נוהלי בדיקות הרצאה 2 פוריה
פוריה – Phoria:
הפוריה היא תנוחת העיניים, ז"א איפה העיניים נמצאות בתנאים שהמיזוג לא מתאפשר. כששתי העיניים פקוחות ואנחנו דורשים שהן תסתכלנה על מטרה מוגדרת ומקבלים את המצב ששתי העיניים מכוונות למטרה – המערכת ממזגת את 2 הדמויות (דמות של עין ימין ודמות של שמאל) לתפיסה אחת של המרחב, נקודה אחת למרות שיש 2 עיניים – זה נקרא מיזוג fusion. המוח מחבר את שתי הדמויות שמתקבלות מהעיניים לתפיסה אחת. כמובן שאם עין אחת סוטה, קרי טרופיה, זה מצב לא תקין בעליל הרי עין אחת לא עושה מה שמוטל עליה לעשות.
בפוריה התנאים שונים. בפוריה אנחנו לא דורשים מיזוג וגם לא מאפשרים זאת. השאלה, מה תעשנה העיניים אם לא דורשים שהן יסתכלו למטרה המוגדרת? דוגמא לכך היא כשמכסים עין אחת, נגיד עין שמאלית ויש מטרה מוגדרת במרחב אז עין ימין חייבת לקבוע פיקצציה ולהסתכל על הנקודה – היא גם תעשה את זה. השאלה, מתחת לכיסוי כשעין שמאל לא נדרשת לעשות שום דבר וגם לא יכולה להסתכל על הנקודה המוגדרת כי היא מכוסה, מה היא תעשה? לכאורה היא יכולה לעשות מה שבא לה בלי שיהיו השכלות שליליות, זה לא משנה לנו האם היא למעלה, למטה, ימינה או שמאלה או ישרה כי היא מכוסה.
הפוריה זו תנוחת העיניים בתנאים שלא מאפשרים מיזוג, המצב הקלאסי לתנאי זה הוא כיסוי של עין אחת. למה זה מעניין אותנו? הרי קבענו שהיא יכולה לעשות מה שבא לה ואין לזה שום השלכה וברור שאם נסיר את הכיסוי היא תתיישר. בכל מקרה יש לזה השלכות רבות ורוצים לדעת מה היא עושה מתחת לכיסוי. האם כשהעין מתחת לכיסוי זזה זו הפרה של חוק הרינג? חוק הרינג קיים כשיש דרישה באינפורמציה כדי למלא את הדרישה – הכוונה לתנועות רצוניות. ברגע שמכסים את העין היא לא מוסרת אינפורמציה שימושית ולכן היא מנותקת מחוק הרינג. חוק הרינג מתייחס לתנועות רצוניות ולא לתנועות אקראיות ללא מטרה תפיסתית.
אם נכסה עין מסוימת, התנועה שלה מתחת לכיסוי היא תנועה עצמאית ובמקום לומר שהיא זזה לכיוון מסוים אם אכן תזוז, אפשר להגיד שכשהעין מכוסה היא נסחפת לאנשהו. מותר לה, ללא התייחסות לחוק הרינג. אם העין הפקוחה שעושה פעולות רצוניות ונדרשת להתייחס למרחב, כשהיא תזוז אז חוק הרינג עובד – הפקודה תהיה לעין הפקוחה לזוז וזו תנועה מכוונת ולכן העין השניה גם תזוז איתה כי הן מקבלות אותו עצבוב. כשהעין מכוסה הכל יכול לקרות.
במידה והעין מתחת לכיסוי ומטיילת כלפי חוץ נקרא לזה exophoria, מטיילת פנימה esophoria, מטיילת למעלה hyperphoria, מטיילת למטה hypophoria. אם העין נשארת ישרה זה נקרא orthophoria.
