השתלת תאי גזע בגובלת ד"ר ניר ארדינסט, עמית עזריאלי
ד"ר ניר ארדינסט, עמית עזריאלי מכהן כחבר ועד המנהל של עמותת לראות ויו"ר החוג לעדשות מגע.
תקציר
עקרון הליך השתלת הקרנית בחולים עם נזק מקיף בגובלת הוכח כלא מוצלח. הגובלת מכיל תאי גזע האחראים על התחדשות תאי אפיתל פגועים בקרנית
העדר תפקוד תאי גזע בגובלת מסביב לקרנית מאפשר חדירה של תאי הלחמית אל הקרנית (מה שגורם למבנה קרנית סימטרי) ולא שקוף אפילו גורם לטשטוש ורגישות לאור יותר גרוע אין נסיגה חזרה למצב טוב יותר. אפילו התפתחות או צמיחה של אפיתל בעייתי על גבי הקרנית שמושך איתו צמיחה של כלי דם חדשים ואפילו קרנית מצולקת.
כדי לטפל בתופעה זו ישנם שני הליכים :
1.צריך לבצע השתלה ולהבטיח צמיחה והתחזקות של אפיתל קרנית שקוף.
2.פיתוח חדיש יותר, כרוך בהשתלה מורחבת של תאי גזע בגובלת כדי להקטין סיכון לעין התורמת ,לגדל בתרבית תאי גזע אלה ולייצור תכנון ביולוגי של תאים אלה ולהשתיל בגובלת הקרנית.
מאמר זה מציג את השתלת תאי גביע מגובלת הקרנית בצורה כללית ובמיוחד עקרון הקושי בפתרון השתלת תאי גזע בגובלת הקרנית.
ניתוחי קרנית KERATOPLASTY:
השתלת קרנית, הכוונה הכללית הינה השתלת שכבה עבה בקרנית. ישנם כמה מטרות בתהליך השתלת הקרנית:
תפקיד אופטי OPTICAL : שיפור חדות הראיה על ידי החלפת שכבה לא שקופה בשכבה שקופה אשר רקמה שקופה זו נלקחה מקרנית של תורם.
בדרך כלל קרטוקונוס, ניוון קרנית או דסטרופיה והצטלקויות בנוסף קרטיטס (דלקת קרנית) וחבלות או פצעים בקרנית.
מבני (טוקטוני) TECTONIC בחולים עם מבנה סטרומה דק או צלקת בשכבת הדצמנט. במטרה לשמור על מבנה קרנית מושלם.
THERAPEUTIC ריפוי: במצב צלקת באחת שכבות הקרנית ולאחר שטיפולים אנטיביוטיים לא עזרו.
קוסמטי COSMETIC : לאחר הצטלקויות שגרמו לאי שקיפות הקרנית.
רקמה מתורם חייבת הסרה תוך 6 שעות לאחר המוות ותקופת האחסנה של קרנית זו יכולה להגיע עד שבועיים שתל מתורם מעל גיל 70 או מתחת גיל שנה לא שימושית ובנוסף תורם שלא יודעים סיבת המוות שלו או עם מחלה מדבקת או מחלה ב CNS כמו (JACOB-CREUSZ, SSPE), זיהום מערכתי (איידס, סיפיליס, צהבת) סרטן הדם ודלקת בבלוטת הלימפה או מחלות מולדות הקשורות לעיניים כמו גידולים או דלקת פעילה בעין או ניתוחים קודמים בתוך העין צמיחת כלי דם בסטרומה או עיוות שונה בין קרנית התורם וקרנית המושתל. גודל קרנית התורם בד"כ לא יותר מ 8.5 מ"מ בקוטר כדי למנוע לחץ תוך עיני או הדבקויות בלשכה הקדמית או מצמיחה של כלי דם. הגודל האידיאלי הינה 7.5. בדרך כלל קוטר השתל מהתורם צריך להיות חצי מ"מ גדול יותר משטח הקרנית המקבלת. קוטר קטן יותר יכול לגרום לאסטגמציה ומתיחה של הקנית האישון חייב להיות מצומצם כדי למנוע פגיעה. מתבצעים ארבע תפרים עיקריים בשעות 3,6,9 ו 12. באותו הזמן מטפטפים טיפול סטרואידים. הסתבכות מוקדמת בלשכה הקדמית מושכת דלקות ופגם באפיתל והסתבכות מאוחרת גורמת לגלאוקומה ,אסטיגמציה ונתק בשתל ואף בצקת מקולרית סטואידית (כתם שמש) ופגיעות הקשורות בשתל.
כשל בהשתלה, בשלב הניתוח יכול לפגוע באנדותל או לחבל בו בדרך כלל דחיית השתל.
