שעור אופטומטריה, שיטות תאורה, נהלי בדיקות דר. שריידר
Direct illumination
1) Parallel paiped
2) Optic section
3) Conical bean
4) Specular refraction
מאירים את מה שרוצים להסתכל עליו
Indirect illumination
1) Sclerotic scatter
2) "indirect" illumination
3) Retro illumination
a) Regular
b) Angle of illumination
סוג תאורה לא ישיר, אנחנו מאירים דבר מה אבל מסתכלים על משהו אחר.
בתאורה לא ישירה ישנן מספר אפשרויות
סוג תאורה לא ישיריה בו מקבלים היבט גלובלי על החלק הקדמי של העין, כשהקרנית מוארת מאחורה. משמע הקרנית תהיה מוארת מאור שמוחזר מהקשתית.
טכניקה- פרלל פייפד או קצת יותר צר מזה בלימבוס הטמפורלי מזווית של כ60 מעלות או יותר. האור נכנס דרך הלימבוס ובעצם מאיר את הלשכה הקדמית. תוך כדי בגלל הזווית הגדולה חלק מהאור פוגש בקשתית ויוצא מהקרנית חזרה אלינו, וחלק עובר החזרה פנימית (אינטרנל רפרקשן) ופוגש בקשתית, חוזר לקרנית בזווית גדולה, לא יוצא מהעין אלא מוחזר עוד פעם לקשתית וחוזר חלילה עד שזה יצא מהלימבוס בצד השני.
מכיוון שזה אור דפיוזי, חלק יחזור גם לכיוונים שונים.
בעצם קורים שני דברים: הקרנית מוארת מאחורה מאור שחוזר מהקשתית (הקשתית אינה משטח חלק לכן האור מתפזר), חלק מהאור חוזר אלינו
וחלק מהאור בגלל הזווית הגדולה (החזרה פנימית) יצא מהצד השני, כך שהלימבוס השני גם כן מואר ולא רק הוא אלא ההילה הזו נראית ב360 מעלות מסביב לעין דך שבמבט קדימה נראה הילה של אור מסביב לעין
זה נותן לנו ראיה גלובלית על כל העין שהקרנית מוארת מאחורה.
משום שמדובר בראיה גלובלית ההגדלה בסליט למפ תהיה הכי נמוכה שאפשר, ולפעמים נעשה זאת בלי הגדלה בכלל, נסתכל על העין בלי המיקרוסקופ, נסיט אותו הצידה ונסתכל על העין כשהיא מוארת.
יש לזה שני שימושים עיקריים:
1) לראות צלקות כשהן מוארות מאחורה
2) לראות מצבים של בצקת בקרנית
כשאנחנו מסתכלים על הקרנית בהגדלה גבוהה נראה שהיא לא שקופה אלא מעט אפור או גוון של שלג, הרקמה לוקחת על עצמה צבע שאינו שקוף, ניתן לראות את הרקמה עצמה.
מצד שני שאנחנו מסתכלים על בני אדם בלי סליט למפ אנחנו לא רואים כלל את הקרנית.
באופן רגיל הקרנית נראת שקופה (שלא משתמשים בסליט למפ)
אם אנחנו לא משתמשים בהגדלה הקרנית עדיין נראת שקופה, ושמאירים מאחורה
עכירויות קלות יחסית או הבדלי גוון שגורמים לקרנית להיות קצת פחות צלולה נראים קצת יותר בקלות, כי זה משהו על רקע צלול לגמרי, זה אפור על שקוף שזה יותר נראה.
סעיף 2
אם נתבונן על הקרנית עם parallel piped אנחנו מסתכלים בתאורה ישירה ובודקים את מה שאנחנו מאירים עליו שזה הdirect illumination הרגיל. בנוסף לזה הקרנית מוארת מאור שחוזר מהקשתית ומדובר באזורים שכרגע אנחנו לא מאירים ולא מסתכלים עליהם, יש מעיין תאורת רקע שמאירה חלקים נוספים מהקרנית ולא מאירה רק את מה שאנחנו מסתכלים עליו.
באופן זה עכירויות קלות יראו ביותר קלות ולזה נקרא indirect illumination, זה אומר שיש אזורים אחרים שמוארים גם כן וניתן לראות גם אותם.
זה סעיף בתוך המכלול של אינדיירקט אילומיניישן,.
סוג תאורה שלישי
נקרא רטרו אילומיניישן- הארת אזור מוגדר מאחורה
עד עכשיו מה שהארנו מאחורה היה יותר דיפוזי, ברטרו אילומיננישן אנחנו בוחרים אזור שמקבל הרבה אור מוחזר.