אם היית הייתה ישרה לפני הכיסוי, למה שלא תישאר ישרה בכיסוי? הנורמה היא שתשאר ישרה ורוב הזמן היא גם נשארת ישרה. לעיתים קרובות העין המכוסה לא נשארת ישרה, מדוע? זו תעלומה שאף אחד לא התייחס אליה. נניח לצורך העניין שכשהמערכת התפתחה היא לא התפתחה כמו שצריך. כשהעיניים פקוחות הן ישרות אבל לא כמו שצריך להיות. כשנכסה את אחת העיניים היא תחליט לטייל. כשנוריד את הכיסוי אותה העין שטיילה תתיישר כי אנחנו מחייבים אותה להסתכל על המטרה כשהיא פקוחה. העין חייבת לחזור כשמורידים את הכיסוי. העין לא רוצה להתיישר אבל מחייבים אותה. המאמץ של העין להתיישר ולהמשיך להיות ישרה כל היום, האם זה גובה מחיר? מעייף אותה? משקיעה זמן בלחשוב להיות ישרה ושאסור לה לטייל כי אז תהיה טרופיה? מחיר בריכוז, הבנת הנקרא ובסוף היום קורים דברים כמו עייפות, כאבי עיניים, ראש, אי נוחות ואולי לקראת סוף היום היא כבר לא יכולה יותר ומתחילה לטייל. איך נקרא לזה? Intermittent exotropia – רוב הזמן העיניים ישרות אבל בסוף היום היא יוצאת החוצה. לכן אנחנו רוצים לדעת מה העין תעשה כאשר נשים לה כיסוי. אם היא לא מטיילת הכל תקין, אם היא מתחילה לצאת זה אומר שהיא מתאמצת כדי לחזור להיות ישרה ויש לשאול האם המאמץ להיות ישר גובה מחיר שצריך לדון בו ולהתמודד איתו. נרחיב על כך בהמשך. יש משמעות גדולה לפוריה – כשלא מאפשרים ולא דורשים מיזוג. איך נגלה את זה? נשתמש במבחן כיסוי.
The Alternating Cover Test:
בשביל טרופיה השתמשו בunilateral cover test או cover-uncover. הבדיקה של "מבחן כיסוי לחילופין" מתחיל בכיסוי של עין אחת. לפני שמכסים אין פוריה כי שתי העניים פקוחות. נגיד וכרגע יש מצב של פוריה לא רואים את זה אז לוקחים את הכיסוי ומעבירים לעין השנייה בצורה מהירה. העין שהייתה מכוסה היא השחקן היחיד במשחק ולכן אם הייתה בחוץ היא תתיישר לכיוון פנים או החוצה או למטה או למעלה. האם חוק הרינג עובד כאן? כן! ברגע שמעבירים כיסוי אם העין הייתה בחוץ היא עושה תנועה רצונית מכוונת כדי להתיישר עם המרחב והעצבוב שהעין הזו תקבל גם העין השנייה תקבל. לכן, אם היינו במצב ששתי העיניים פקוחות וישרות, נכסה עין שמאל והיא תטייל לשמאל זה יהיה exophoria אבל אנחנו לא יודעים כי לא רואים. נעביר את הכיסוי לעין ימין, חוק הרינג יעבור ואז עין שמאל תתיישר כך שהיחס בין שתי העיניים במשך הבדיקה נשמר ולא משתנה. אם עין ימין מכוסה היא בחוץ, כשנעביר את הכיסוי חזרה העיניים זזות בתיאום מוחלט, היחס נשמר כל הזמן. בexophoria הזו אסור לומר את 2 המילים הבאות: ימין ושמאל כי אין אקסופוריה בעין שמאל או ימין, פוריה זה לא מצב של עין אחת יחידה, זה היחס בין שתי העיניים ולכן זה רק אקסופוריה. אם עין שמאל מכוסה היא בחוץ, אם ימין מכוסה אז ימין בחוץ, אם הן פקוחות הן יהיה ישרות. אין לנו טרופיה כשיש פוריה! בפוריה כששתי העיניים פקוחות הן ישרות, ואז כל פעם שנכסה את העין וניתן לה לטייל – היא תטייל לאותו הכיוון פחות או יותר באותה מידה בשינויים קלים. אם יש למישהו exophoria זה תמיד וחייב להיות בשתי העיניים! אין מצב שפעם יהיה ופעם לא. (אלא במקרים מיוחדים כמו שאמרנו בתחילת השיעור).
exophoria:
כשפוקחים את שתי העיניים הן ישרות. כשנכסה את אחת העיניים היא תצא – לא משנה איזו עין כי זה יקרה בשתיהן כאשר הן מכוסות.
