אבחון מוקדם של קרטוקונוס התחלתי-חלק1

על ידי Palm - optometrist | יול 4, 2010 | קרטוקונוס

אבחון מוקדם של קרטוקונוס התחלתי בעזרת טופוגרפיה ממוחשבת של הקרנית

פרופ' אבי סלומון

יחידת הקרנית, מחלקת עיניים, הדסה עין כרם, ירושלים
ראש החוג לרפואת עיניים, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית

הקדמה
השכיחות של קרטוקונוס באוכלוסיה נאמדת ב- 50 עד 230 ל- 100000 באוכלוסיה. 1 מצב זה מהווה כיום את אחת ההתוויות המובילות להשתלת קרנית. האבחון של קרטוקונוס בשלבים המוקדמים נעשה מזה שנים רבות בעזרת טופוגרפיה ממוחשבת של הקרנית. הטופוגרפיה הממוחשבת מאפשרת מדידה מדויקת של שינויים עדינים המתרחשים על פני המשטח הקדמי של הקרנית. מערכת זו המבוססת על Placido disk, מאפשרת מדידה של הקמירות היחסית בנקודות שונות במרכז הקרנית, וניתן בעזרתה לעקוב גם אחרי שינויים קלים בקמירות הקרנית בקרטוקונוס מוקדם במדידות עוקבות לאורך זמן.2
חשיבות האבחון המוקדם של קרטוקונוס
קיימות שתי סיבות עיקריות לצורך באבחון מוקדם של שינויים עדינים במיפוי הקרנית המעידים על קרטוקונוס מוקדם או על מאפיינים קרטוקוניים מוקדמים.
החשיבות העיקרית באבחון המוקדם של קרטוקונוס נובעת מהיכולת לעצור את התקדמותו בעזרת הטיפול בקשרי צילוב בקרנית (corneal cross linking) . טכנולוגיה זו נכנסה לשימוש בשנים האחרונות, והיא מאפשרת במקרים רבים לעצור את התקדמות הקרטוקונוס ואף להוריד את קמירות הקרנית.3;4 אחד התנאים המקובלים כיום לטיפול זה הוא הוכחה להתקדמות של הקרטוקונוס, בד"כ ע"י השוואה של בדיקות עוקבות של טופוגרפיה של הקרנית. היכולת לעצור את התקדמות הקרטוקונוס, בעיקר בתקופה בה הוא מתקדם, הופכת את בדיקת המיפוי הממוחשב לחשובה ביותר באבחון המוקדם של קרטוקונוס, בעיקר בחולים צעירים.
חשיבות נוספת באבחון של קרטוקונוס מוקדם או של מאפיינים קרטוקוניים בעזרת המיפוי הממוחשב קשורה בניתוחי תשבורת. מאפיינים של קרטוקונוס מוקדם במיפוי הממוחשב של הקרנית קשורים בסיכון גבוה לפתח אקטזיה של הקרנית לאחר ניתוחי תשבורת, ובעיקר לאחר LASIK. אקטזיה של הקרנית היא אחד הסיבוכים הקשים ביותר של ניתוחי תשבורת, 5 המתבטא בשנויים מתקדמים בקמירות הקרנית הדומים לקרטוקונוס, בשינויים ברפקרציה המתבטאים באסטיגמציה גבוהה, ובירידה בראיה הלא מתוקנת והמתוקנת. הטיפול באקטזיה מצריך במקרים רבים שימוש בעדשות מגע קשות, השתלת טבעות תוך-סטרומאליות, טיפול בקשרי צילוב, ולעיתים אף מגיע לכדי השתלת קרנית. המנעות מסיבוך קשה זה כרוכה ביכולת לזהות נכונה את השינויים המאפיינים קרטוקונוס מוקדם.
מאמר זה יציג את המדדים המקובלים כיום לאבחון טופוגרפי של קרטוקונוס מוקדם, ואת היכולת שלהם לנבא את הסיכוי לפתח קרטוקונוס אמיתי ברבות הימים. המאמר יציג את דרגות החומרה של קרטוקונוס, את התבניות הטופוגרפיות, ואת המדדים המספריים המצביעים על חשד לקרטוקונוס או על תחילת התפתחותו. שיטת הסיווג והגדרת המדדים פותחו ע"י קבוצתו של ירון רבינוביץ' מלוס-אנג'לס, שפרסם עבודות רבות בתחום זה. הבנת מדדים אלו תאפשר לרופא המטפל להפנות חשוד לקרטוקונוס לטיפול בקשרי צילוב, ותעזור למנתחי תשבורת בהחלטות על מידת התאמתם של מועמדים לניתוחי תשבורת ועל סוג הניתוח שהם יכולים לעבור.

