על ידי Palm - optometrist | דצמ 24, 2011 | נהלי בדיקות דר. שריידר
הקובץ מכיל תמונות. ראה מסמך PDF על שיטת השמש ברפרקציה הכולל קובץ מקורי עם התמונות.
משתמשים בשיטה זו אם יש לפעמים בדיקות אחרות שאינן אמינות.
בדיקה זו מאוד מדויקת במידה ומבצעים אותה נכון.
השיטה מתחילה משתי נקודות מוצא:
1) בלי רטינוסקופיה בכלל
2) אחרי רטינוסקופיה, אבל לאחר הורדת הצילינדר לחלוטין.
בתחילת הבדיקה הזו אסור שיהיה צילינדר מול העין, אחרת היא לא תצליח.
המטרה בשלב הראשון היא להגיע לערפול שמוריד את החדות לבערך 6/9- 6/12, כל עוד הנבדק בערפול השיטה הזו עובדת.
שיטה אחת: נעשה בסט ספיר בלי רטינוסקופיה (נתחיל מפלוס גבוה ונוריד אותו עד שהוא יתחיל לראות) ואז נערפל אותו.
שיטה שניה: נבצע רטינוסקופיה, אחרי הרטינוסקופיה הנבדק מעורפל (לא נוריד את מרחק הבדיקה), ואם מצאנו צילינדר נוריד אותו.
ערפול- מצב בו עיגול מיעוט הטשטוש הוא מיופי, נמצא לפני הרשתית.
דוגמה:
-3.00 -1.50 X 90 אלו המשקפיים שהנבדק אמור לקבל בסוף
-3.00
-4.50
אחרי רטינוסקופיה עשינו התוצאה שקיבלנו היא: -1.00 -1.50 X 90
לצורך הבדיקה נוריד את הצילינדר ונקבל רק: -1.00 ספר
במצב זה נקבל על הרשתית:
H V
בשלב הראשון נערפל את האדם
ואז נראה לו את השעון:
נשאל אותו אם הוא רואה את הקווים, אם הוא אומר כן זה טוב, אם הוא אומר לא נבין שהוא מעורפל יותר מדי- נוסיף מעט מינוס רק עד שיצליח לראות את הקווים.
העובי של הקווים ניתן לשינוי- יש שעונים עם קווים עבים, דקים, מקווקווים וכו'.
נוסיף מינוס ספר עד שיראה קווים, וזה יקרה שמרידיאן אחד יגיע קרוב לרשתית: הגענו ל -2.50 ספר, ואז הוא יראה את הקווים.
נשאל איזה קו הוא הבולט ביותר?
יש על הרשתית שלו כרגע טשטוש ורטיקלי קל, אבל טשטוש הוריזונטלי גדול (כי ההוריזונטלי רחוק יותר מהרשתית), כל נקודה במרחב תקבל טשטוש כזה:
אם נשים את נקודת הטשטוש הזו על כל קו נקבל טשטוש בולט יותר בשעה 3:
הקו הבולט מייצג את המרידיאן הרחוק מהרשתית, כרגע זה המרידיאן האופקי, כך שאנחנו יודעים שהוא דורש יותר כח מינוס, ואנחנו יודעים שהאקסיס לתיקון הוא אקסיס 90
המרידיאן אופקי דורש יותר מינוס- כדי שהוא יקבל יותר מינוס עושים זאת באקסיס 90.
עכשיו שקבענו מהו האקסיס (˚90) נוסיף את הכח הצילינדרי.
ברגע שנוסיף מינוס צילינדר רק המרידיאן ההוריזונטלי יתקרב לכיוון הורטיקלי, עד ששני הקווים של המרידיאנים הראשיים יראו שווים.
H
V
ברגע שקבענו שהמרידיאן הוא ב90, נאמר לנבדק להסתכל רק על הקווים של 3-9 ו 6-12 (במקרנים מסוימים נוכל לבודד אותם).
הקווים יהיו שווים כאשר נכניס דיופטר וחצי צילינדר.
אם נוסיף עוד רבע צילינדר שאנחנו עדיין נמצאים בערפול, אז המצב יתהפך, והקו האנכי יהיה יותר בולט מכיוון שהציר הורטיקלי יותר מטושטש כרגע, כך נדע שהרבע צילינדר הזה מיותר (כרגע המרידיאן האנכי יהיה יותר רחוק מהרשתית)- המרידיאן ההוריזונטלי קיבל יותר מדי כוח כך שהוא קרוב מדי לרשתית:
V H
לכן נוריד את הצילינדר הזה, ועכשיו נוסיף מינוס עד שנוריד אותו מהטשטוש.
