על ידי Palm - optometrist | דצמ 16, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף
קטרקט מולד
מולד הוא לא תורשתי (מחלה תורשתית יכולה להופיע גם בגיל מאוד מבוגר).
רוב הקטרקט המולד אינו תורשתי, סיבה אחת שיכול לגרום לכך היא סיבוך בהריון.
הגורם העיקרי בעבר היה אדמת= RUBELLA, הווירוס הזה גם גורם לחירשות, גלאוקומה וגם לרטינופטיה- בעיות ברשתית (כל הבעיות הללו נוצרות אצל הולד בשליש הראשון של ההיריון).
סוג מיוחד של רטינופטיה הוא: פגמנט האפיתל נפגי ומקבלים כתמים של פיגמנט ברשתית.
במקרה של אדמת קטרקט מולד וגלאוקומה אינם מופיעים באותה עין (אם לעין יש גלאוקומה אין לה קטרקט ולהפך) זה נובע מהשלב בו העובר נפגע, אם התינוק נפגע בשלב מסוים זה גורם לקטרקט ולא לגלאוקומה ולהפך (שאלת מבחן!!!).
העדשה תלויה בעין ע"י הזונולות, אם הזונולות נקרעות (מחלה, טראומה או פגם מולד) או חסרות, העדשה זזה מהמקום.
יכולים להיות לכך שני שלבים:
SUBLUXATION- העדשה לא במקומה, אבל עדיין רואים אותה באישון (יכול להיות חצי אישון או מלא).
DISLOCATION- העדשה לא באישון, יכולה להיות בזגוגית או באקוויס (לשכה קדמית).
אם יש סובלוקסציה- רואים בסליט למפ את העדשה במקום, אבל יש קרעים בזונולות והעדשה זזה מהמקום, איך ניתן לבצע את ההבחנה הזו?
מיופיה גבוהה מאוד תהווה סימן, כל תינוק עם מיופיה גבוהה מאוד- צריך לחשוד שזה בגלל הזונולות שלא מושכות את העדשה, הזונולות מבצעות אקומודציה ע"י שחרור (אבל לרוב מיופיה אצל תינוקות זה בגלל אורך גלגל העין).
מיופיה קבועה לא תמיד מעידה על סובלוקסציה.
שני סימנים נוספים לכך שהעדשה לא במקומה הם:
IRIDODONESIS- במצב רגיל האיריס שוכבת על העדשה, עם העדשה לא במקומה בכל פעם שמזיזים את העין האיריס רועדת מכיוון שאין לה תמיכה. זה מאוד נפוץ במקרה של אפקיה- מכיוון שאין עדשה בעין, האיריס רועדת.
PHAKODONESIS- העדשה רועדת מכיוון שאין זונולות שמחזיקות אותה, עם כל תנועה של העין העדשה זזה ממקומה.
על ידי Palm - optometrist | דצמ 16, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף
1) קרטוקונוס
2) ניתוח IOL
3) הרפס
לתינוק יש 3000/mm2 תאי אנדוטל של הקרנית, שמכסים את של הקימור האחורי של הקרנית. התאים אחראים למשאבה של האנדוטל למניעת מטרדים בקרנית. האנדוטל לא מתרבה או מתחלק אלא רק מתבלה, כל שנה מס' האנדוטל יורד, בעזרת שינוי הצורה והגודל שלהם מפצים על הירידה במספרם וכך האנדוטל ממשיך לכסות את כל הקרנית: polymegathism שינוי גודל, pleomorphism שינוי צורה.
כשיש פחות מ1000 תאים זה מצב קריטי, כל תא מאוד חשוב מכיוון שזה בשיא ההתגברות על החוסר, פחות מכך זה מצב של בצקת וצריך להשתיל אנדוטל חדש.
רוב ניתוחי הקטרקט הם אצל מבוגרים, וזאת בזמן שהאנדוטל עבר בלאי והוא על סף המצב הקריטי, כל ניתוח זה טראומה ואם האנדוטל ניזוק (מספר התאים יורד), נוצרת בצקת בקרנית.
על ידי Palm - optometrist | דצמ 16, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף
ASTIGMATISM זו בעיה נוספת בניתוחי קטרקט.
פעם החומר היחיד ממנו הייתה עשויה עדשת IOL היה PMMA- זהו חומר קשה, לא ניתן לקפל אותו, הוא לא גמיש. כדי להכניס את העדשה הזו לעין היה צורך לעשות חתך מאוד גדול בלימבוס (בשעה 12 ), הוא היה מגיע כמעט לחצי הקוטר של הקרנית, וזאת כדי שהעדשה תוכל להיכנס. לאחר שחתכו היו חייבים לתפור זאת עם תפרים מאוד עדינים שצריך לבצע באמצעות מיקרוסקופ. עצם הסגירה באמצעות תפרים גורמת אסטיגמציה עם הכלל.
אם לפני הניתוח היה (לפי הקרטומטר): 44/44 (היה 44 בכל הצירים)
לאחר הניתוח יהפוך להיות: -cylX180 42/46X90 או +cylX90 (זה אומר אותו דבר).
אם נראה אצל הפציינט אסטיגמציה משמעותית לאחר ניתוח קטרקט, עלינו להסתכל באמצעות הסליט למפ ולבדוק אם ישנם תפרים שלא נפתחו, אסור לתת לו משקפיים אלא לשלוח אותו לרופא עיניים.