אבחון מוקדם של קרטוקונוס התחלתי חלק3

על ידי Palm - optometrist | יול 4, 2010 | קרטוקונוס

מדדים טופוגרפיים בהערכת קרטוקונוס
קיימים 3 מדדים מספריים המופקים מהמיפוי הממוחשב של הקרנית, והעוזרים באבחון המוקדם של קרטוקונוס.7
1. קרטומטריה מרכזית (central keratometry) – מחושבת ע"י ממוצע הכח הדיופטרי ב- 3 הטבעות המרכזיות.
2. ערך ה- I-S – קמירות הקרנית בחלק התחתון ביחס לחלק העליון. הקמירות התחתונה מתקבלת ע"י ממוצע של 5 נקודות בקרנית התחתונה בטבעת ה- 3 מ"מ מהמרכז. הקמירות העליונה מתקבלת באופן דומה בחלק העליון. ההפרש בין הערך התחתון לעליון נותן את ערך ה- I-S.
3. ערך ה- KISA 7– זהו ערך המתקבל מנוסחא המשלבת בתוכה את הקרטומטריה המרכזית, ערך ה- I-S , ההפרש בין ערכי ה- simK, וערך ה- SRAX.

השימוש בתבניות הטופוגרפיות ובמדדים המספריים להערכת קרטוקונוס

קבוצתו של רבינוביץ' חקרה מסד נתונים גדול של אנשים עם דרגות שונות של קרטוקונוס.1 נמצא שבין 3 המדדים (קרטומטריה מרכזית, ערך I-S וערך KISA) היו הבדלים מובהקים בין קבוצת העיניים הנורמליות, קבוצת החשודים לקרטוקונוס וקבוצת הקרטוקונוס המוקדם (טבלה 1). ניתן להתרשם במיוחד שערכי ה I-S וה KISA גדולים בקבוצת הקרטוקונוס המוקדם באופן משמעותי ביחס לערכים אלו בשתי הקבוצות האחרות.
ערכי ה I-S הממוצעים היו: 0.57 (תקין), 1.2 (חשד לקרטוקונוס), ו- 4.44 (קרטוקונוס מוקדם).
ערכי ה KISA הממוצעים היו: 2.49 (תקין), 2.94 (חשד לקרטוקונוס), ו- 5.71 (קרטוקונוס מתקדם).

לכל אחד מן המדדים הנ"ל יש חשיבות שונה ככלי עזר לסיווג הנבדק בקבוצות השונות. נמצא שערכי ה I-S וה KISA יכולים, כל אחד בנפרד, לאבחן בצורה די טובה קרטוקונוס מוקדם (טבלה 2).
לדוגמא, לערך ה I-S (ההפרש הדיופטרי בין הקמירות הממוצעת התחתונה ובין הקמירות הממוצעת העליונה) שימוש מעשי רב בפירוש של הטופוגרפיה של הקרנית. כאשר ערך זה הוא 1.0 דיופטר ומעלה, הסיכוי הוא של 20% שמדובר בקרנית תקינה, 58% שמדובר בקרנית חשודה לקרטוקונוס, ו- 90% שמדובר בקרטוקונוס מוקדם.
אולם השילוב של כל שלושת המדדים הללו (קרטומטריה מרכזית, I-S, ו- KISA) בשילוב עם הגיל – הינו האמצעי הטוב ביותר לאבחון נכון של קרניות תקינות מקרניות חשודות ומקרניות עם קרטוקונוס מוקדם (טבלה 2, שורה תחתונה).

השימוש באברציות מסדר גבוה (Wavefront High Order Abberations) באבחון מוקדם של קרטוקונוס
לאחרונה נמצא שניתן להשתמש גם בהערכת האברציות מסדר גבוה, בשילוב עם מדדי המיפוי הממוחשב, להערכת הקרטוקונוס המוקדם. השילוב של ערך ה- vertical coma המתקבל במכשיר האברומטר, עם ערך ה I-S המתקבל במיפוי, נותן ביחד רמת אבחון גבוהה ביותר בין עיניים תקינות, עיניים חשודות לקרטוקונוס ועיניים עם קרטוקונוס מוקדם.