אם למישהו יש exophoria הקביעה שלא מאפשרים מיזוג העין המכוסה מטיילת היא הוכחה או עדות שכשדורשים מיזוג מקבלים את זה. העין סוטה רק מתי שמותר לה! מתי שלא מותר לה היא מתיישרת. אם נקבע למישהו פוריה זה אומר באופן מוחלט שיש לו orthotopia!
אם למישהו יש tropia – עין ימין בחוץ right exotropia, מצב זה הוא שלמרות שדורשים מיזוג כששתי העיניים פקוחות אנחנו לא מקבלים את זה ולכן גם לא נקבל את זה כשלא דורשים את זה. אם יש למישהו טרופיה אסור להשתמש במילה פוריה כי זה לא רלוונטי. האם יש עניין לבדוק פוריה אם יש טרופיה? לא! מה העיניים יעשו אם נקח כיסוי ונעביר בין העיניים, מה הן יעשו? עין ימין מכוסה היא תמשיך להיות בחוץ, נעביר כיסוי לעין שמאל אז עין ימין תתיישר כי היא היחידה שפקוחה אז תהיה חייבת להתיישר – זה יכול לבלבל ונחשוב שזה אקסופוריה וזו טעות כי כשדורשים מיזוג עין ימין בחוץ.
אם נאמר שלמישהו יש right exotorpia זה אומר שהעין הימנית בחוץ כששתי העיניים פקוחות. אם נעשה עליו את alternating cover test זה יהיה כמו exophoria אבל זה לא. אז אם קבענו שלמישהו יש טרופיה אפשר לדלג על הבדיקה של פוריה? אפשר אבל בהמשך נלמד שהיא נותנת עוד אינפורמציה, זה לא ישנה את האבחנה.
בבדיקה לא משנה באיזה עין מתחילים. הבדיקה מתבצעת כמה פעמים, לתת לעיניים את המודעות שהן יכולות לטייל אם הן רוצות, ואם הן מכירות את זה הן יתחילו לטייל וכל פעם שנכסה ניראה שהעין בורחת עוד ועוד קצת עד שרואים שהעיניים באמת זזות ואז סחטנו את מלוא מידע הפוריה שהם יכולים לתת לנו. העין חייבת להיות ישרה כשהיא פקוחה ולוקח לה זמן להבין שכשהיא מכוסה היא יכולה לעשות מה שבא לה ולכן צריך לעשות את זה כמה פעמים עד שרואים שהפוריה קיימת. במצב של פוריה כשמורידים את הכיסוי לגמרי – שני העיניים יתיישרו.
חוק הרינג – כשנוריד את הכיסוי, העין המכוסה חייבת להתיישר, חוק הרינג יעבוד ויזיז לאותו כיוון ובאותה מידה את העין שלא הייתה מכוסה. היישור היא תנועה מכוונת ורצונית כדי להתיישר.
לא יתכן שיהיה טרופיה כשיש רק עין אחת (עין שנייה לא קיימת).
איך מתבצעת הבדיקה alternating cover test לבדיקת פוריה? מטרה מוגדרת – מכסים עין אחת, לא משנה עם איזו מתחילים. נניח שמכסים את עין שמאל, ממתינים 2 שניות לתת לעין לטייל אם היא רוצה. מעבירים את הכיסוי מהר לעין ימין כדי שנתפוס את עין שמאל בטיול. אם נעשה זאת לאט, בזמן הזה עין שמאל תתיישר ואז לא נראה אותה עושה את התיקון. אם התנועה פנימה העין הייתה בחוץ ואז הייתה אקסופוריה. כעת עין ימין מכוסה, ומעבירים מהר לעין שמאל 1,2, בום- סיימנו את הבדיקה כי עשינו זאת 10 פעמים ובטוחים שיש לבן אדם אקסופוריה.