ואז נגיע ל -3.00 -1.50 X 90
דוגמה נוספת:
יש לנו הרבה צילינדר והתחלנו את הבדיקה במצב של ערפול, אבל לא ערפול מושלם:
H V
באופן כללי הנבדק מעורפל לכן מצב זה לא פוסל את הבדיקה, משום שהתנאי היחיד לבדיקה הוא ערפול.
נראה לנבדק את השעון, ונשאל איזה קו הוא הבולט ביותר, הקו הבולט מייצג את המרידיאן שרחוק יותר מהרשתית, לכן הוא יראה שהקו האופקי בולט יותר, נקבע אקסיס 90,
ונוסיף לו צילינדר עד ששני הקווים יהיו שווים.
כשנוסיף חצי דיופטר צילינדר, המרחק בין המרידיאנים לרשתית יהיה שווה, והוא יאמר שהקווים בולטים באותה מידה:
H V
אם נוסיף עוד מינוס רבע צילינדר לוודא, במצב זה הוא יפעיל מעט אקומודציה ויחזיר את המצב לשוויון.
H V
לכן במצב בו הנבדק אומר שהקווים שווים, נוסיף +0.25 ספר, וזה יבטיח לנו שהנבדק אכן מעורפל.
ברגע שנוסיף פלוס רבע ספר, יהיה לנו מצב של:
H V
ניתן לו עוד חצי דיופטר של צילינדר ושוב נגיע לאותו מצב בו שני הקווים שווים:
H V
מכיוון שאמר ששני הקווים זהים, נוסיף עוד רבע ספר כדי לוודא שהוא בערפול, הוא יהיה במצב של:
H V
הוספנו שוב צילינדר, והגענו למצב בו שני המרידיאנים על הרשתית:
H
V
כאומר ששני הקווים שווים, נוסיף +0.25 ספר, והוא עדיין יאמר ששני הקווים שווים
H
V
יש לנו שתי אפשרויות:
אפשרות ראשונה: תיקנו את הצילינדר, הנבדק אומר שהקווים שווים, אבל הוא לא היה מטושטש מספיק, בתחילת הבדיקה, לכן ברגע שנכניס פלוס ספר, זה יקרב רק מרידיאן אחד לרשתית ואז קו אחד שוב יראה בולט יותר.
אפשרות שניה: תיקנו את הצילינדר במלואו, ואז שני המרידיאנים באותו מקום, ופלוס רבע ספר מכניס אותם פנימה בשווה והקווים עדיין יהיו שווים, רק קצת יותר מטושטשים.
כך נוודא שהצילינדר אכן מתוקן.
אם הנבדק מבצע אקומודציה זה פוגע באמינות הבדיקה.
אם המרשם שלו הוא -3.00 -1.50 X 80˚
במקום לשאול איזה קו בולט, נשאל אותו איזה קו או קבוצה של קווים יותר בולטים.
במקרה זה הוא יאמר ש3-9 ו 2-8 בולטים, בינהם זה 2.5 משמע הציר הוא 75.
אם 82.5 זה הציר, אז הקווים שיבלטו בצורה שווה יהיו 2.5 ו3
אם שני קווים צמודים בולטים אך לא במידה שווה, נדע להטות את התוצאה לכיוון הציר שבולט יותר.
למה מכפילים את הספרה הנמוכה יותר של הקו ב30 כדי לקבל את הציר?
הקווים של השעון לא מייצגים אקסיס, אלא מגיעים לקרנית בכיוון מסוים. הקו הבולט מגיע בתמונת מראה לעין, אם הקו הבולט מייצג את המרידיאן הרחוק מהרשתית, קו 2-8 מגיע במרידאן 150 לכן האקסיס לתיקון הוא 60.
התיקון הוא במרידיאן של 90 מעלות ממה שמגיע לעין.
קו מ2-8 וקו מ10-4, מה יהיה הציר?
מצב כזה לא יכול להיות, ככל שנסטה מהקו הבולט זה יהיה פחות ופחות בולט, זה לא יכול להיות יותר בולט לרדת ואז שוב לבלוט.
המסקנה במקרה כזה היא שיש מעט צילינדר, אם בכלל.
אם כל הקווים שווים, או שאין קו אחד או שניים צמודים שבולטים יותר מהאחרים, המסקנה היא שאם יש צילינדר הוא קטן מאוד.
RaubitcekChart
בציור הזה אנחנו מייצגים כל שעה בשעון
בדיקה זו מדויקת מאוד.