לפעמים מבצעים את הניתוח בצד (בשעה 3 ), כך שנקבל אסטיגמציה נגד הכלל, משמע +cylX180 או -cyl X90 לכן בגילוי של כל אסטיגמציה אחרי ניתוח נבדוק אם נשארו תפרים.
בעקבות ההתקדמות בניתוחים המציאו עדשות מתקפלות, וניתן לבצע חתך של פחות מ3 מ"מ ולבצע את כל הניתוח דרך החתך הקטן, ניתן להכניס את הIOL ולא לתפור בכלל.
רוב המנתחים משתמשים בטכניקה החדשה, מעטים משתמשים בתפרים, לכן באופן אידיאלי לא צריכה להיות אסטיגמציה משום סוג כתוצאה מהניתוח (אלא אם הייתה קיימת לפני הניתוח), ב2/3 מהמקרים לא משתמשים בתפרים.
אך תתכן בעיה אחרת, מבצעים חתך בשעה 12 ונותנים לו להתרפא לבד, זה מחליש את הציר הורטיקלי וזה גורם אסטיגמציה נגד הכלל(הכח החזק יותר בציר ההוריזונטלי, והחלש בציר הורטיקלי): נקבל +cyl X 180 או –cyl X 90. כיום זו אסטיגמציה הנפוצה לאחר ניתוחים.
כיום ישנן בשוק עדשות IOL מולטי פוקאליות, מה שמונע מהפציינט צורך במשקפיים, אבל זה יכול להצליח רק אם לא נוצרה אסטיגמציה (מה שרוב המנתחים לא יודעים לעשות).
אם אדם מגיע אלינו לאחר ניתוח קטרקט עם מרשם של -2.00 -4.00 X180
צריך להוציא את החוטים ב90 מעלות (כי הצילינדר נמצא שם)!!!
הצילינדר מצביע איפה לחפש את התפרים, על המקום בו צריך לשחרר את התפרים.
אסטיגמציה בקרנית
אדם עם קרנית של 42/44 X 180 (לפי הקרטומטר)
המרשם שלו הוא: -1.00 +2.00 X 180 יש יותר מדי כח ב180, זו אסטיגמציה נגד הכלל.
הוא לא מעוניים במשקפיים איך ניתן לתקן את האסטיגמציה?
עושים לו חתך משני צידי האישון על הציר ההוריזונטלי, והאסטיגמציה נעלמת. משחררים כך שהקרנית תהיה פחות קמורה.
באופן כללי, ככל שהחתך בקרנית יותר קרוב לאישון הוא משפיע יותר על הצילינדר, וככל שהוא רחוק יותר מהאישון הוא משפיע פחות.
הרופא יכול לתכנן את הניתוח ה- IOL:
אם תוצאות הקרטומטר הן: 42/44 X 180 והמרשם שלו הוא: -6.00 -2.00 X 180 או -8.00 +2.00 X 90
נבצע את הניתוח בשעה 12 כדי להפוך את הקרנית להיות יותר ספרית (הצילינדר נמצא באקסיס 90).
אם מגיע פציינט עם תוצאות קרטומטר:
בהוריזונטלי- כח של D44
בורטיקלי- כח של D42
איזה צילינדר צריך כדי לתקן זאת?
אם נשים צילינדר ב˚180 הכח שלו ימצא ב˚90, לכן עלינו לשים +2 ב˚180 (כך שהכח יתקבל ב˚90)
אם כח הקרנית של הפציינט הוא:
בורטיקלי D44
בהוריזונטלי D42
נשים לו -2.00X180 מה שיחליש את המישור הורטיקלי, כך לא תהיה אסטיגמציה.
על ידי Palm - optometrist | דצמ 16, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף
פסודו- כאילו.
נראה כאילו קופסית העדשה מתקלפת (ייתכנו מקרים בהם הקופסית מתקלפת באמת- זה קורה בעיקר אצל נפחי זכוכית, החום האינפרא אדום גורם לקילוף של קופסית העדשה, שאלת מבחן!!!).
זה מאוד נפוץ מעל גיל 60, בתדירות של 1:40 או 1:50.
כשנסתכל עם הסליט למפ (לא ניתן לראות זאת בלי), נראה מסביב לאישון חומר לבן כמו קשקשים, כאילו הקופסית מתקלפת. כשהאישון מתרחב נראה שכל האזור שהרחבנו מלא בחומר ששוקע על פני העדשה, אבל עכשיו זה נקי בהיקף העדשה.
באמצעות מכשירים מיוחדים יהיה ניתן לראות שהחומר הזה נמצא גם על גוף העטרה וגם על זווית העין.
החומר הזה לא קשור כלל לעדשה, אבל מופרש ממכלי הדם, מדובר בחלבון.
בעדשה עצמה אין כלי דם, וההפרשה מגיעה מהקשתית, רואים את ההפרשה רק במקום בו הקשתית נמצאת במגע עם העדשה, לכן נוצר משקע רק באזורים מסוימים (ולא באמצע העדשה).
גם בביופסיה של הלחמית יהיה ניתן למצוא את החומר הזה, כנראה שזה קורה בכל הגוף אבל אין לזה השפעה, אלא רק בעין.
