריה עינית
האם היו לך ניתוחים או טיפולים מיוחדים בעבר. לא תמיד הנבדק ידע לענות על זה…גם שהנבדק אומר לא, להשאיר את זה בסימן שאלה (ייתכן שעבר ניתוח בגיל צעיר)
ייתכן שאנשים עברו בצעירותם תרגילי עיניים שיוכלו להסביר בעיות הקיימות אצלם כיום.

• היסטוריה רפואית
הפרעות כמו סכרת הן נדירות בגיל צעיר, ובמידה והן קיימות הנבדק יהיה מודע לכך כך שלא תמיד צריך לשאול שאלות פרטניות לגבי כללל מחלה.
לכן נשאל את הנבדק אם הוא בריא או סובל ממחלות שמשפיעות על הראיה?
כל אדם חולה סכרת אמור לדעת שיש לבדוק את העיניים באופן תקופתי.
מבחינה קלינית לחץ דם נמוך גורם לעיתים להפסקת או תזונת הדם לעיניים עם תופעות ראיה מוזרות כמו איבוד ראיה זמני של שניות, ראיית גלים, נקודות צבעוניות שחורות או לבנות שהן תוצאה של הפסקת הזרימה לזמן קצר, רואה שמישהו עם לחץ דם נמוץ מתכופף או קם מהמיטה נפוץ אצל נשים ובעיקר אצל נשים בהריון או נשים עם מגרנות.
לעיתים זו תהיה התלונה העיקרית משום שמדובר בתלונה ראייתית מובהקת: אני רואה נקודות מול העיניים לכן נשאל על מצב לחץ הדם?
מתי זה קורה? שקמים מהמיטה? מתכופפים? וכו'…. לפי השאלות הללו נגיע להבחנה, נמליץ לא לאכול מלח במצב הזה….

בתולדות ותופעות נשאר במסגרת הצפויה, דברים שהם צפויים שנהיה למישהו בגיל שלו ובתנאים בו הנבדק נמצא (הרכבת משקפיים, עדשות מגע וכו').

• לשאול האם הנבדק לוקח תרופות שמשפיעות על העיניים.
אם הם אומרים כן ואנחנו לא מכירים את התרופה, נשאל מה התרופה הזו עושה, או למה הם נוטלים את התרופה הזו? אנחנו אמורים להכיר את התרופות שמשפיעות ישירות על העיניים או הראיה, לדוגמה: תרופה לפצעי בגרות שידועות כמייבשות את העיניים, או סטרואידים שמשפיעים על העיניים.

חדות ראיה
אחרי חדות ראיה ללא תיקון ועם תיקון אנחנו אמורים לדעת פחות או יותר לא רק את סוג הליקוי אלא גם את מידת הליקוי, ישנה קורולציה לא רעה בין חדות הראיה הלא מתוקנת לבין הרפרקציה.
אם רואים שהנבדק הוא בעל משקפיים עם מספר גבוה אין טעם לבדוק אותם ללא תיקון…
יש לנו אינדיקציה ראשונית לגבי הרפרקציה.
למי שיש מולטי פוקל, ולמעלה זה -1 ולמטה זה +2.50 אם נבדוק אותם בלי המשקפיים לפעמים הם יראו 6\6 משום שהמיופיה הזו פוחתת במשך הזמן והם מרכיבים את המשקפיים האלו הרבה זמן, זה משהו שחשוב לדעת מראש…
חדות ראיה ללא תיקון נותנת לנו אינדיקציה טובה לגבי איפה המצב של הפציינט
בהיפרופים תמיד יש לבצע חדות ראיה ללא תיקון כי אף פעם לא ניתן לדעת מה נקבל
היפרופ יכול לראות טוב גם בלי משקפיים…
עלינו להפעיל שיקול דעת ברישום החדות

