דרגות החומרה של קרטוקונוס

מאת: פרופ' אבי סלומון ובאדיבותו, יחידת הקרנית, מחלקת עיניים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים
מתוך כתב העת הישראלי לעדכונים בעיניים, מס' 10 , נובמבר 2009 כל הזכויות שמורות למחבר.

על פי מדדים קליניים וטופוגרפיים ניתן לחלק את החולים ל 4- דרגות חומרה:

1. קרטוקונוס: הידקקות של הסטרומה של הקרנית על פי הבדיקה במנורת סדק, מלווה באחד או יותר מן הסימנים הבאים: Vogt's Stria , טבעת של משקעי ברזל, סימן ,Munson רפלקס מספריים ברטינוסקופיה.

2. קרטוקונוס מוקדם: ללא סימנים בבדיקה במנורת סדק,
רפלקס מספריים ברטינוסקופיה, ובמיפוי הקרנית – תבנית של עניבת פרפר א-סימטרית ( Asymmetric Bowtie ) עם זיוות של הצירים ( Skewed Radial Axes ) בטופוגרפיה, תבנית
הנקראת – .AB/SRAX
3. חשד לקרטוקונוס: ללא ממצאים במנורת סדק, ללא רפלקס מספריים, אך קיום תבנית AB/SRAX  במיפוי הקרנית
4. תקין: ללא ממצאים במנורת הסדק, ללא רפלקס מספריים וללא תבנית AB/SRAX במיפוי הקרנית.

מדדים טופוגרפיים בהערכת קרטוקונוס

קיימים 3 מדדים מספריים המופקים מהמיפוי הממוחשב של הקרנית, והעוזרים באבחון המוקדם
של קרטוקונוס ( 7).

קרטומטריה מרכזית Central Keratometry מחושבת ע"י ממוצע הכוח הדיופטרי ב 3- הטבעות המרכזיות.
ערך ה- I-S
קמירות הקרנית בחלק התחתון ביחס לחלק העליון. הקמירות התחתונה מתקבלת ע"י ממוצע של 5 נקודות בקרנית התחתונה בטבעת ה 3- מ"מ מהמרכז. הקמירות העליונה מתקבלת באופן דומה בחלק העליון. ההפרש בין הערך התחתון לעליון נותן את ערך ה- .I-S
ערך ה- 7 KISA
זהו ערך המתקבל מנוסחה המשלבת בתוכה את הקרטומטריה
המרכזית, ערך ה- I-S , ההפרש בין ערכי ה- simK וערך ה- .SRAX

השימוש בתבניות הטופוגרפיות ובמדדים המספריים להערכת קרטוקונוס

קבוצתו של רבינוביץ' חקרה מסד נתונים גדול של אנשים עם דרגות שונות של קרטוקונוס ( 1). נמצא שבין 3 המדדים (קרטומטריה מרכזית, ערך I-S וערך KISA ) היו הבדלים מובהקים בין קבוצת העיניים הנורמליות, קבוצת החשודים לקרטוקונוס וקבוצת הקרטוקונוס המוקדם (טבלה 1). ניתן להתרשם במיוחד שערכי ה- I-S וה- KISA גדולים בקבוצת הקרטוקונוס המוקדם באופן משמעותי ביחס לערכים אלו בשתי הקבוצות האחרות. ערכי ה- I-S הממוצעים היו: 0.57 (תקין), 1.2 (חשד לקרטוקונוס), ו 4.44- (קרטוקונוס מוקדם).