על ידי Palm - optometrist | דצמ 24, 2011 | נהלי בדיקות דר. שריידר
NRA ו PRA הם ההזדמנות האחרונה לזהות אובר מינוס בבדיקה הסובייקטיבית.
אם קיבלנו ב NRA +3.00 זה אמור להדליק נורה אדומה, ויש לשקול לעבור שוב על הבדיקה הסובייקטיבית.
חשוב מאוד להשתמש באותיות קטנות, אחרת לכל אדם תצא תוצאה גבוהה של NRA.
הNRA וה PRA תוחמים עבורנו את האדישן לקריאה שניתן לפרסביופים, כשהממצאים שנקבל יהיו על בסיס הFCC או לחלופין ממצא אחר שנמצא לנכון (כמו האדישן שהיה לו במשקפיים הקודמים).
יש לזכור שעל אף שהFCC היא בדיקה טובה ישנם מצבים בהם הנבדק לא יהיה רגיש לכך מסיבות שונות, ואז הממצא הזה לא יהיה רלוונטי עבורנו. לחלופין ניתן להשתמש באידשן שרירותי או דומה למה שהיה לו קודם, דוגמה: אדם בן 54 שמגיע עם אדישן של +1.75, במרשם הבא לא יקבל אדישן קטן יותר מזה. מותר לנו להכניס את האדישן הזה (משום שברור לנו שלא יקבל פחות מזה- הרי האדישן לא קטן פתאום) ועל פי זה לעשות NRA וPRA, גם אם זה לא תואם את תוצאות הFCC.
כשמישהו מגיע לאדישן של +2.50 הFCC מאבד את המשמעות שלו, מכיוון שממילא אין לו אקומודציה.
במידה ונקבל FCC או בסיס אחר, הNRA וה PRA אמורים להיות שווים, זה יראה שהבסיס (האדישן) בו השתמשנו היה טוב ונמצא באמצע (יכול להתמודד עם אותה כמות של מינוס ופלוס).
NRA וPRA אפילו אצל פרסביופ מוחלט, נותנים אינפורמציה לגבי עומק המוקד שלהם מה שעוזר לנו בבחירה מדויקת של האדישן. משום שאצל פרסביופים מוחלטים בעלי +2.50 אדישן, תיאורטית אין לו מרחב תמרון, הוא יכול לראות אך ורק ב40 ס"מ, אך הוא בכל זאת מתפקד הודות לעומק המוקד. נרצה לדעת מהו עומק המוקד שלו, אם הוא מעדיף יותר או פחות פלוס: אם הוא משתמש יותר בקריאה רגילה הוא יצטרך אדישן של +2.50 או יותר, אם הוא משתמש יותר במחשב נייד אולי יקבל אדישן של +2.25 או +2.00
כל אלו יתנו ממצא שיעזור לנו לקבל החלטה טובה יותר.
אם אדם בן 70 (משמע חסר אקומודציה) לא מחייב לתת לו אדישן של +2.50, זה תלוי בגודל האישון, שמשפיע לפעמים עד כדי כך שאדם בגיל הזה לא תמיד משתמש במשקפי קריאה: אם יש מספיק אור והאישון מספיק קטן, הם יכולים לקרוא עיתון. כל אלו יכולים לדחוף אותנו לכיוון אדישן יותר חלש, אם הוא יכול לקרוא במצבים מסוים בלי אדישן בכלל, אולי ניתן להסתפק באדישן קטן יותר ממה שנהוג לתת לרוב, מכיוון שככל שהאדישן יותר קטן עומק השדה שלו יהיה יותר גדול- יראה למרחקים יותר רחוקים, אדישן גדול מאפשר ראיה במרחקים קרובים יותר. פלוס גדול יאפשר לראות רק דברים קרובים, לכן לא נרצה לתת זאת.
הטעות הנפוצה ביותר היא לתת יותר מדי פלוס באדישן!!!
כשיש בחירה בין אדישן גבוה יותר לפחות, נבחר באדישן הפחות גבוה.
יש לנו מבחר בדיקות נוספות שעוזרות לנו להשלים את התמונה התפקודית:
- פליפרס- צריך להתבצע עם התיקון לרחוק ורק על צעירים, מכיוון שבתוך הבדיקה עצמה יש דרישה להפעלת 4.50D אקומודציה (המרחק בדיקה מצריך 2.50D ובעדשות פליפרס עצמן יש -2.00)
- רטינוסקופיה דינמית
- סטריואופסיס
ובדיקות נוספות עליהן ידובר בהמשך.