• לא לבזבז זמן יקר
אם הנבדק מהסס שהוא קורא שורה ויש לנו בסיס להאמין שהוא יודע מספרים, נעשה השערה ונסיים את הבדיקה.
אם האדם מהסס סימן שהוא לא רואה, אז לא ניתן להם להסס ולנחש
שעושים חדות ראיה לקרוב לא צריך לקרוא את כל השורה, אלא רק מספר אחד מכל שורה. חדות ראיה לקרוב יכולה להיות טובה בהרבה מצבים שונים להתחיל ישר מ1J ולא את כל הספרות

מבחן כיסוי
לא לוותר על הבדיקה הזו, אפשר לגלות בה דברים מפתיעים 8 אסו טרופיה ולא רואה כפול, סימן שהוא מדכא… הבדיקה הזו תראה לנו אם לבדוק סטריואופסיס… עלינו לבדוק סטרביסמוס וכו'.
נרצה לדעת את הבדיקה הזו בהתחלה ולא בסוף… יכול להיות שהבדיקה הסובייקטיבית נקבל 6\12 ופינהול לא יעזור… לכן לבצע את הבדיקה הזו בהתחלה

במידה ואנחנו עושים מבחן כיסוי, ישנה משמעות גדולה לסוג של הסטיה אם הסו הוא קונסטנט עד להוכחה אחרת העין הסוטה מדוכאת כל הזמן. העין השניה היא המובילה
אם מדובר באינטרמינט ולא בקונסטנט עד להוכחה אחרת העין הסוטה תקינה לכל דבר ורק סוטה כשקשה מדי להחזיק אותה ישר.
זה עניין של לחץ מאמץ ועומס או רעננות או עייפות זה לא מצב שקיים כל הזמן
לעיניים האלה יש ראיה דו עינית אבל דו עינית שברירית.
אם מדובר באלטרניינטג עד להוכחה אחרת כל עין היא תקינה, מכיוון שהוא מחליף את העיניים, סימן שהוא יכול להשתמש בכל אחת מהן. אבל ראיה דו עינית בסימן שאלה גדול.
חלק גדול מהזמן אין להם ראיה דו ענית בכלל, זה או או, אבל לא ביחד.

שעור פתולוגיה עינית, דר. שריידר 2

על ידי Palm - optometrist | דצמ 22, 2011 | נהלי בדיקות דר. שריידר

הטרוכרומיה אירידיס
לפני שקובעים שלמישהו יש (הטרוכרומיה אירידיס) קשתית בצבעים שונים, נבדוק בסליט למפ- לפעמים בשתי העיניים יש צבעים מעורבבים, רק שאזורי הפיגמנט בכל עין מסודרים בצורה שונה, מה שנותן תחושה שעין אחת יותר בהירה מהשניה, למרות שזה לא כך.
הטרוכרומיה אירידיס זה מצב פתולוגי!!!

העין הבהירה יותר = "הפגועה" לא אמורה להיות לקויה מבחינת ראיה.

ישנם שני מצבים בהם העצבוב טעה במסלול והגיע למקום לא נכון, מה שגורם לתופעות מוזרות. בד"כ זה המצב אחרי טראומה: עצב נפגע או נקטע, הוא צומח בחזרה ולא תמיד מוצא את המסלול הנכון, אם הוא סוטה קצת הנוירונים יגיעו למקום הלא נכון ויתרחשו תופעות מוזרות
דוג': דמעות תנין- בכי ללא הצדקה.
המערכת הפרה סימפטטית שולחת נוירונים אבל לא כולם מגיעים למקום הנכון
מכיוון שהמערכת הפרה סימפ' שולטת גם על בלוטת הדמעות וגם על בלוטות הרוק של הפה והגרון, במידה ויש טעות במסלול כאשר האדם אוכל ומגרה את בלוטות הרוק, הוא מתחיל לבכות.
גורמים: כל מה שפגע במערכת הפרה סימפ', או בגנגליון או קרוב אליו… שהנוירונים צומחים, חלק אמורים להגיע דווקא לבלוטות הרוק, וחלק אחר דווקא לבלוטות הדמעות… אבל אם קב' נוירונים טועים ובמקום להגיע לרוק הם מגיעים לבלוטת הדמעות, שהם מגורים ויש הוראה להוציא רוק הם מוציאים דמעות במקום.