לפעמים יש אקסופוריה והסטודנט כותב שיש left esotropia. את הunilateral cover test עושים כך: מסתכלים בעין ימין בלבד, לא בטוחים מה ראינו מורידים את הכיסוי ועושים שוב. עין ימין נכנסת פנימה קצת, מורידים את הכיסוי והעין תצא – יש right exotropia. נכסה את עין ימין ונראה מה קורה בעין שמאל, נוריד ונכסה שוב. בדר"כ עושים 3 פעמים אבל אין הכרח, צריך מספיק פעמים עד שנהיה בטוחים. נניח שהעיניים ישרות כל הזמן orthotropia נעשה לו בדיקת הalternating cover test, כשמכסים את העין הבדיקה מתחילה, עושים כמה פעמים שצריך עד שבטוחים מה ראינו, סיימנו מורידים את הכיסוי וזהו.
זה נכון להגיד שalternating cover test לא מבחינה בין טרופיה לפוריה. יתכן ונראה תנועה מסוימת בבדיקה זו ובשלב זה אם עשיתי רק את הבדיקה הזו, לא נדע אם מדובר בפוריה או בטרופיה. הבדיקה שמבחינה בין טרופיה לפוריה היא הunilateral cover test. אם העיניים לא זזות בבדיקה unilateral אין לנו טרופיה ואם עין אחת או 2 עיניים זזות בבדיקה זו יש לנו טרופיה. אם עשינו רק את unilateral ואין תזוזה אז אין טרופיה אבל אולי יש פוריה ובשביל זה יש את הבדיקה הalternating cover test. אם יש תזוזה בunilateral והמסקנה היא שיש טרופיה אז אולי אין צורך לבצע את הalternating.
אם נעשה את הunilateral וסביר להניח שהעיניים ישרות אז חייבים לעשות alternating כי אם אין טרופיה אולי יש פוריה. אולי כדי לחסוך זמן נעשה קודם את alternating ואז אם העיניים לא זזות שם והן לא מטיילות כשמותר להן אז הן בוודאי לא זזות כשאסור להן וחסכנו זמן. אם יש לנו orthophoria אז בוודאי גם אין לי orthotropia. האם זה נכון? כן! אבל מוסכמה במקצוע היא להתחיל בבדיקת unilateral cover test ורק אז את alternating cover test.
הדרך התקנית לעשות את מבחן הכיסוי זה להתחיל עם הunilateral יש מצבים שדווקא נרצה להתחיל עם זה ואפילו נעשה את זה 3 פעמים unilateral, alternating, unilateral. זו בדיקה מורכבת ומסובכת ויקח שנים עד שנצליח לעשות אותה כמו שצריך. את הבדיקה עושים עם התיקון שהאדם מרכיב ורגיל לו. אם הוא כבן 50 ויש לו רק משקפי קריאה אז עושים מבחן כיסוי ללא משקפיים לרחוק ועם משקפיים לקרוב. את הבדיקות האלו עושים פעמיים בשני מרחקים שונים – אחת לאינסוף (6 מ') ושניה במרחק הקריאה משום שהתוצאות לא בהכרח זהות ולעיתים קרובות מאוד הן שונות ולפי התיאוריה הן חייבות להיות שונות.
הפן הסובייקטיבי של מבחן הכיסוי (מה הנבדק רואה במשך הבדיקה alternating cover test – בבדיקה השנייה זה מסובך מדי): כשעושים מבחן כיסוי מבקשים מהפציינט שיסתכל על נקודה מסוימת ושלא ידבר כדי שהעיניים והראש לא יזוזו.