כחלק מהמחלה הפיגמנט בתוך הפיגמנט אפיתל מסביב לאישון בורח מהקשתית. לכן אחד הסימנים של המחלה הוא טרסאילומינציה TRANSILLUMINATION- שמאירים עם הסליט למפ דרך האישון מקבלים אדום, ודרך הקשתית לא מקבלים כלום כי הפיגמנט אפיתל עוצר אותו, אבל במקרה זה האור האדום אכן יחזור מסביב לאישון דרך הקשתית= טרסאילומינציה, כך יודעים שיש כאן מחלה שלא אמורה להיות, זה מאוד בולט אצל לבקנים.
הפיגמנט הזה שהשתחרר + החומר הלבן החלבוני הזה, חוסמים את הטרייבקולר משוורק, וזה אחד הגורמים לגלאוקומה משנית- זה נגרם בגלל מחלה אחרת. לא ניתן לראות את החסימה הזו, היא מקרוסקופית, אבל כשמסתכלים בזויות העין ניתן לראות שהיא מאוד כהה, הפיגמנט שוקע שם- בד"כ הזויות מאוד שקופה, אפורה, אבל במקרה כזה הזויות תראה שחורה.
כשנראה לבן סביב האישון נשלח לרופא עיניים כי ייתכן שיש גלאוקומה בעין.
החומר הזה שוקע על הזונולות וגורם לרפיונן, יכול לגרום לסובלוקסציה של העדשה.
חשוב מאוד לעשות את ההבחנה הזו לפני שנבצע ניתוחי קטרקט- לא ניתן להכניס IOL לתוך הקופסית כי הזונולות מחזיקות אותה.
על ידי Palm - optometrist | דצמ 16, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף
LOCS מערכת דרוג קטרקט
זו מערכת למיון עכירות בעדשה, הפועלת באופן הבא: מקבלים אוסף צילומים של 3 סוגי קטרקט, לכל סוג של קטרקט ישנם 4 צילומים שמסומנים מאפס עד שלוש.
הרופא בודק עם הסליט למפ ומשווה את מה שרואה ל4 הצילומים שיש לו, 0 אין קטרקט בכלל ו 3 זה הכי קשה.
לכל אחד משלושת סוגי הקטרקט, ישנם 4 צילומים שונים.
0-3 4NS
0-3 4 CORT
0-3 4 PSC
NSניוקליאוס סקלרוזיס- בודקים עם תאורה ישירה, direct illumination.
ואת CORT וPSC בודקים עם indirect retro illumination.
אין קשר ישיר בין דרוג הקטרקט לחדות הראיה, זו רק דרך אובייקטיבית לדרג את השינויים בעדשה בעקבות הקטרקט.
רטינוסקופ הוא חלק מהדיאגנוזה של קטרקט, חובה להשתמש בו.
Monocular diplopia
קטרקט יכול לגרום לדיפלופיה- ראיה כפולה.
אם הדיפלופיה קיימת רק כששתי העיניים פתוחות- זה קשור לפזילה, זו בעיה של השרירים, העיניים אינן מקבילות. זו יכולה להיות בעיה נוירולוגית, או קשורה לגידול, כאן צריכים רופא עיניים ואפילו נוירולוג.
אם הדיפלופיה קיימת גם שהנבדק סוגר עין אחת- זו בעיה רפרקטיבית. הרפרקציה בעין אינה אחידה, דבר מה משובש בקרנית או בעדשה. אין אחידות ברפרקציה יכן יש שתי דמיות.
אי סדירות בשבירה- קרטוקונוס, אי סדירות במקדם שבירה- קטרקט.
זו תופעה נפוצה גם קרטוקונוס- אסטיגמציה גבוהה לא סדירה, וגם סימן של קטרקט NS (במיוחד שיש שינוי במקדם שבירה), אם השינוי הזה אינו אחיד (זה עדיין לא קטרקט אחיד), ישנם מקדמי שבירה שונים בתוך הנוקליוס וזה גורם למוקדי פוקוס שונים, מה שגורם לראיה כפולה.
אם הנבדק רואה כפול בגלל בעיה רפרקטיבית, ניתן לגלות זאת באמצעות הרטינוסקופ. לא נקבל רפלקס אחיד אם זו בעיה בקרנית או בעדשה.
כיצד נבחין אם הבעיה בקרנית או בעדשה?
נבדוק זאת באמצעות קרטומטר, אם נקבל מאיירים מעוותים, הכפילות נגרמת בגלל שהקרנית מעוותת, ואם הקרנית בסדר זה בגלל העדשה.
אם אין קרטומטר ניתן לבדוק זאת גם באמצעות עדשת מגע קשה, אם הבעיה היא אי סדירות בקרנית כמו קרטוקונוס עדשת מגע קשה תפטור את הבעיה, אך אם הבעיה בעדשת העין, עדשת המגע הקשה לא תשפיע.
כשהתחילו לבצע את ניתוחי הקטרקט הייתה בעיה: איזה כוח של IOL לשים בעין? הייתה לכך חשיבות גדולה ביותר מכיוון שכך קובעים את כח הרפרקציה של המנותח לכל החיים.
הבעיה הייתה שבימים ההם הייתה רק מדידה אחת שהיה ניתן לעשות- מדידה של כוח הקרנית באמצעות הקרטומטר.