דוג' נוספת: 188 marcus gunn gaw winking (
זה קשור לעפעפיים עצמם
מדובר בסטייה של הנוירונים המוטורים שהיו אמורים להגיע ללסת, וחלק מהם הגיע ללביטור. ואז כשהילד מזיז את הלסת שלו לצד אחד, פתאום עין אחת נפקחת. ברגע שהוא מזיז את הלסת לצד השני העפעף נסגר.

189) מיוקמיה
רעידה לא רצונית של שריר.
בעין מרגישים שהעפעף (העליון או התחתון או שניהם יחד) רועד למס' שניות עד 20 שניות, זה יכול לחזור שוב, ואין על זה שליטה.
התופעה שכיחה מאוד בעפעף אבל קיימת גם בזרוע, בכתף, בשוקיים או ברגליים.
זה לא מסוכן או מחמיר רק מפריע.
יש כנראה הפרעה שלא יודעים את מיקומה,
קלינית זה קורה יותר אצל אנשים שמתוחים נפשית.
יש כאלו שאומרים שטיפות אנטיהיסטמיניות עוזרות- עושים זאת רק במקרים חמורים (אבל לא ברור אם זה באמת עוזר או לא).
הרעידה עצמה היא בשריר האורביקולריס, לפי הספרים זה נגרם ממתח, תשישות, עייפות מוגברת, חוסר שינה.
הטיפול הוא להרגיע את המטופל 
יש אנטיהיסטמין ספציפי שמומלץ לטיפול והוא ליבוסטין 190 (נקרא גם ליבוקבסטין)- הוא מרגיע את המיוקמיה.

191) אקטרופיין בד"כ מתרחש יותר בעפעף התחתון.
איבוד של הטונוס באורביקולריס גורם לעפעף התחתון לפנות כלפי חוץ ולאבד את המגע שלו עם כדור העין. הפונקטה גם כן נוטה להיות כלפי חוץ, בניגוד למצב הטבעי בו הפונקטה חייבת להיות צמודה לגלגל העין, וכך היא שואבת את הדמעות. יחד עם העפעף שפונה כלפי חוץ, יש גם דמעות שנוזלות על הפנים.
לעיתים קרובות, זה משני או קורה יחד עם שיתוק של עצב מס' 7- פסיאליס (האורביקולריס מופעל ע"י עצב 7, ואם הוא משותק עלול להיות אקטרופיין).
אקטרופיין שכיח מאוד בגיל הזקנה- השריר עצמו מאבד את הטונוס. בעבר זה היה נקרא סינייל אקטרופיין. אין לזה טיפול טוב, אבל יש שני שלבים לטיפול:
במצב קל- המטופל מסתפק בדמעות מלאכותיות כדי להרטיב את הקרנית, ומשחה בלילה. עצם הפניה של העףע כלפי חוץ לא מסוכנת, מה שמסוכן זה שהקרנית לא באה במגע עם דמעות, היא מתייבשת ובסופו של דבר עלול להתרחש איבוד של הקרנית.
השלב השני במצב חמור יותר- יש לקחת פלסטר ולהדביק את העפעף, בעצם לסגור את העיניים הרמטית במשך השינה.
במקרים מסוימים ניתן לנתח, אבל זה לא ניתוח קל.

Entropion
העפעף מתגלגל פנימה. בד"כ מתרחש בעפעף התחתון
יש מס' סוגים:
• השכיח ביותר הוא מזקנה, ונקרא גם involutional (אינבולוט= רקמה שמתהפכת לתוך עצמה).
• מלידה congenital. בד"כ מתרחש יותר בעפעף העליון.
• אחרי טראומה- הרקמה מצטלקת, ואז העפעף מקבל צורה שונה, נקרא גם cicatricial
(cicatrix זה התהליך הצלקתי).
• Spastic האורביקולריס מופעל במידה מוגזמת (כמו ספאזם). במקרים חמורים זה יטופל ע"י בוטוקוס או חומר דומה במטרה לשתק את השריר.