על ידי Palm - optometrist | דצמ 16, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף
קטרקט מולד
מולד הוא לא תורשתי (מחלה תורשתית יכולה להופיע גם בגיל מאוד מבוגר).
רוב הקטרקט המולד אינו תורשתי, סיבה אחת שיכול לגרום לכך היא סיבוך בהריון.
הגורם העיקרי בעבר היה אדמת= RUBELLA, הווירוס הזה גם גורם לחירשות, גלאוקומה וגם לרטינופטיה- בעיות ברשתית (כל הבעיות הללו נוצרות אצל הולד בשליש הראשון של ההיריון).
סוג מיוחד של רטינופטיה הוא: פגמנט האפיתל נפגי ומקבלים כתמים של פיגמנט ברשתית.
במקרה של אדמת קטרקט מולד וגלאוקומה אינם מופיעים באותה עין (אם לעין יש גלאוקומה אין לה קטרקט ולהפך) זה נובע מהשלב בו העובר נפגע, אם התינוק נפגע בשלב מסוים זה גורם לקטרקט ולא לגלאוקומה ולהפך (שאלת מבחן!!!).
העדשה תלויה בעין ע"י הזונולות, אם הזונולות נקרעות (מחלה, טראומה או פגם מולד) או חסרות, העדשה זזה מהמקום.
יכולים להיות לכך שני שלבים:
SUBLUXATION- העדשה לא במקומה, אבל עדיין רואים אותה באישון (יכול להיות חצי אישון או מלא).
DISLOCATION- העדשה לא באישון, יכולה להיות בזגוגית או באקוויס (לשכה קדמית).
אם יש סובלוקסציה- רואים בסליט למפ את העדשה במקום, אבל יש קרעים בזונולות והעדשה זזה מהמקום, איך ניתן לבצע את ההבחנה הזו?
מיופיה גבוהה מאוד תהווה סימן, כל תינוק עם מיופיה גבוהה מאוד- צריך לחשוד שזה בגלל הזונולות שלא מושכות את העדשה, הזונולות מבצעות אקומודציה ע"י שחרור (אבל לרוב מיופיה אצל תינוקות זה בגלל אורך גלגל העין).
מיופיה קבועה לא תמיד מעידה על סובלוקסציה.
שני סימנים נוספים לכך שהעדשה לא במקומה הם:
IRIDODONESIS- במצב רגיל האיריס שוכבת על העדשה, עם העדשה לא במקומה בכל פעם שמזיזים את העין האיריס רועדת מכיוון שאין לה תמיכה. זה מאוד נפוץ במקרה של אפקיה- מכיוון שאין עדשה בעין, האיריס רועדת.
PHAKODONESIS- העדשה רועדת מכיוון שאין זונולות שמחזיקות אותה, עם כל תנועה של העין העדשה זזה ממקומה.
על ידי Palm - optometrist | דצמ 16, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף
1) קרטוקונוס
2) ניתוח IOL
3) הרפס
לתינוק יש 3000/mm2 תאי אנדוטל של הקרנית, שמכסים את של הקימור האחורי של הקרנית. התאים אחראים למשאבה של האנדוטל למניעת מטרדים בקרנית. האנדוטל לא מתרבה או מתחלק אלא רק מתבלה, כל שנה מס' האנדוטל יורד, בעזרת שינוי הצורה והגודל שלהם מפצים על הירידה במספרם וכך האנדוטל ממשיך לכסות את כל הקרנית: polymegathism שינוי גודל, pleomorphism שינוי צורה.
כשיש פחות מ1000 תאים זה מצב קריטי, כל תא מאוד חשוב מכיוון שזה בשיא ההתגברות על החוסר, פחות מכך זה מצב של בצקת וצריך להשתיל אנדוטל חדש.
רוב ניתוחי הקטרקט הם אצל מבוגרים, וזאת בזמן שהאנדוטל עבר בלאי והוא על סף המצב הקריטי, כל ניתוח זה טראומה ואם האנדוטל ניזוק (מספר התאים יורד), נוצרת בצקת בקרנית.
על ידי Palm - optometrist | דצמ 16, 2011 | פתולוגיה דר. רוטקוף
ASTIGMATISM זו בעיה נוספת בניתוחי קטרקט.