ערכי ה- KISA הממוצעים היו: 2.49 (תקין), 2.94 (חשד לקרטוקונוס), 5.71 (קרטוקונוס מתקדם).
לכל אחד מן המדדים הנ"ל יש חשיבות שונה ככלי עזר לסיווג הנבדק בקבוצות השונות. נמצא שערכי ה- I-S וה- KISA יכולים, כל אחד בנפרד, לאבחן בצורה די טובה קרטוקונוס מוקדם (טבלה 2). לדוגמה, לערך ה- I-S (ההפרש הדיופטרי בין הקמירות הממוצעת התחתונה ובין הקמירות הממוצעת העליונה) שימוש מעשי רב בפירוש של הטופוגרפיה של הקרנית. כאשר ערך זה הוא 1.0 דיופטר ומעלה, הסיכוי הוא של 20% שמדובר בקרנית תקינה, 58% שמדובר בקרנית חשודה לקרטוקונוס, ו 90%- שמדובר בקרטוקונוס מוקדם. אולם, השילוב של כל שלושת המדדים הללו (קרטומטריה
מרכזית, I-S ו- KISA ) בשילוב הגיל הוא האמצעי הטוב ביותר לאבחון נכון של קרניות תקינות מקרניות חשודות ומקרניות עםקרטוקונוס מוקדם (טבלה 2, שורה תחתונה).

השימוש באברציות מסדר גבוה Abberation Wavefront High Order באבחון מוקדם של קרטוקונוס

לאחרונה נמצא שניתן להשתמש גם בהערכת האברציות מסדר גבוה, בשילוב עם מדדי המיפוי הממוחשב, להערכת הקרטוקונוס המוקדם. השילוב של ערך ה- Vertical Coma המתקבל במכשיר האברומטר,
עם ערך ה- I-S המתקבל במיפוי, נותן ביחד רמת אבחון גבוהה ביותר בין עיניים תקינות, לעיניים חשודות לקרטוקונוס ולעיניים עם קרטוקונוס מוקדם.

סיכום

קיימת חשיבות רבה לאבחון המוקדם של קרניות החשודות לקרטוקונוס או קרניות עם קרטוקונוס מוקדם. אבחון כזה יכול לסייע בהפניית המטופל לטיפול בקשרי צילוב של הקרנית ( Cross Linking ) שיכול להאט או לעצור את התקדמות הקרטוקונוס. כמו כן, יכול אבחון זה לזהות אנשים עם התוויות נגד לניתוחי תשבורת שבהם קיימים גורמי סיכון להתפתחות אקטזיה. השימוש בתבניות טופוגרפיות ייחודיות, כגון AB/SRAX ובמדדים טופוגרפיים מספריים, כגון ערכי ה- I-S וה- KISA , נוסף על מדידת ה- Coma באברומטריה, מאפשר כיום זיהוי מוקדם ומדויק של קרניות החשודות לקרטוקונוס. יכולות הזיהוי הללו בעזרת המיפוי הממוחשב של הקרנית,
במקביל לניסיון הנצבר והולך בטיפול בקשרי צילוב, הופכות את בדיקת הטופוגרפיה של הקרנית לבדיקת סקר חיונית בכל מקרה של שינוי משמעותי ברפרקציה, ובמיוחד בנבדקים צעירים.

References

1 . Li X, Yang H, Rabinowitz YS. Keratoconus: classification scheme
based on videokeratography and clinical signs. J Cataract Refract Surg
2009;35:1597-1603
2. Koch DD, Wakil JS, Samuelson SW, et al. Comparison of the accuracy and
reproducibility of the keratometer and the EyeSys Corneal Analysis System
Model I. J Cataract Refract Surg 1992;18:342-347
3 . Vinciguerra P, Albe E, Trazza S, et al. Intraoperative and postoperative effects
of corneal collagen cross-linking on progressive keratoconus. Arch Ophthalmol
2009;127:1258-1265
4. Wollensak G, Sporl E, Seiler T. Treatment of keratoconus by collagen cross
linking. Ophthalmologe 2003;100:44-49
5. Randleman JB. Post-laser in-situ keratomileusis ectasia: current understanding
and future directions. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:406-412
6. Rabinowitz YS, Yang H, Brickman Y, et al. Videokeratography database of
normal human corneas. Br J Ophthalmol 1996;80:610-616
7. Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: A quantitative videokeratography
algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus. J
Cataract Refract Surg 1999;25:1327-1335