הבעיה עצמה היא שהריסים משפשפים את הקרנית והלחמית. זה יכול להיות חמור עד כדי כך שהקרנית תאבד את תחושתה.
הטיפול באנטרופיין הוא ניתוח.
באופן זמני אפשר פשוט לגלגל את העפעף חזרה החוצה, מה שמביא למעט הקלה.

מערכת הדמעות והניקוז
193) canaliculitis
איטיס- דלקת של הקונליקולה. זו התעלה שמתחילה מהפונקטה ועוברת עד השקית הלקרימלית. אם זה מערב את הצינור עצמו, הפונקטה עצמה גם כן מעורבת. התופעה הספציפית הזו בפונקטה נקראת pouting puncta (פאוט= הבעת פנים זועפת).
זה בד"כ חיידקי או נגיפי, לעיתים רחוקות זה פטרייתי. זה כואב
אבחנה טובה- לגעת עם האצבע באזור ליד הפונקטה, ואז זה גורם לנבדק כאב
יש לזה מאפיינים של דלקת: אדום, חם, מוגלתי, נפוח.
אם זה חיידקי יוציא יותר מוגלה ואם זה נגיפי יהיה מימי יותר.
הטיפול נעשה בשלבים: יש להוציא את המוגלה ע"י לחץ. זה גם אבחנתי, אם לוחצים מתחת לפונקטה והיא משפריצה מוגלה.
בנוסף קומפרסים חמים
אנטיביוטיקה דרך הפה- אם זה חיידקי (טיפות לא נכנסות מספיק כדי לטפל בבעיה).
או הזרקת אנטיביוטיקה דרך הפונקטה.
המצב הזה מאוד לא נעים, לכן מטפלים בזה באגרסיביות.

195) דקריוסיסטייטיס-
דקריו מתאר את מערכת הניקוז של הדמעות
זו דלקת או זיהום של השקית הלקרימלית.
בד"כ הזיהום הזה נובע מחיידקים או מסתימה של הזרימה של הדמעות. אם הדמעות נסתמות ואין להם מעבר טוב, הם מתכווצים והרבה יותר קל לזהם את האזור הזה. אצל תינוקות בשבועות הראשונים של החיים, המפתח של צינור הניקוז לא הושלם (הם נולדים עם צינור שלא חלול לגמרי), לכן זה שכיח ביותר אם לא כמעט אצל כל תינוק, לאחר מס' שבועות שהדמעות מתחילות לזרום, יש דמעת בעין אחת שזה בעצם סתימה של הניקוז ולדמעות אין מקום להתנקז, לכן זה נשפך על הפנים.
במשך הזמן זה משתפר
הטיפול הנכון הוא לנקות את האיזור עם צמר גפן רטוב, לעשות מסז' לאיזור הזה עם לחץ כלפי מעלה לכיוון הפונקטה (מלמעלה למטה) וכך גם בעפעף העליון.
שימוש באנטיביוטיקה עקרונית לא רצוי, לא נרצה שהתינוק כבר יתחיל להסתגל לאנטיביוטיקה ויתחיל לפתח חיידקים שעמידים נגדה.
עדיף לטפל בהיגיינה טובה, אם הזיהומים עלול קלים הם עוברים במהירות שמנקים את האיזור.
בד"כ זה יעבור תוך מס' שבועות עד גיל חודשיים שלושה. אם זה נמשך עד גיל שנה פלוס יש מקום לבירור.
הדיעה הרווחת היא לעשות את כל המאמצים כדי שזה יחלוף בעצמו, ישנה סכנה שמנסים לפתוח את הניקוז הזה. יש סיכוי לפתוח בצינור עצמו, מה שבסופו של דבר פוגע ולא עוזר.
סתימה של הניקוז אצל תינוקות היא לא זיהום של הקשית זה רק סתימה ולא מסוכן.
אם השקית מזוהמת ממש, האזור שנמצא הרבה מתחת לפונקטה, נראה נפיחות שנמצאת ליד האף ולא כל כך ליד העין (השקית הרבה יותר נמוכה מהעין), זה כואב ממש ולזיהום כרגע יש יכולת כניסה לסינוסים של האף, ומשם יכול להגיע אחורה ויכול לגרום לאורביטל צילוליטיס וזה מצב מסוכן.