אנחנו לא מעוניינים בחלק עליו אנחנו מאירים, אלא בחלק של הקרנית שממנו יוצר האור (החלק שמסומן בעיגול אדום).
יש הרבה בלבול בין שני המונחים: אינדיירקט ורטרו
אינדיירקט- דיפוזי ניתן להסתכל בכמה כיוונים
בחרנו בקטע מסויים שרוצים לבחון, לכן מסתכלין על הקטע ממנו האור מוחזר במקרה זה מהקשתית דרך הקרנית (אנחנו רוצים להסתכל על הקרנית)
לפעמים יש הפרעות או נקודות באנדותל ושהאור חוזר מאחורה הוא נשבר בכיוונים שונים ומטיל צלליות קטנות בגלל ההפרעות באנדולתל. ברטרו נראה זאת טוב מאוד
אם נסתכל על זה ישירות ההפרעות הקטנות ההלו יבלעו בתאורה הישירה והן יראו פחות
משתמשים בשיטות תאורה שונות כדי להבליט עכירויות או הפרעות קטנות שלא נראות בכל מצב.
ברטרו אילימוניישן ישנן שתי דרכים לעשות זאת: דרך אחת היא למקם את המבט בדיוק איפה שהאור חוזר (בנק' האדומה) ואם נרצה להסתכל במקום אחר, נזיז את כל הסליט למפ, כך שנקבל את החזרה האור במקום הרצוי.
יש דרך נוספת לעשות זאת: הזזה התאורה בזוויות שונות (ע"י שחרור הבורג בעמוד בו משנים התאורה), אבל עושים זאת לעיתים רחוקות. זה טוב לרטרו אילומיננישן מכיוון כך ניתן לראות בקלות חלקים של הקרנית מוארים מאחורה.
הערכת הזויות ANGLE ESTIMATION
"VON HERRICK"
שאלת מבחן: מזה ואן אריק? שיטת הערכה של הזווית
מערכת של רשתות שהופכות להיות יותר סגורות, עד שזה נשפך לתעלם שלם שזו תעלה משם להפי סקלרל ויינס ואז אל מחוץ לעין.
מהזווית הזו הנוזלים נכנסים מהגוף הציליארי הא]יתל ללא פיגמטנט, הנוזלים חייבים למצוא את הפתח הקטן בין העדשה לקשתית כדי להגיע ללשכה הקידמית. מידת החום או השינויים במידת החום בין הלשכה האחורית לקידמית גורמת לנוזלים לנוע לכיוון מעלה ואז כשהן מתקריים מעט לקראת הקרנית הם מתחילים לרדת.
כל הנוזלים בלשכה הקידמית חייבים לצאת דרך זווית העין שהיא הזווית בין הקרנית לקשתית. אם הזווית הזו רחבה אם להם בעיה, הניקוז פתוח. אם הקרנית יחסית שטוחה והקשתית קרובה לקרנית, הזווית צרה ויותר קשה לנוזלים לצאת כך שהלחץ עלול להעלות.
הערכה גסה של זווית העין היא דבר חשוב, ועושים זאת בשיטת ואן משהו.
השיטה מחייבת אופטיק סקשן בלימבוס הטמפורלי, ב-ד-י-ו-ק בזווית של 60 מעלות (יש סקאלה במכשיר שמראה זאת)
נפגוש את הקרנית באופטיק סקשן וניתן לקרנית בלימבוס את העובי שהוא מקבל שחותכים באלכסון, עובי זה מייצג את עובי הקרנית
אחרי שזה עובר את הקרנית זה מגיע לקשתית ואז שוב עושה עליה פס דק, בין הפס של הקרנית לפס שעל הקשתית יש רווח, אין שם רקמה יש רווח בין הקרנית לקשתית. האזור הזה בין שני הפסים הללו יהיה שחור- ריק, אין מה שיחזיר שם אור. אם הקטע הזה רחב ישנה זווית רחבה, אבל אם הקטע הזה צר נראה רווח קטן ואז הזויות יותר צרה- נרוו אנגל narrow angl
ישנן גישות שונות לגבי המדידה של הרווחים הללו, אבל זה פחות או יותר כך:
אם נגדיר את הזוויות כזויות 0-4,
נעשה השוואה בין עובי הקרנית לעובי השחור (עושים זאת ב60 מעלות מכיוון שאם נעשה זאת בפחות עובי הקרנית יהיה יותר קטן ואז זו לא השוואה נכונה). במידה והחלק השחור יהיה יותר מחצי של עובי הקרנית זו זווית פתוחה (יש כאלו שאומרים גם יותר מזה)
אצל צעירים הרווח פתוח ברמה 4
אם הרווח הוא לא יותר מחצי אלא בערך חצי, זה לא פתוח לגמרי- זו דרגה 3
אם זה רבע מהעובי של הקרנית זו דרגה 2, שזה צר אבל לא מסוכן
אם זה פחות מרבע של עובי הקרנית, משמע רואים שחור אבל מינימלי אז זו דרגה 1- זה צר באופן מסוכן
אם זה 0- זה סגור.