בסיכום
קיימת חשיבות רבה לאבחון המוקדם של קרניות החשודות לקרטוקונוס או קרניות עם קרטוקונוס מוקדם. אבחון כזה יכול לסייע בהפניית המטופל לטיפול בקשרי צילוב של הקרנית (cross linking) שיכול להאט או לעצור את התקדמות הקרטוקונוס. כמו כן יכול אבחון זה לזהות אנשים עם התויות-נגד לניתוחי תשבורת בהם קיימים גורמי סיכון להתפתחות אקטזיה. השימוש בתבניות טופוגרפיות ייחודיות כגון ה- AB/SRAX ובמדדים טופוגרפיים מספריים כגון ערכי ה I-S וה KISA, בנוסף למדידת ה- coma באברומטריה, מאפשר כיום זיהוי מוקדם ומדויק של קרניות החשודות לקרטוקונוס.
יכולות הזהוי הללו בעזרת המיפוי הממוחשב של הקרנית, במקביל לניסיון הנצבר והולך בטיפול בקשרי צילוב, הופכות את בדיקת הטופוגרפיה של הקרנית לבדיקת סקר חיונית בכל מקרה של שינוי משמעותי ברפרקציה, ובמיוחד בנבדקים צעירים.

אבחון מוקדם של קרטוקונוס התחלתי חלק4

על ידי Palm - optometrist | יול 4, 2010 | קרטוקונוס

פרופ' אבי סלומון
יחידת הקרנית, מחלקת עיניים, הדסה עין כרם, ירושלים
ראש החוג לרפואת עיניים, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית

הסברים לתמונות

תמונה 1
עשר התבניות של מיפוי הקרנית. 6 התבנית התחתונה מצד שמאל (AB/SRAX) נחשבת לייחודית לקרטוקונוס.
תמונה 2
a- שני המרידיאנים הקמורים נמצאים על אותו קו אנכי. זוהי תמונה של AB (Asymmetric Bowtie).
b- שני המרידיאנים התלולים נמצאים בזיוות מסויים. הזיוות של המרידיאן הקמור העליון ביחס לציר האנכי הוא יותר מ- °30. זוהי תמונה של AB/SRAX.

תמונה 3
אופן חישוב הזוית בין שני המרידיאנים הקמורים. Θ היא הזוית הקטנה יותר הנוצרת בין שני המרידיאנים הקמורים. זוית ה SRAX היא °180 מינוס זוית ה- Θ.
תמונה 4
טופוגרפיה של הקרנית המדגימה Asymmetric bowtie / inferior steep (AB/IS) (תבנית מספר 8 בתמונה 1) במועמד שהגיע לבדיקת התאמה לקראת נתוח תשבורת.
תמונה 5 א-ב
א – טופוגרפיה של הקרנית בעין שמאל המדגימה AB/SRAX (תבנית מספר 10 בתמונה 1) . ב- טופוגרפיה של העין הימנית המדגימה קרטוקונוס. ניתן לראות שצורת הקרטוקונוס בעין זו מזכירה את התבנית הטופוגרפית בעין שמאל. תבנית ה- AB/SRAX נחשבת כמנבאת של קרטוקונוס מוקדם, בעיקר אם בעין השניה קיים קרטוקונוס.
טבלה 1
ערכים ממוצעים של הקרטומטריה המרכזית, ה I-S, וה KISA, בשלוש הקבוצות (קרנית תקינה, חשד לקרטוקונוס, קרטוקונוס מוקדם).
טבלה 2
הערך האבחנתי של המדדים הכמותיים בזיהוי כל אחת משלוש הקבוצות. השילוב של שלושת המדדים עם הגיל הביא ליכולת האבחנתית הגבוהה ביותר (שורה תחתונה).

Reference List

1. Li X, Yang H, Rabinowitz YS. Keratoconus: classification scheme based on videokeratography and clinical signs. J Cataract Refract Surg 2009;35:1597-603.
2. Koch DD, Wakil JS, Samuelson SW, Haft EA. Comparison of the accuracy and reproducibility of the keratometer and the EyeSys Corneal Analysis System Model I. J Cataract Refract Surg 1992;18:342-7.
3. Vinciguerra P, Albe E, Trazza S, et al. Intraoperative and postoperative effects of corneal collagen cross-linking on progressive keratoconus. Arch Ophthalmol 2009;127:1258-65.
4. Wollensak G, Sporl E, Seiler T. [Treatment of keratoconus by collagen cross linking]. Ophthalmologe 2003;100:44-9.
5. Randleman JB. Post-laser in-situ keratomileusis ectasia: current understanding and future directions. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:406-12.
6. Rabinowitz YS, Yang H, Brickman Y, et al. Videokeratography database of normal human corneas. Br J Ophthalmol 1996;80:610-6.
7. Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus. J Cataract Refract Surg 1999;25:1327-35.