הדמעת הבלתי נשלטת במקרים אלו (בין אם מדובר בדמעת שהניקוז סתום או שיש אקטרופיין) נקראת epiphora= דמעת בלתי נשלטת.

194) דקריואנדנדיס
זיהום או דלקת (דלקת מדויק יותר) של הבלוטה הלקרימלית, לא שייך למערכת הניקוז
הבלוטה הלקרימלית שוכנת בצד הטמפורלי עליון של הארובה, יש לה שתי אונות. זה יכול להיות חיידקי או נגיפי, אבל לעיתים קרובות זה יותר דלקתי על רקע אוטואימוני- במקרים אלו זה מלווה במחלות סיסטמיות כמו sarcoid, tuberculosis, leukemia
הטיפול: מכיוון שבמקרים שזה לא חיידקי או נגיפי, אם זה רק דלקתי הטיפול יהיה בקומפרסים חמים ומשכחי כאבים.
מה שמאפיין את הדקריואנדניידיס היא הנטייה לתקוף ואז להרפות וכך חוזר חלילה, מה שנקרא waxes and wanes (משהו שמכה ונעלם ואז חוזר על עצמו).
ישנן מס' מחלות שיש להן את הנטיה הזו.

לחמית
העין ובעיקר הלחמית יכולות להגיב רק במס' דרכים מצומצם. שניים מהדרכים הללו הן פפילות ופוליקולות (196+ 197), יש מצבים ששניהם קיימים יחד והם די דומים ומעורבים אחד בשני.
פלקול- גוף שיכול להיות פיזיולוגי או פתולוגי שבו הלחמית הפלפיברית מפתחת ציסטות שקופות עם כלי דם בבסיס, ניתן לראות את כלי הדם הללו עולים גם על צידי הציסטה.
זו לא מחלה לכשעצמה, אלא ביטוי למשהו אחר (כמו מחלה או משהו אחר, ואז התגובה של הלחמית היא לפתח פוליקולות. הפוליקולות הן לא הבעיה אלא התוצאה שלה).
בד"כ פוליקולות קשורות להפרעות נגיפיות, או למחלה של חיידק הכלמידיה chlamydia.
לרוב זה נגיפי יותר.

פפילה
גוש בולט אבל יש בתוכו באמצע מקור כלי דם שצומח.
פפילות שכיחות יותר בהפרעות אלרגיות. לפפילות יש מגוון רחב יותר של גדלים לעומת פוליקולות (פפילות יכולות להגיע כמעט בכל גודל).
נוכחות של פפילות קטנות אצל אנשים בריאים וא-סימפטומטיים הם דבר שכיח.
ייתכן מצב שבו יש פפילות קטנות על בסיס קבוע מה שנקרא אלרגיה תת קלינית- אלרגיה תמידית על אש קטנה.
אם מתאימים עדשות מגע לאדם כזה, חשוב לדעת זאת מראש, כך שאם תהיה בעיה בע"מ נדע שהבעיה בע"מ ולא בגלל הפפילות שתמיד היו שם.

איך נבדיל בין פפילות לפלקול?
הפפילות אדומות יותר, והפליקול שקופות ומבריקות יותר.
לרוב יש יותר פפילות בעפעף העליון ויותר פוליקולות בעפעף התחתון.

פוליקולות יותר נגיפי, והפפילות יותר אלרגי.

198 נגוול
גוש בד"כ קטן אבל בולט. זה יכול להיות פפילה. יכול להיות גם רק נפיחות של רקמה, אבל זה מוגדר, יחסית קטן ובולט כלפי חוץ
הפפילות הקטנות עונות להגדרה הזו, והפפילות הגדולות יותר מתפרסות על פני קטח רחב יותר ואז זה נקרא clap c (gpc) ולא נג'וול.
קלאפ סי- הגבשושיות צמודות יש כמעט המשכיות בינהן
אצל פפילות קטנות יותר- נגוול, יש יותר הפרדה בינהן.