50% קורה בששת החודשים הראשונים לרוב בשנה הראשונה.
התרפות הפצע בקרנית:
כמו בשאר חלקי הגוף, בסופו של ניתוח זה תלוי בכמה פקטורים , השארת צלקת עם כלי דם ואילו אחד הגורמים הקריטיים בקרנית אם הצלקת מתקדמת , ושאיפה להקטנת צלקת זו אחרת נגרמת פגיעה משמעותית בחדות הראיה.
איכות הדמעות ושלמותו חשוב מאוד, אם יש בעיה בו זה עלול לסכן את תהליך ההחלמה אחרי ההשתלה.
ישנם שלוש פאזות חשובות בתהליך הריפוי.
פאזה או סיבה נסתרת : מתארת נוכחות תאי בסיס באפיתל איך שהפצעים , שנראים בתוך 4-6 שעות בתוך הפאזה הזו יש נוכחות של כדוריות דם לבנות שמגיעות מנוזל הדמעות ומתחברות לפצע ומתחילות בהסרת רקמות מתות באזור הפצע.
קצוות עבים באזור הפצע נהיים עבים ולוקחים מקום, הפאזה השנייה, הידועה כנדידת תאים בין 24-36 שעות לאחר הניתוח ונדידה של תאי אפיתל לכיוון הפצע וזה לפני שהתאים מתפצלים לשניים, דבר שגורם לפצע בעל רוחב אחיד וסימטרי.
מחקרים רבים הצביעו על כך שבמשך התחדשות / צמיחה מחודשת של האפיתל, תנועת התאים נעשית בצורה היקפית מהגובלת לכיוון מרכז הקרנית.
השלב השלישי: התרבות מפריפריה של תאי אפיתל משלושים ושש שעות האחרונות עד כמה חודשים. והשלב הסופי הינו התחדשות תאי אפיתל עד יצירת עובי אפיתל נורמאלי.
התחדשות רקמות הגוף בזכות זה שיש להם תאי גזע האחראים על החלפת התאים והתחדשות הרקמות בקרנית בזכות זה שהם נמצאים קרוב לגובלת. עדות התומכת בהנחה זו הכוללת תצפיות פצע גדול או רחב באפיתל הקרנית מתרפה הרבה יותר מהר כאשר הוא קרוב לגובלת מאשר פצע קטן הקרוב למרכז הקרנית. שתי קטגוריות אלו של תאי האפיתל הביאו לגילוי שישנו תאי בסיס . תאים על אלו מתחלקים במהירות רבה שנקראית (TACS) TERMINALLY DIFFERENTUATED CELLS. שני סוגים אלה PCM'S ו TDC'S מתוארים כ SUPRABASAL CELL של אפיתל הקרנית.
מחקרים מראים שישנה נדידה של תאי לחמית לכיוון הקרנית. תאים אלה הם דקיקים לא סדירים במבנה שלהם והם לא מורגשים בקרנית.
מאפיין נורמאלי של תאים אלה נקראים עמודים ומורכבים מתאי גביע רבים. לעומתם תאי אפיתל הקרנית התרבדו ללא תאי הגביע. לעומת זה תאי הלחמית שמרו על אחידות מבנה תאי חזק.
ריפוי פצע בסטרומה:
ריפוי פצע בסטרומה הינו איטי מרקמות חיבור אחרות כנראה בגלל חוסר כלי הדם שם. לאחר צלקת, הסטרומה סופגת נוזלים ונהיית בצקתית, באזור סמוך לפצע. החתך התאי בשכבת באומן ובממברנת דצמנט ( אם הוא עמוק מספיק) לא מתרפא אבל בקצה החתך הפנימי לא נפגע. הקירטוציטים מתרבים במהירות והרקמה מתעבה ומתחילה לייצר קולגאן, גליקופרוטינים ופרוטיגליקאנים שמהווה אקסטרוסוליר מטריקס.
לאחר כשנתיים LAMELLAR צורת הקולגן חוזרת לכמעט צורה ולמימדים נורמאליים אבל עם LAMELLAR צר קטן עוצמת הצלקות בקרנית לעולם לא יגיע למצב לפני הפגיעה או הפצע.
ריפוי פצע באנדותל:
שלמות האנדותל קריטית לשקיפות הסטרומה (חילופי חומרים ומחסום נוזלים לסטרומה). תאי אנדותל אין להם יכולת להתחדשות או התפלגות ופציעה באנדותל קשורה הרבה בהחלקה של תאים מסביב לפצע אל מקום הפציעה וסגירתו.
יתרון תאי אפיתל קשורה במידה בהתחלקות התאים האלה לכיוון שטח הסטרומה או הדצמנט או מעל FIBTONECTIC SUB-MATRIX.