פעם החומר היחיד ממנו הייתה עשויה עדשת IOL היה PMMA- זהו חומר קשה, לא ניתן לקפל אותו, הוא לא גמיש. כדי להכניס את העדשה הזו לעין היה צורך לעשות חתך מאוד גדול בלימבוס (בשעה 12 ), הוא היה מגיע כמעט לחצי הקוטר של הקרנית, וזאת כדי שהעדשה תוכל להיכנס. לאחר שחתכו היו חייבים לתפור זאת עם תפרים מאוד עדינים שצריך לבצע באמצעות מיקרוסקופ. עצם הסגירה באמצעות תפרים גורמת אסטיגמציה עם הכלל.
אם לפני הניתוח היה (לפי הקרטומטר): 44/44 (היה 44 בכל הצירים)
לאחר הניתוח יהפוך להיות: -cylX180 42/46X90 או +cylX90 (זה אומר אותו דבר).
אם נראה אצל הפציינט אסטיגמציה משמעותית לאחר ניתוח קטרקט, עלינו להסתכל באמצעות הסליט למפ ולבדוק אם ישנם תפרים שלא נפתחו, אסור לתת לו משקפיים אלא לשלוח אותו לרופא עיניים.
לפעמים מבצעים את הניתוח בצד (בשעה 3 ), כך שנקבל אסטיגמציה נגד הכלל, משמע +cylX180 או -cyl X90 לכן בגילוי של כל אסטיגמציה אחרי ניתוח נבדוק אם נשארו תפרים.
בעקבות ההתקדמות בניתוחים המציאו עדשות מתקפלות, וניתן לבצע חתך של פחות מ3 מ"מ ולבצע את כל הניתוח דרך החתך הקטן, ניתן להכניס את הIOL ולא לתפור בכלל.
רוב המנתחים משתמשים בטכניקה החדשה, מעטים משתמשים בתפרים, לכן באופן אידיאלי לא צריכה להיות אסטיגמציה משום סוג כתוצאה מהניתוח (אלא אם הייתה קיימת לפני הניתוח), ב2/3 מהמקרים לא משתמשים בתפרים.
אך תתכן בעיה אחרת, מבצעים חתך בשעה 12 ונותנים לו להתרפא לבד, זה מחליש את הציר הורטיקלי וזה גורם אסטיגמציה נגד הכלל(הכח החזק יותר בציר ההוריזונטלי, והחלש בציר הורטיקלי): נקבל +cyl X 180 או –cyl X 90. כיום זו אסטיגמציה הנפוצה לאחר ניתוחים.
כיום ישנן בשוק עדשות IOL מולטי פוקאליות, מה שמונע מהפציינט צורך במשקפיים, אבל זה יכול להצליח רק אם לא נוצרה אסטיגמציה (מה שרוב המנתחים לא יודעים לעשות).
אם אדם מגיע אלינו לאחר ניתוח קטרקט עם מרשם של -2.00 -4.00 X180
צריך להוציא את החוטים ב90 מעלות (כי הצילינדר נמצא שם)!!!
הצילינדר מצביע איפה לחפש את התפרים, על המקום בו צריך לשחרר את התפרים.
אסטיגמציה בקרנית
אדם עם קרנית של 42/44 X 180 (לפי הקרטומטר)
המרשם שלו הוא: -1.00 +2.00 X 180 יש יותר מדי כח ב180, זו אסטיגמציה נגד הכלל.
הוא לא מעוניים במשקפיים איך ניתן לתקן את האסטיגמציה?
עושים לו חתך משני צידי האישון על הציר ההוריזונטלי, והאסטיגמציה נעלמת. משחררים כך שהקרנית תהיה פחות קמורה.
באופן כללי, ככל שהחתך בקרנית יותר קרוב לאישון הוא משפיע יותר על הצילינדר, וככל שהוא רחוק יותר מהאישון הוא משפיע פחות.
הרופא יכול לתכנן את הניתוח ה- IOL:
אם תוצאות הקרטומטר הן: 42/44 X 180 והמרשם שלו הוא: -6.00 -2.00 X 180 או -8.00 +2.00 X 90
נבצע את הניתוח בשעה 12 כדי להפוך את הקרנית להיות יותר ספרית (הצילינדר נמצא באקסיס 90).
אם מגיע פציינט עם תוצאות קרטומטר:
בהוריזונטלי- כח של D44
בורטיקלי- כח של D42
איזה צילינדר צריך כדי לתקן זאת?
אם נשים צילינדר ב˚180 הכח שלו ימצא ב˚90, לכן עלינו לשים +2 ב˚180 (כך שהכח יתקבל ב˚90)
אם כח הקרנית של הפציינט הוא:
בורטיקלי D44
בהוריזונטלי D42
נשים לו -2.00X180 מה שיחליש את המישור הורטיקלי, כך לא תהיה אסטיגמציה.