אם זו דרגה 3-4 אין אפשרות על ידי מהלכים חיצוניים לסגור את הזווית. אם נשחק עם האישון ע"י הרחבתו אין מצב שהזווית תסגר.
אם זה דרגה 2 אז האפשרות שהזווית תסגר הינה קלושה, אבל קיימת.
אם זה דרגה 1 הסיכון שהזווית תסגר הוא סיכון אמיתי
לא נראה זוויות סגורות… אנחנו מסתכלים על קטע קטן של הזווית אז ככה שגם אם זה נראה סגור, הזווית הרי ב360 מעלות אז היא תהיה פתוחה בחלק אחר.
זה חשוב לנו מכיוון שמעבר לסיכון שהזווית תסגר, אם רוצים להרחיב את האישון אז הקשתית תתקפל כמו אקורדאון במצב זה ישנן שתי סכנות: סכנה 1- היא תסגור את הזווית (תצמד לקרנית ותסגור את הזווית), סכנה 2: תוך כדי הרחבה של האישון
בגלל האנטומיה של הזווית של הקשתית עצמה (יש קשתית ישרות לחלוטין או מעט קמורות וכו') הזווית יכולה להזיות יוצר צרה כי הקשתית סוגרת אותה, וגם התעלה שהנוזלים עוברים ללשכה הקידמית נסגרת, כך שהנוזלים לא יכולים להגיע מהלשכה האחורית ללשכה האחורית, ואז הלחץ בלשכה האחורית מתחיל לעלות והלחץ הזה דוחץ את הקשתית קדימה וסוגר את הזווית לגמרי. סוג זה של סגירת זווית נקרא papillary block
זה אומר שהאישון סגור בעצם, הלחץ בלשכה האחורית עולה ודוחף את הקתשית קדימה מה שסוגר את הזווית לגמרי.
שרואים דבר כזה לקשתית יש גם מראה נפוח, הלחץ גורם לה להיות מעט יותר דחופה, זה נקרא iris bombe הנוזלים לא עוברים ללשכה הקידמית ודוחפים את הלשכה הקידמית קדימה כך שהיא לא נראת שטוחה, זה חלק מהסתמונת של פפילרי בלוק.
במידה ובהתחלה ישנה זווית פתוחה אין סכנה- תמיד יש מספיק רווח בשביל הקשתית להתקפל ולהכנס לזווית ולא יקרה כלום.
אם הזווית קצת צרה ובודאי אם הזווית בזווית מקורית בעייתית, אז ישנה סכנה שהרחבת האישון תתרום לסגירת הזווית ועליה דרמטית בלחץ התוך עייני.
הזוויות הגדולות ביותר שייכות לרוב למיופים יש להם עין ארוכה יש הרבה שטח ובעיקר למיופים צעירים מכיוון של100% יש לשכה קידמית עמוקה וזווית פתוחה לגמרי.
אצל היפרופים זה יותר בעייתי משום שהעין קטנה יותר אותן הרקמות נכנסות לשטח קטן ומטבע הדברים הלשכה הקדימית יותר רדודה והקשתית יותר קרובה לקרנית מה שנותן זוויות יותר צרה.
לפעמים הזוויות יכולה להסגר לפרק זמן קצר ואז להתפתח שוב, כך שאם נראה זוויות צרה ונחשוש שהזוויות עלולה להסגר, נשלח אותם למומחה ויש טיפול מנע כדי שאם האישון יגדל תמיד הזווית תהיה פתוחה.
אם הזוויות אכן נסגרת והלחץ עולה, הוא יכול לעלות בין 40-80 mmHg, כשזה מגיע ל70-80 קשה למדוד זאת והסימנים נראים, זה מחייב טיפול כירוגי כמעט מיידי.