כח העדשה של אדם מבוגר הוא בערך D19, כל שגם אם הנבדק היה מיופ או היפרופ לפני הניתוח, שמו לו עדשה עם כח של D19 בתור קבוע.
בהמשך המציאו מכשירU.S (אולטרה סאונד= קול) שמודד את אורך העין דרך הקרנית ודרך העדשה. מקרינים גלי אולטרה סאונד לתוך העין, נוצר הד שפוגע ברשתית, וחוזר לחיישן במכשיר, ובודקים כמה זמן לוקח לו לחזור. לפי הזמן שלקח לו לחזור ניתן לדעת מה אורך העין.
אם יש קטרקט קשה שיטה זו לא עובדת.
כיום עושים זאת באמצעות לייזר, יש לייזר עם אורכי גל ארוכים וכך ניתן למדוד את אורך גלגל העין, עושים זאת באמצעות גלי אור optical, ולא באמצעות כלי קול.
כיצד נחשב כח IOL?
נתונים
קרנית בכח של +43.00D
אורך עין של 24 מ"מ
מקדם השבירה של הקרנית הוא n=1.33
כיצד נדע איזה כוח של IOL חייבים לשים כדי שהדמות תהיה בדיוק על הקרנית?
פתרון
נבדוק איפה נקודת הפוקוס של קרני האור (כתוצאה מכח הקרנית)
1.33/43 =31mm
הפוקוס נמצא במרחק של 31מ"מ מאחורי הקרנית.
קרני האור עוברות את עדשת הIOL ששמנו, ועוברות את הלשכה הקדמית שהינה באורך של 3 מ"מ (הקרניים בעצם עברו מרחק של 3 מ"מ, מהרגע שעברו את הקרנית), מהו כוח הכינוס של הקרניים בהמשך?
כרגע נשארו להם 28 מ"מ (=0.0028 מ') כדי להגיע למוקד הפוקוס שלהן
1.33/0.028 = 47.5D כוח הקרניים כרגע הוא:
1.33/0.028=47.50D
אחרי השתלת הIOL הקרניים צריכות להתמקד על הרשתית.
אורך העין הוא 24 מ"מ, הקרניים עברו 3 מ"מ של הלשכה הקדמית, ואז נותרו להם 21 מ"מ כדי להגיע לרשתית.
נבדוק איזה כח הקרניים צריכות כדי להתמקד על הרשתית:
1.33/0.021= 63.3D
הקרניים צריכות כוח של 63.3D כדי שיתמקדו בדיוק על הרשתית.
אך לקרניים שנכנסות ועוברות דרך הקרנית יש כוח של +47.50D, לכן הכוח של עדשת הIOL צריך להיות:
63.3 – 47.5 = 15.8D
זו נוסחת חישוב תאורטית
החישוב הנ"ל הוביל לבעיות
לא תמיד ניתן לדעת שעדשת העין יושבת במרחק של 3 מ"מ אחרי הקרנית.
החישובים האלה מתייחסים לעדשה דקה, לא התייחסו לכך שהעדשה עבה, לא יודעים מה עומד הלשכה, מה הN של העדשה, לא התייחסו לעדשת קונווקס או בי קונווס, אבל זה עדיין יותר טוב מעדשה אפקית.
רצו דיוק כדי להגיע לאמטרופיה או למספר אחד, לפי הצרכים.
3 רופאים לקחו את כל ניתוח הIOL ובדקו מה הטעויות, ראו לפני הניתוח את הקרנית ואורך העין, הם ראו איזה חישוב יכלו לעשות כדי שזה יצא אמטרופיה?
ברגע שגילו מה הטעות רצו לדעת כיצד ניתן לתקן את הטעות עם קרטומטר וגילוי אורך העין? כיצד ניתן להגיע לאמטרופיה, זה נקרא Regression Formula.
רגרשן- אחורה, מסתכלים אחורה.
מה שעשו קודם זה חישוב תאורטי על סמך אופטיקה, אך זה לא היה מדוייק.
עשו את הניתוח הרגרסיבי וכך גילו את הנוסחה שמשמשת עד היום:
כח IOL כדי לקבל אמטרופיה=
Pemmetkopia= Aconstant – 0.9K- 2.5L (mm)
L אורך גלגל העין במ"מ
K קרטומטר, כח הקרנית (כפול 0.9 כי הקרטומטר לא מדוייק)
לא צריך לדעת מה עומק הלשכה או העובי העדשה, זה נתון בA שהחברה עצמה מספקת
כל חברה מספקת את הA זה משתנה לפי סוג העדשה, על כל העדשה כתוב האייקונסטט, זה תלוי גם איפה מיקום העדשה יהיה, כל זה מצויין בתוך האיקונסטנט של כל עדשה.
לדוגמה: P= 114- 0.9X40-2.5X24=
זה כח עדשת הIOL שניתן.
עם הנוסחה הזו הגיעו לדיוק טוב.
נקראת רגרשן פורמולה (מלאכותי, זה לא תאורטי) נוסחת שלושת הרופאים נקראת SRK- הנוסחה הבסיסית לקבעית כח IOL
אם בניתוח הנבדק צריך עדשה של A=120, והעדשה שהנבדק צריך היא +19
אבל ניתוח מגלים שהעדשה הקיימת היא בעלת A=118, העדשה שהנבדק יקבל תהיה בעלת כח של +17
עין סכמטית Gullstrand- הרופא היחידי שקיבל פרס נובל (בגין מחקר אופטי).