חוקי ההקרנה – The Laws of Spatial Projection:
המרחב הוא יחסי. אם נעמוד במרכז הבמה ומסתכלים ישר, יש חצי עולם בצד ימין וחצי עולם בצד שמאל. אם נפנה קצת שמאלה המרחב הימני יהיה קצת שונה, אפילו אם הגוף ישר והעיניים מסתכלות לצדדים. עיניים ישרות – הכוונה לעיניים מכוונות למטרה מוגדרת.
אנטומית איך נגדיר ישר? הפוביה מכוונת למטרה מוגדרת. אם היא מכוונת למטרה מוגדרת היא מסתכלת ישר. ואם יש לנו עין אחת שמכוונת לפוביה זה ציר הראייה – העין מכוונת למטרה מוגרת ולכן היא מסתכלת ישר. אם תסתכל ישר כל מה שבצד הרקתי של העולם – Temporal ויש את הצד האפי – Nasal. הכיוון של העין מגדיר את המונח ישר במרחב.
נגיד ויש לנו עוד נקודה במרחב שנמצאת בצד הימני (בציור). איך נדע שזה בצד ימין? מותחים קו מהעצם במרחב לכיוון העין, זה חוצה את הקו הישר בתוך העין ממשיך ונופל על הרשתית בצד הנזלי. ברשתית עצמה יש עוגן – נק' ציון שמייצגת את המונח ישר והיא הפוביה. כל מה שבצד הטמפורלי נקרא רשתית טמפורלית וכל מה שבצד הנזלי נקרא רשתית נזלית. השטח הטמפורלי של הרשתית אחראי על המרחב הנזלי והשטח הנזלי של הרשתית אחראי על המרחב הטמפורלי. הם מצטלבים. אם יש עצם במרחב הטמפורלי של העין, היא תטיל דמות ברשתית הנזלית. אם נשתמש במונחים כמו ימין ושמאל מבחינה תפיסתית ונדבר על עין ימין בלבד ויש לנו עצם בצד ימין שלה הוא יפול על הרשתית הנזלית, אם יש לנו דמות שהיא על הרשתית הנזלית, העצם חייב להיות בצד הטמפורלי של המרחב. אם נוסיף את העין השמאלית נוספים עוד כמה חוקי הקרנה.
הדברים נמצאים במרחב לפי איך שהם מתמקדים ברשתית שלנו, אם הדמות מתקבלת ברשתית הנזלית העצם בוודאות במרחב הטמפורלי.
אם שתי העיניים מכוונות למטרה, בעין שמאל הX יטיל דמות ברשתית הטמפורלית, העצם היה חייב לבוא מהצד הנזלי.
נכסה את עין שמאל – היא מטיילת פנימה esophoria. כעת נעביר את הכיסוי (alternating cover test) ברגע זה היכן הדמות תיפול? ברשתית הנזלית. הפוביה מחלקת את הרשתית לטמפורלי ונזלי. ברגע זה הנקודה האדומה פלה על רשתית נזלית מה שאומר שהיא מקרינה משמאל למרחב. הנבדק יגיד לנו שהנקודה נמצאת בזמן שמאל. אם זה היה exophoria אז כשנכסה את עין שמאל היא סוטה החוצה וכשנוריד את הכיסוי הדמות תיפול על רשתית טמפורלית מה שאומר שהעצם נמצא בצד ימין של המרחב. אפשר לנסות את זה על עצמנו – נשים עט מול האף, נכסה את אחת העיניים ונעשה את הבדיקה – נשים לב שהעט קופץ כל פעם. ברגע שמעבירים את הכיסוי העין הייתה בחוץ (אצל 90% יש exophoria) – נכסה את עין ימין וכשנעביר את הכיסוי לעין שמאל הדמות קפצה שמאלה – ברגע הזה העין הייתה בחוץ, הדמות נפלה על רשתית טמפורלית, היא מקרינה לצד הימני של המרחב ולכן בשבילנו העט קפץ ימינה.
No Comments