אם הכח של העין הוא +60, כדי שזה אמטרופיה מה צריך להיות אורך העין?
1.33/60 הרשתית צריכה להיות בפוקוס של +60
מה שמקבלים זה +22.2 מ"מ
עין מיופית עם 62.5 כח דיופטרי, איפה נשים את הרשתית כדי שתהיה אמטרופיה?
1.33/62.5=21.3
שינוי של מילימטר באורך העין שווה לשינוי של 2 וחצי דיופטר ברפרקציה.
כל מילימטר שווה 2 וחצי דיופטר.
(שאלת מבחן!!!)
התחילה בעיה….
הנוסחה הזו הייתה בשימוש במשך 30 שנה. התחילו לעשות ניתוחי לייזק להורדת משקפיים וכך אנשים שעברו לייזק הגיעו בגיל מבוגר לניתוח IOL, וכך נוצרה מגפה של היפרופיה.
אם יוצא היפרופיה של +2 וחצי לא רואה לקרוב ולא לרחוק בלי משקפיים.
הקרטומטריה אינה מתאימה לקרנית אחרי לייזק
איך לייזר יכול להשפיע על החישוב של IOL, לכן חזרו קרטומטריה
קרטומטר בודק קימור במילימטר רדיוס. זה מכשיר מדויק ב100%
אם יצא 7.5 מילימטר רדיוס, חייבים לדעת מה כח הדיופטר של הקרנית, לכן יש לתרגם מילימטר רדיוס לכח קרנית (זו נוסחה לפי קרטומטר):
P=n1-n2 חלקי r
=
(1.336-1)/0.0075= 50.13D
אם רוצים לחשב את הקימור האחורי של הקרנית עשו זאת רק באמצעות ניתוחים שלאחר המוות.
חישבו את הכח האחורי, כדי למצוא את הכח הרפרקטיבי של הקימור האחורי של האנדותל:
(1.336-1.376)/0.0068=-6
הדבר היחידי שמדויק כאן הוא הr1, הקרטומטר בודק רק את הרדיוס הקדמי של הקרנית. ג'אוול מודד רק את הרדיוס הקדמי של הקרנית. R2 מתקבלים רק מנתונים שלאחר המוות, לא ניתן לדעת אם זה מדויק עבור כל אדם, החישוב הזה הוא בערך ולא מדוייק.
כך יוצא שכח הקרנית בסך הכל, עם קימור קדמי ואחורי הוא 44D
באופן רגיל מתייחסים לכך שכח הקרנית הוא 45
בגלל שלא ניתן לבדוק במדויק את החישובים הללו אלו שהמציאו את הקרטומטר, המציאו מקדם שבירה שרירותי של 1.337
1.337-1/ 0.075= 45D
להשלים….
בקרטומטר מזמינים עדשות מגע לפי רדיוס מילימטר, ורפרקציה כדי לדעת אסטיגמציה, שזה רק היחס.
זה השפיע רק שמדדו כח של IOL ואז היו צריכים את כח הקרנית בדיופטר.
כשעשו את הנוסחה הריגרסיטית לניתוח הIOL לקחו 0.9
זה היה נכון לפני 30 שנה שכל תוצאה הייתה בין 40-45, לפני שהיו ניתוחי לייזק ואז המצב הזה השתנה
היום אחרי ניתוח לייזר יש גם קרניות של 30 דיופטר, לכן הנוסחה הזו כבר אינה מדויקת.
אם אחרי לייזק נקבל מילימטר רגיוס של 9 מילימטר, לפי הטבלה של ג'אוול זה שווה ל 37.5
זה לפי החישוב הקצר של ג'אוול
אבל לפי החישוב הארוך והאמיתי של:
P= (n1-n2)/r= 1.376-1/0.009=41.75
-6 (הכח האחורי)
=
35.75
יש כאן טעות של שני דיופטר.
לכן הייתה מגפה של היפרופיה.
האפשרות הפשוטה הטובה והמדויקת ביותר:
אם ידוע מהו הקימור- K לפני הלייזר לדוגמה 43D, אנחנו יודעים שהייתה מיופיה של -10.00D, למחרת זה ירד לאפס, תיקנו מיופיה של 10 דיופטר. התיקון היה בקרנית, אז מהו הK החדש? 33 ואת זה צריך להכניס למחשב.
זו הדרך הטובה ביותר לתיקון IOL אחרי לייזק.
אבל לא תמיד מי שמבצע את הניתוח זה מי שמדד לפני הניתוח, לכן לא תמיד יודעים מה הK, לכן השתמשו בנוסחה שונה
איזה K היה צריך להכניס כדי שזה יצא נכון?
K האמיתי= 1.14k – 6.8נמדד
זה רגרשן פורמולה למציאת הK לאנשים שעברו לייזק (הנוסחה של רגרשן פורמולה נשארת, אבל צריך לשנות את הK לפי הנוסחה הזו)
1.14X35-6.8
=
33D
אחרי לייזק אסור להשתמש בK הנמדד. זו הנוסחה המדויקת השניה מבחינת דיוק
והנוסחה הארוכה היא האופציה השלישית.
לדעת את כל החישובים טוב, שאלות מבחן!
החישוב הארוך:
(1.376-1.00)/0.009 + (1.336+1.367)/0.0068
הנוסחה הארוכה והמדויקת למציאת הK של אנשים שעברו ניתוחי לייזק.
על ידי Palm - optometrist | דצמ 16, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף
ישנן שתי בדיקות שבודקות מה קורה מאחורי הקטרקט (כל עוד מדובר בקטרקט התחלתי):
PAM וINTERFEROMETRY .
-INTERFEROMETRY מקרינים דרך העדשה (במקומות שעדיין לא עכורים) שתי אלומות לייזר, האלומות יוצאות מאחורה ונוצרים גלים של אור. האינטראקציה בין שתי מערכות הגלים של שני מקורות האור, יוצרת התאבכות הורסת ובונה, כך שנקבל על הרשתית סדרה של פסי אור ופסי חושך, זה נקרא סריג= GRATING.
הרווח בין הקווים הללו דומה לבדיקה של סנלן. אם עושים רווחים מאוד קטנים הכל יראה כמו שטח אחיד ואפור, לא נראה קווים בכלל. אם יהיה פחות מAMR של דקה אחת (עדיין לא למדנו) לא נבחין בין הקווים הללו. ברגע שנרחיק בין הקווים נראה את הרווחים, באופן זה ניתן לבדוק חדות ראיה.
אם חדות הראיה של הנבדק היא 6/36, הוא לא יוכל לראות גם אחרי הניתוח להוצאת הקטרקט.
זו דרך לבדוק לפני ניתוח קטרקט מה חדות הראיה הצפויה.
המכשיר הטוב ביותר שאיתו מאבחנים קטרקט הוא הרטינוסקופ ( לא ניתן לבדוק זאת באמצעות סליט למפ), בבדיקה זו רואים את הרד ריפלקס מהעין, מקרינים אור לרשתית והרשתית מחזירה את האור אלינו, לא ניתן להיות קטרקט בלי שנראה זאת ברטינוסקופ.
לפי העמימות של החזר האור, ניתן לדעת כמה קשה הקטרקט (ניתן להשוות בין שתי העיניים). רואים את העכירות ועד כמה היא משפיעה, איפה היא ממוקמת והאם הוא קשה או רך.
ניתן לאבחן באמצעות הרטינוסקופ גם קרטוקונוס.
מבצעים ניתוח קטרקט, הפציינט רואה 6/6 ורוצה לנתח גם את העין השניה. בעבר אמרו שאם הנבדק רואה 6/6 בעין אחת זה מספיק, ואין צורך לנתח את העין השניה… אמרו זאת מסיבות כלכליות
היו צריכים להוכיח שהניתוח של העין השניה מוצדק… לכן המציאו את השאלונים של תפקוד, מה שנקרא VF14 (= visual function). חצי מהפציינטים עשו בעקבותיו ניתוח בעין השניה, וחצי לא. אחרי הניתוח שוב חילקו את השאלונים ושאלו על התפקוד
אלו שעשו ניתוח בעין השניה התפקוד שלהם היה משמעותית יותר טוב לעומת אלו שלא עשו… לכן כיום מנתחים גם את העין השניה ולא לוקחים שיקול של חסכון בכסף בתור שיקול.
עם השאלונים הוכיחו את התפקוד הסובייקטיבי
ישנם 3 סוגים עיקריים של קטרקט
הנפוץ ביותר נקרא- NS- nuclear sclerosis
העדשה הופכת להיות עכורה, בילדות כמעט כל החלבונים בעדשה נמסים בעין, קוראים לזה crystalline. הקריסטלין הופך להיות non crystalline
זה נותן גוון צהוב לעדשה, לכן רק אצל ילדים לא רואים את העדשה, אבל כבר בגיל 20 מקבל גוון צהוב, זה הפילטר שמסנן את הכחול, סופג את הכחול
אור לבן מינוס כחול נראה לנו צהוב, העדשה נראת צהוב, ואנחנו פחות רגישים לכחול ככל שאנחנו מזדקנים.
זה לא קשור לקטרקט
בסופו של הדבר התהליך הזה- הצבע צהוב חזק מאוד ואפילו הופך להיות חום ואז זה הופך להיות קטרקט ומשפיע על הראיה, זה תהליך ממושך מילדות עד שזה הופך להיות קטרקט
הגורם היחידי שהוכח שגורם למצב כזה הוא עישון.
אחרי ניתוחי קטרקט הכל נראה יותר כחול, זה בעצם הצבע הטבעי בניגוד לעין השניה שבה יש פילטר צהוב.
הסוג השני בשכיחות מס' 2- שינויים בקורטקטס cortical catarkt
יש חריצים מעיין חישורים של מיים בתוך הקורטקס, במקום שהקורטסט יהיה אחיד בצורה ובצע שלו, ישנה כניסה של מים, מקבלים מעיין חישורים של גלגל מסביב לניוקליאס, שזה הקורטיקל קטרקט.
בעיה של העדשה לשמור על כוח אוסמותי נכון…
יכול להיות גם אצל ילדים קטנים
גורם חשוב לכך הוא סכרת, יותר שכיח סטטיסטית
(קטרקט שלא קשור לנושא: יכול להיות קטרקט גם בגרעין העוברי הראשוני, משהו קרה בשליש הראשון של ההריון כך שהגרעין הראשוני הוא קטרקט וכל השאר בסדר, כך שכל הקטרקט נמצא מאוד עמוק ובמרכז. גודל האישון משפיע במקרה זה על חדות הראיה, שהאישון בהרחבה יראה יותר טוב לעומת אישון צר. זה מצביע על היכולת לראות מסביב לקטרקט.
הקטרקט הזה נשאר סטטי
אם זה מפריע לראיה ננתח…)
סוג שלישי הוא: PSC posterior subcapsular cataract
בקורטקס האחורי של העדשה באזור הקופסית.
ייתכן שמופיע דווקא שם מכיוון שהקופסית מאוד דקה ואין שם אפיתל… הוא פחות שכיח מכל שלושת סוגי הקטרקט.
זה סוג מיוחד גם קלינית, בזמן שהאישון רחב הוא מסתדר, ואם האישון צר קרני האור פוגעות ישירות בקטרקט כך שהוא לא יכול לראות.
לו היה אותו גודל של קטרקט באינטיור (קדמי) קפסול ולא בפוסט ריור, זה לא היה מפריע לראיה לכן זה יחודי.
הוא מאוד קטן ונמצא אחורה לכן קשה לראות אותו עם סליט למפ, וקל לראות זאת עם רטינוסקופ- באמצע הריפלקס נראה כתם שחור.
אם נרצה לדחות את הניתוח ניתן לתת לו הרחבת אישונים בזמן שהוא רוצה לקרוא או לצאת החוצה.
בעיה קלאסית לסוג זה של קטרקט: בלוח סנלן יראה 6/6 ושנדליק את האור (האישון מצטמצם) חדות הראיה תרד (שאלת מבחן!!!)
הוא יכול להיות משני להרבה מחלות אחרות בעין, כמו: דלקת בעין, הפרדות רשתית… כל מחלה בעין יכולה לגרום לסיבוך של PSC
כל ניתוח יכול לגרום… סיבוך בניתוח של הפרדות רשתית יכול להיות קטרקט PSC
יכול להיות משני גם למתן סטרואידים- קורטיזון, סוג של תרופה מאוד שכיחה, דלקות אלרגיות, והכי נפוץ אסטמה- נותנים קורטיזון לא משנה אם זה בכדורים בליעה דרך הפה, שאיפה בשביל סכרת דרך הראות, או טיפות ישירות על העין, אם לוקחים את זה זמן ממושך זה יכול לגרום לPSC
כל דרך של מתן קורטיזון לגוף יכול לגרום לPSC
במתן קורטיזון עלינו לשאול למה, מי נתן, האם הוא תחת פיקוח רופא, כמה זמן לוקח? כך ניתן למנוע PSC
קורטיזון היא תרופה מאוד מסוכנת.
הסוג הסופי של קטרקט נקרא בשל- mature
לא משנה בתור איזה סוג הקטרקט החל… בסופו של דבר אם לא מנתחים כל העדשה תהיה אטומה.
כל העדשה תהיה מלאה מים, היא תהיה עכורה לגמרי, כל העדשה הפכה להיות נוזל…. לכן קטרקט בלטינית זה מים.
קטרקט זה מים בעין.
המונח בשל= לפני 50 שנה שהניתוח של קטרקט היה קשה ולא מוצלח תמיד, היו מחכים עד למצב בו כל הקטרקט היה הופך למים ואז היה יותר קל לנתח. היה צריך לתפחוח את הקופסית וכל המים היו נשפכים החוצה, היה קל לנקות ולגמור את הניותח
אם ניתחו מוקדם מדי, פתחנו את הקופסית ויש גרעין נוקשה שהיה קשה להוציא… לכן חיכו עד שהעדשה תהיה בשלה= מוכנה לניתוח.
ישנם שני סוגים של ניתוחי קטרקט:
ICCE- intracapsular cataract extraction
מוציאים את כל העדשה כולל הקופסית, העדשה בשלמותה. זה היה מהפך לפני 60 שנה בערך, מקפיאים את כל העדשה מוציאים אותה בשלמותה וכך ניתן להוציא את הקטרקט בכל שלב, לא משנה אם יש גרעין קשה וגם לא צריך לכחות עד שהעדשה תהיה בשלה כדי להקל על הניתוח. כאן ניתן לנתח בכל שלב.
בהמציאו
IOL זו עדשה מלאכותית ששמים בתוך הקפסולה הנשארת, אם מוציאים את הקפסולה אין איפה להשאיר את העדשה.
אם מוצאים את העדשה בשלמותה אין מקום להכניס עדשה מלאכותית במקומה הטבעי
לכן המציאו ECCE- extra
מוציאים את תוכן העדשה, פרט לקופסית עצמה שנשארת
עושים פתח בקופסית הקידמית, מכניסים את מכשיר הphaco שרוטט ע"י אולטרה סאונד, ומרסק את הניוקליוס גרעין העדשה ובאותה עת גם שואב.
יש כאן יתרון עצום, ניתן להוציא ולנקות את העדשה בכל שלב, לא צריך לכחות עד שהכל יהיה מים, ובנוסף הקופסית נשארת ושמים בה את הIOL שזה המקום הטבעי לעדשה.
אין אפשרות לנתח קטרקט ע"י לייזר, אבל יש שימוש חשוב ללייזר… הסיבוך הגדול ביותר של הניתוח לטווח ארוך הוא עכירות של הקופסית האחורית, אם נשאר אפיתל מיקרוסקופי בתוך הקופסית, האפיתל ממשיך להתרבות ולהתחלק, כאילו הוא רוצה להצמיח עדשה חדשה, אבל זה עכור לגמרי כי האפיתל חשוך לאקוויוס, ישנו פתח בקופסית הקידמית אז זה הופך להיות קטרקט משני… זה מופיע ב20%, תוך שנה שנתיים הראיה הולכת ונעשת עכורה. השכיחות הזו יורדת
ההבחנה לקטרקט משני נעשית עם רטינוסקופ, שבו רואים איך זה עמום.
לא אמור לראות לא טוב אחרי חצי שנה לא אמורים להיות שינויים ברפרקציה… זו עדשה מלאכותית… כך יודעים שזה קטרקט משני
המציאו מכשיר של yag laser= I.R
והוא גורם לאידוי והרס של הקופסית האחורית, עושה פתח בקופסית האחורית והפציינט חוזר לראות טוב.
אם לא מנתחים כשיש קטרקט בשל, זה כבר מסוכן…
עושים ניתוח קטרקט לפי צרכי הפציינט… ב99% זה נכון
אבל אם זה בשל חייבים לנתח בגלל סיבות רפואיות, אפילו אם האדם עיוור בעין, יש לו רשתית הרוסה והניתוח לא יעזור לא כלל, מסוכן להשאיר קטרקט בשל בתוך העין.
הקטרקט יכול להפוך להיות:
Intumescent catarct= נפוח
זה ההמשך של קטרקט בשל….
אם הקטרקט מתמלא מים, הוא יכול לפעמים להתנפח…. אם הוא מתנפח הוא דוחף את האיריס קדימה, והלשכה הקידמית מאוד רדודה, הנפיחות הזו באה על חשבון הלישכה הקידמית… אם האישון מתרחב עכשיו הקשתית חוסמת את זויות העין, וזה גורם למחלה הנקראת: Acute Glaucoma
גלאקומה חריפה
הזויות נחסמת אבל הנוזל ממשיך להיווצר בגוף הציליארי אבל אין ניקוז, הלחץ עולה ועולה… זה כאב גדול מאוד…
דבר נוסף שיכול לקרות שתוצאה מקטרקט בשל: Hypermature
יותר מדי בשל
הנוזלים בתוך העדשה מתחילים לדלוף החוצה, לברוח מהעדשה והעדשה הולכת ומצטמקת.
היא מאבדת את הנוזלים לתוך הלשכה הקידמית והקטרקט מצטמק.
העדשה מאבדת מנפחה.
במצב קיצוני הקטרקט נעלם, ואין עדשה אלא רק קופסית.
זה מסוכן ואסור שזה יקרה, צריך לנתח
זה מסוכן משתי סיבות:
הנוזל יכול לגרום לphacolytic glaucoma
LYSIS= פרוק
פרוק העדשה גורם לגלאקומה
החלבונים סותמים את הטרייבקולר משוורק TM (מערכת של רווחים בתוך הלובן), זה סותם את הניקוז של הנוזל הלחץ עולה וזה גורם לגלאקומה.
או שזה יכול לגרום ל:
Phacoanaphylaxis
הלם
אלפלקסיס- אלרגיה שגורמת להלם מידי זה אחד הסוגים של אלרגיה…
פאקו= עדשה
גורם לתגובה אלרגית מאוד חריפה. מה שיש בתוך העדשה שגורם לאלרגיה זה החלבון… הרי החלבון עם המים דולף.
החלבון נמצא בעדשה מאז גיל חודשיים כעובר, למה הגוף מגיב אליו כאלרגיה? כל הזמן הוא בתוך העדשה ולא מגיע במגע עם הגוף. ברגע שהעדשה נוצרה תוכן העדשה לא בא במגע עם האקוויס או כלי דם. אם מגיעים למצב של בשל והעדשה מתחילה לדלוף נוזלים עם חלבון, הוזל נכנס לתוך הזויות ומשם מגיע למחזור הדם. הגוף מגיב כאילו זה אינפקציה או גוף זר, וזה גורם לתגובה אלרגית מאוד קשה בעין שגורמת לדלקת או אלרגיה. זה מאוד מסוכן וצריך לנתח מיד.
יש 3 סיבות למה עדשה בשלה חייבים לנתח גם אם הפציינט לא דורש, לא מפריע לתפקודו, ואם העין עוברת
1) העדשה מתנפתח ודוחף את הקשתית קדימה וחוסם את זויות העין
2) פייקליטיק גלאקומה- החלבונים שדולפים מהעדשה חוסמים את הטרייבקולר משוורק
3) החלבונים שנוזלים דולפים מהעדשה וגורמים לתגובה אלרגית?
מה יותר קשה 2 או 3?
3 כי זה מסכן גם את העין השניה… אם העין השניה נמצאת במצב שגם היא צריכה לעבור ניתוח קטרקט, הגוף אלרגי עכשיו גם לחלבונים של העין השניה.
זו תגובה של המערכת החיסונית גם כלפי העין השניה. לכן מסכן גם אותה.
